GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG BANYUMAS

Jl. Prof. Dr. Suharso No. 58 (Timur GOR Satria) PURWOKERTO 53114 Telp. (0281) 638320

FORMULIR PENGAJUAN
SURAT HAK MEMBINA (SHB) DAN TANDA HAK MEMBINA (THB)

A. Informasi Pemohon
NTA Pramuka :
Nama Lengkap :
Pangkalan :
Kwartir Ranting :
Nomor HP/ WA :
B. Informasi Kursus Mahir Dasar (KMD)/ Kursus Orientasi Lengkap (KOL)
Tahun Lulus Kursus :
Nomor Ijazah/Sertifikat/Suket KMD :
Tanggal Ijazah/ Sertifikat /Suket KMD :
Nomor Surat Keterangan/ Piagam
:
Narakarya 1/ Dasar
Kualifikasi Mahir Dasar Golongan : SIAGA / PENGGALANG / PENEGAK / PANDEGA )*
C. Informasi Kursus Mahir Lanjutan (KML) – Diisi jika sudah KML
Tahun Lulus Kursus :
Nomor Ijazah/ Sertifikat KML :
Tanggal Ijazah/ Sertifikat KML :
Nomor Surat Keterangan/ Piagam
:
Narakarya 2/ Lanjutan
Kualifikasi Mahir Lanjutan Golongan : SIAGA / PENGGALANG / PENEGAK / PANDEGA )*
D. Kelengkapan Dokumen Persyaratan (DIISI OLEH PETUGAS KWARCAB)
SHB DASAR SHB LANJUTAN
1. Foto Copy/ Scan Sertifikat/Ijazah KMD 1. Foto Copy/ Scan Sertifikat/ Ijazah KMD
2. Foto Copy/ Scan Piagam/Surat Keterangan
2. Foto Copy/ Scan Sertifikat/ Ijazah KML
Narakarya 1/Dasar
3. Foto Copy/ Scan KTA Pramuka yang masih 3. Foto Copy/ Scan Piagam/Surat
berlaku Keterangan Narakarya 2/Lanjutan
4. Asli/ Scan Surat Keterangan Aktif Membina 4. Foto Copy/ Scan KTA Pramuka yang
dari Gudep masih berlaku
5. Pas Foto Berbaju Pramuka, Berhasduk
5. Asli/ Scan Surat Keterangan Aktif
tanpa tutup kepala Background Merah
Membina dari Gudep
(Soft File format JPG/PNG)
6. Pas Foto Berbaju Pramuka, Berhasduk
tanpa tutup kepala Background Merah
(Soft File format JPG/PNG)

Persetujuan : DISETUJUI / TIDAK DISTETUJUI

)* Coret yang tidak sesuai, jika belum penjurusan Golongan tidak perlu diapa-apakan.
Catatan :
- Formulir dapat diketik atau diisi manual dan ditanda tangani.
- Formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ……………………………, ……………………………….
- Formulir dan Dokumen Persyaratan dibuat rangkap 2 jika Pemohon,
pengajuan langsung (hard copy) dan dimasukkan kedalam
map per masimg-masing orang.
- Formulir dan Dokumen Persyaratan dapat di Scan jika
pengajuan via e-mail (soft copy) dengan format file PDF.
Alamat email pengajuan : kta.kwarcabbanyumas@gmail.com
- Biaya pengajuan SHB-THB Rp 10.000,-/Paket SHB-THB.
- SHB-THB akan diproses setelah dokumen persyaratan
dinyatakan lengkap.
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG BANYUMAS
Jl. Prof. Dr. Suharso No. 58 (Timur GOR Satria) PURWOKERTO 53114 Telp. (0281) 638320

(………………………………………………..)