2 Dupak Perawat Pertama New

LOGBOOK KEGIATAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARl 2020

LB1-(1) 0
NAMA : Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan dan Kependudukan dan Keluarga
NIP : 19999 99999 999 Beremcana Kabupaten
JABATAN/TMT : Perawat Ahli Pertama Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
PANGKAT/GOL/TMT : Penata Muda/ III.a Unit Kerja : Puskesmas Adem Ayem
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
1 Pelayanan Keperawatan
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan

1
lanjutan pada individu
- ................. 1

2
lanjutan pada keluarga
- ................. 2

4
dasar pada masyarakat
- ................. 4
Memberikan konsultasi data

6
pengkajian keperawatan dasar/lanjut
- ................. 6
2. Diagnosis Keperawatan
Merumuskan diagnosis keperawatan
8
pada individu - ................. 8
Membuat prioritas diagnosis
9 keperawatan dan masalah - ................. 9
keperawatan
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3. Perencanaan Keperawatan
Menyusun rencana tindakan

11 keperawatan pada individu - ................. 11
(merumuskan, menetapkan tindakan)

12 keperawatan pada keluarga - ................. 12
Melakukan komunikasi terapeutik

dalam pemberian asuhan
15
keperawatan
- ................. 15
Melakukan intervensi keperawatan

17 spesifik yang kompleks pada area - ................. 20
medikal bedah

18 spesifik yang kompleks di area anak - ................. 23
19 spesifik yang kompleks di area - ................. 26
maternitas
spesifik yang kompleks di area
20
komunitas
- ................. 29
spesifik yang kompleks di area jiwa
21 - ................. 32
24 Melakukan perawatan luka - ................. 37

LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG KATIM
Melakukan rehabilitasi mental

25
spiritual pada individu
- ................. 41
Memfasilitasi adaptasi dalam
27
hospitalisasi pada individu
- ................. 43
Melaksanakan case finding/deteksi
28 dini/penemuan kasus baru pada - ................. 44
individu
Melakukan support kepatuhan

29 terhadap intervensi kesehatan pada - ................. 45
individu
Melakukan pendidikan kesehatan

30
pada individu pasien
- ................. 46
Melakukan tindakan keperawatan
36 pada kondisi gawat darurat/ bencana/ - ................. 52
kritikal
Melakukan tindakan terapi

38
komplementer/ holistik
- ................. 56
Melakukan tindakan kepera watan

pada pasien dengan intervensi
39
pembedahan pada tahap
- ................. 59
pre/intra/post operasi
Memberikan dukungan /fasilitasi

kebutuhan spiritual pada kondisi
41
kehilangan, berduka atau menjelang
- ................. 64
ajal dalam pelayanan keperawatan

42 pemenuhan kebutuhan nutrisi - ................. 67
43 pemenuhan kebutuhan eliminasi - ................. 70
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
- ................. 73
Melakukan tindakan pemenuhan
45
kebutuhan istirahat dan tidur - ................. 76
46 kebutuhan kebersihan diri - ................. 79
Melakukan tindakan peme nuhan
kebutuhan rasa nyaman dan
47
pengaturan suhu tubuh
- ................. 82
Melakukan stimulasi tumbuh

48
kembang pada individu - ................. 85
Mengajarkan teknik kontrol infeksi
pada keluarga dengan penyakit
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87
Melaksanakan manajemen surveilans

Hais sebagai upaya pengawasan
51
resiko infeksi dalam upaya preventif
- ................. 88
pada pelayanan keperawatan
Melakukan upaya peningkatan

kepatuhan kewaspadaan standar
52
pada pasien/ petugas/ pengunjung
- ................. 89
sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi

dini kejadian luar biasa yang
53
berdampak pada pelayanan
- ................. 92
kesehatan
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
Melakukan pemenuhan kebutuhan

54 oksigenisasi kompleks - ................. 93
Melakukan terapi aktivitas kelompok
55 (TAK) stimulasi persepsi - ................. 95

56
(TAK) stimulasi persepsi
- ................. 96
Melakukan komunikasi dengan klien

57
dengan hambatan komunikasi
- ................. 98
Melakukan pemantauan atau

penilaian kondisi pasien selama
61 dilakukan tindakan keperawatan - ................. 103
spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
Melakukan konsultasi keperawatan

62
dan kolaborasi dengan dokter
- ................. 106
Melakukan peningkatan/ penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
4. Evaluasi Keperwatan
Melakukan evaluasi tindakan
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
B. Pengelolaan Keperawatan
5. Dokumentasi Keperawat
Melakukan pendokumentasian
80 tindakan keperawatan - ................. 126
Melaksanakan fungsi pengarahan

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan - ................. 133
sebagai ketua tim/perawat primer
Melakukan penatalaksanaan
85 manajemen gejala - ................. 134
Melakukan pengorganisasian
91 pelayanan keperawatan antar - ................. 140
shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan pemberian penugasan

96 perawat dalam rangka melakukan - ................. 147
fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan

97
mentorship
- ................. 149
I. Pengembangan Profesi
Perolehan ijazah/gelar pendidikan
formal sesuai dengan bidang tugas
A. Perawat
Memperoleh ijasah sesuai dengan

bidang tugas Perawat
- ................. 164
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
B. bidang Pelayanan Keperawatan
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
1.
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan
a. internasional yang terindek - ................. 165

internasional yang terindek yang
a. diterbitkan nasional - ................. 166

internasional yang diterbitkan dan
b.
diakui oleh organisasi profesi dan
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku - ................. 168

b. dalam bentuk makalah - ................. 169
Membuat karya tulis / karya ilmiah

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
3.
gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan:
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
dalam bentuk buku yang

a. diterbitkan dan diedarkan secara - ................. 170
nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui

b. oleh organisasi profesi dan - ................. 171
Instansi Pembina

4.
Keperawatan yang tidak dipublikasikan:

Menyampaikan prasaran berupa
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah - ................. 174
dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan

6.
Keperawatan
- ................. 175
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan
Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
C. Keperawatan
Menerjemahkan / menyadur buku atau

1. karya ilmiah di bidang Pelayanan

nasional
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina

Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk

D. Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/ pedoman/

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis - ................. 180
di bidang Pelayanan Keperawatan
Pengembangan Kompetensi di bidang

E. Pelayanan Keperawatan
1 Pelatihan fungsional - ................. 181

seminar/lokakarya/konferensi/
2
simposium/studi banding-lapangan
- ................. 182
pelatihan teknis/magang di bidang
3 Pelayanan Keperawatan dan
memperoleh Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam - ................. 183
2) Lamanya antara 641 - 960 jam - ................. 184
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

7) Lamanya kurang dari 30 jam - ................. 189
pelatihan manajerial/sosial kulturaL
4 terkait tugas Jabatan Fungsional
Perawat dan memperoleh Sertifikat

maintain performance (pemeliharaan
5
kinerja dan target kinerja)
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
Kegiatan lain yang mendukung pengem
bangan profesi yang ditetapkan oleh
F. Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawtaan
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
Melaksanakan kegiatan lain yang

mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh Instansi Pembina - ................. 200
di bidang pelayanan keperawatan
Penunjang Kegiatan Analisis dan

II. Pelayanan Keperawatan
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan

A. Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
berkaitan dengan bidang Pelayanan - ................. 201
Keperawatan
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji

B. Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji

Kompetensi - ................. 202
Tugas lain yang mendukung

C. pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung
pelaksanaan tugas pelayanan - ................. 203
keperawatan
D. Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa
1.
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - ................. 204

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

Penghargaan/tanda jasa atas prestasi
2.
kerjanya
a. Tingkat Internasional - ................. 207
b. Tingkat Nasional - ................. 208
c. Tingkat Provinsi - ................. 209
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
E. yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Perawat
Perawat Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - ................. 210
b. Sarjana/Diploma IV - ................. 211

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - ................. 214
MENGERJAKAN PEKERJAAN DIATAS JABATANNYA (80%
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI JANUARl 2020

Kepala Bidang Pelayanan KOTA Yang Bersangkutan,
dr. AKHMAD ARDIN AKROM, MPH Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep.
NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEGIATAN KEPERAWATAN, PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN
BULAN JANUARl 2020 P1-(1)
0
NIP : 19999 99999 999 : Beremcana Kabupaten
-
PELAKSANA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN HASIL ANGKA JML
NO TUGAS ANGKA
KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUTPUT KREDIT JABATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
KREDIT
Melakukan pengkajian
Laporan hasil kajian
1 keperawatan lanjutan pada
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
4 keperawatan dasar pada
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

6 pengkajian keperawatan
keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut
2. Diagnosis Keperawatan -
Merumuskan diagnosis Laporan hasil kajian

8
keperawatan pada individu keperawatan
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

9 keperawatan dan masalah
keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
3. Perencanaan Keperawatan -

keperawatan pada individu Laporan hasil kajian
11
(merumuskan, menetapkan keperawatan
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

keperawatan pada keluarga Laporan hasil kajian
12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
Melakukan komunikasi terapeutik watan/ laporan
15 dalam pemberian asuhan komunikasi tera- 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
keperawatan peutik dlm
pemberian ASKEP
Melakukan intervensi
Catatan
keperawatan spesifik yang
17
kompleks pada area medikal
Keperawatan / 0.0028 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 20
Logbook
bedah
Melakukan intervensi Catatan

18 keperawatan spesifik yang Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 23
kompleks di area anak Logbook
Hasil melakukan
Melakukan intervensi intervensi kepera
19 keperawatan spesifik yang watan spesifik yang 0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 26
kompleks di area maternitas kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
kompleks di area komunitas kompleks di area
komunita
Hasil melakukan
kompleks di area jiwa kompleks di area
jiwa
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
24 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0.004 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 37
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook
Melaksanakan case Catatan

28 finding/deteksi dini/penemuan Keperawatan / 0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 44
kasus baru pada individu Logbook
Melakukan support kepatuhan Catatan

29 terhadap intervensi kesehatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 45
pada individu Logbook
Catatan
30
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan Catatan

36 pada kondisi gawat darurat/ Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 52
bencana/ kritikal Logbook
Melakukan tindakan terapi Catatan kepera

38
komplementer/ holistik watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56
Melakukan tindakan kepera

watan pada pasien dengan Catatan Kepera
39
intervensi pembedahan pada watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59
tahap pre/intra/post operasi

Catatan kepera
41 kehilangan, berduka atau
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Melakukan tindakan keperawatan Catatan Kepera

42
pemenuhan kebutuhan nutrisi watan / Logbook
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67
Melakukan tindakan keperawatan Catatan kepera

43
pemenuhan kebutuhan eliminasi watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
pemenuhan kebutuhan mobilisasi watan / Logbook
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan kepera

45
kebutuhan istirahat dan tidur watan / Logbook
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan Kepera

46
kebutuhan kebersihan diri watan / Logbook
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79
Melakukan tindakan pemenu han

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82
Melakukan stimulasi tumbuh Catatan Kepera

48
kembang pada individu watan / Logbook
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
49 pada keluarga dengan penyakit
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular
Melakukan pendidikan kesehatan Catatan Kepera

50
pada kelompok watan / Logbook
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Melaksanakan manajemen
surveilans Hais sebagai upaya
Laporan hasil
51 pengawasan resiko infeksi dalam
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
upaya preventif pada pelayanan
keperawatan

kepatuhan kewaspadaan standar Catatan
52 pada pasien/ petugas/ Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 89
pengunjung sebagai upaya Logbook
pencegahan infeksi
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Melakukan investigasi dan

deteksi dini kejadian luar biasa
53
yang berdampak pada pelayanan
Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 92
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
kebutuhan oksigenisasi kompleks
keperawatan / 0.003 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 93
Logbook
Melakukan terapi aktivitas Catatan

55 kelompok (TAK) stimulasi Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 95
persepsi Logbook

persepsi Logbook
Melakukan komunikasi dengan Catatan

57 klien dengan hambatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 98
komunikasi Logbook

penilaian kondisi pasien selama Catatan
61 dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan / 0.0026 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 103
spesifik sesuai kasus dan kondisi Logbook
pasien
Melakukan konsultasi Catatan

62 keperawatan dan kolaborasi Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 106
dengan dokter Logbook
Melakukan peningkatan/
Catatan
penguatan kemampuan
72
sukarelawan dalam meningkatkan
Logbook
masalah kesehatan masyarakat

73
pada masyarakat watan / Logbook
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119
4. Evaluasi Keperwatan -
Melakukan evaluasi tindakan Catatan Kepera

76
keperawatan pada individu watan / Logbook
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5. Dokumentasi Keperawat -
Melakukan pendokumentasian Cacatan Kepera

80
tindakan keperawatan watan / Logbook
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126
B. Pengelolaan Keperawatan - -
Melaksanakan fungsi pengara

han pelaksanaan pelayanan
84
keperawatan sebagai ketua
logbook 0.0026 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
tim/perawat primer
Melakukan penatalaksanaan Catatan Kepera

85
manajemen gejala watan / Logbook
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 140

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.003 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 147

97
mentorship
I. Pengembangan Profesi - -

A. formal sesuai dengan bidang tugas -
Perawat
25% AK
bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 164
pangkat
Pembuatan Karya Tulis / Karya

B. Ilmiah di bidang Pelayanan -
Keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
hasil penelitian / pengkajian /survei /
1. -
evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah

ilmiah internasional yang
a.
diterbitkan internasional yang
Jurnal/Buku 20 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 165
terindek

a. diterbitkan internasional yang Jurnal/Buku 12.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 166
terindek yang diterbitkan
nasional

b. diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/Naskah 6 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 167
organisasi profesi dan Instansi
Pembina

2. -
a. dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 168

b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 169
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
3. hasil gagasan sendiri di bidang -
Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:

a. diterbitkan dan diedarkan Buku 8 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 170
secara nasional
dalam majalah ilmiah yang
b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 171
dan Instansi Pembina
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 173
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 174
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang

6.
Pelayanan Keperawatan
Artikel 2 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 175
Penerjemahan / Penyaduran Buku

C. dan Bahan-Bahan Lain Dibidang -
Menerjemahkan / menyadur buku

atau karya ilmiah di bidang
1. -
dipublikasikan:

secara nasional

b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 3.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 177

2. -
dipublikasikan :

P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Pembuatan Buku Pedoman /
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk
D. Teknis di bidang Pelayanan
-
Keperawatan

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
teknis di bidang Pelayanan Buku 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 180
Keperawatan
Pengembangan Kompetensi di
E. bidang Pelayanan Keperawatan
-
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 181

2
Sertifikat/ Laporan 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 182
3 Pelayanan Keperawatan dan -
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 15 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 183
2) Lamanya antara 64 960 jam Sertifikat/ Laporan 9 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 184
3) Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat/ Laporan 6 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 185
6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 1 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 188
7) Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 189
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 7.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 191
2) Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat/ Laporan 4.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 192
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 196
maintain performance (pemeliha
5
raan kinerja dan target kinerja)
Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 198
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 199

Kegiatan lain yang mendukung
pengem bangan profesi yang
F. ditetapkan oleh Instansi Pembina di
bidang pelayanan keperawtaan

yang ditetapkan oleh Instansi
Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 200
Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
II. Pelayanan Keperawatan -
Pengajar / Pelatih di bidang

A. Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing
yang berkaitan dengan bidang
Sertifikat/ Laporan 0.4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 201
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim

B. Uji Kompetensi

Kompetensi Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 202

C. pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang

mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 203
pelayanan keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Memperoleh penghargaan / tanda
1.
jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 204
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 205
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 206
Penghargaan/tanda jasa atas
2.
prestasi kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 207
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 208
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 209
pangkat
Perolehan Gelar Kesarjanaan
Lainnya yang tidak sesuai dengan
E. tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Semua jenjang
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 kategori - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 210
keterampilan
Semua jenjang
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 kategori - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 211
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 kategori keahlian
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 kategori keahlian
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 kategori keahlian
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214
MENGERJAKAN PEKERJAAN DIATAS JABATANNYA (80% - 201.146

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. AKHMAD ARDIN AKROM, MPH
NIP : 1957102 195704 01 000
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan KOTA
Unit Kerja : Bidang Kesmas
Menerangkan bahwa : :
N a m a : Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep.
NIP : 19999 99999 999
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Adem Ayem
Telah melakukan kegiatan Asuhan Keperawatan sbb. :
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN HASIL JUMLAH VOLUME ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUTPUT KEGIATAN. KREDIT A.K Bk.Fisik
Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil kajian

1 01-31 JANUARl 2020 - 0.0025 -
lanjutan pada individu keperawatan

2 01-31 JANUARl 2020 - 0.0033 -
lanjutan pada keluarga keperawatan

4 01-31 JANUARl 2020 - 0.0007 -
dasar pada masyarakat keperawatan
Memberikan konsultasi data pengkajian Laporan hasil kajian

6 01-31 JANUARl 2020 - 0.0018 -
keperawatan dasar/lanjut keperawatan
Merumuskan diagnosis keperawatan Laporan hasil kajian

8 01-31 JANUARl 2020 - 0.002 -
pada individu keperawatan
ANGKA JUMLAH Ket./
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN HASIL JUMLAH VOLUME
NO TANGGAL
Membuat prioritas diagnosis Laporan hasil kajian

9 01-31 JANUARl 2020 - 0.0022 -
keperawatan dan masalah keperawatan keperawatan

11 keperawatan pada individu 01-31 JANUARl 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 JANUARl 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
15 01-31 JANUARl 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
pemberian asuhan keperawatan
peutik dlm
pemberian ASKEP
Melakukan intervensi keperawatan Catatan

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 JANUARl 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
medikal bedah Logbook
Catatan
18 01-31 JANUARl 2020 Keperawatan / - 0.002 -
spesifik yang kompleks di area anak
Logbook
Hasil melakukan
Melakukan intervensi keperawatan intervensi kepera
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 JANUARl 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
komunitas kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 JANUARl 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 JANUARl 2020 - 0.004 -
watan / Logbook
Melakukan rehabilitasi mental spiritual Catatan Kepera

25 01-31 JANUARl 2020 - 0.002 -
pada individu watan / Logbook
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
Memfasilitasi adaptasi dalam Catatan Kepera

27
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -
Melaksanakan case finding/deteksi Catatan Kepera

28 01-31 JANUARl 2020 - 0.0025 -
dini/penemuan kasus baru pada individu watan / Logbook
Catatan
Melakukan support kepatuhan terhadap
29
intervensi kesehatan pada individu
01-31 JANUARl 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Melakukan pendidikan kesehatan pada Catatan Kepera

30 01-31 JANUARl 2020 - 0.0025 -
individu pasien watan / Logbook
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pada
36
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal
Logbook

38 01-31 JANUARl 2020 - 0.0029 -

pada pasien dengan intervensi Catatan Kepera
39 01-31 JANUARl 2020 - 0.0029 -
pembedahan pada tahap pre/intra/post watan / Logbook
operasi

kebutuhan spiritual pada kondisi Catatan kepera
41
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 JANUARl 2020 - 0.0018 -

43
pemenuhan kebutuhan eliminasi
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 JANUARl 2020 - 0.0015 -

45 01-31 JANUARl 2020 - 0.0013 -

46 01-31 JANUARl 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 JANUARl 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook
Melakukan stimulasi tumbuh kembang Catatan Kepera

48
pada individu
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada Catatan Kepera

49
keluarga dengan penyakit menular
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 JANUARl 2020 - 0.0031 -
kelompok watan / Logbook

Hais sebagai upaya pengawasan resiko Laporan hasil
51
infeksi dalam upaya preventif pada
01-31 JANUARl 2020
kegiatan
- 0.005 -

kepatuhan kewaspadaan standar pada Catatan
52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 JANUARl 2020 Keperawatan / - 0.001 -
upaya pencegahan infeksi Logbook
Melakukan investigasi dan deteksi dini

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 JANUARl 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -
pada pelayanan kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan Catatan kepera

54
oksigenisasi kompleks
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.003 -
Melakukan terapi aktivitas kelompok Catatan Kepera

55
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -
Melakukan komunikasi dengan klien Catatan Kepera

57 01-31 JANUARl 2020 - 0.002 -
dengan hambatan komunikasi watan / Logbook
Melakukan pemantauan atau penilaian

Catatan
kondisi pasien selama dilakukan
61
tindakan keperawatan spesifik sesuai
Logbook
kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan Catatan Kepera

62
kolaborasi dengan dokter
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 JANUARl 2020 - 0.0035 -
masyarakat watan / Logbook

76 01-31 JANUARl 2020 - 0.0015 -
Melakukan pendokumentasian tindakan Cacatan Kepera

80
keperawatan
01-31 JANUARl 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 JANUARl 2020 - - - -
2 - 01-31 JANUARl 2020 - - - -
3 - 01-31 JANUARl 2020 - - - -
4 - 01-31 JANUARl 2020 - - - -
5 - 01-31 JANUARl 2020 - - - -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BANYUWANGI JANUARl 2020

Kepala Bidang Pelayanan KOTA
dr. AKHMAD ARDIN AKROM, MPH

NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
Telah melakukan kegiatan pengelolaan keperawatan sbb. :
NO TANGGAL
Melaksanakan fungsi pengara han

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 JANUARl 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 JANUARl 2020 - 0.0027 -
Melakukan pengorganisasian pelayanan

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 JANUARl 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 JANUARl 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 JANUARl 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sbb. :
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN JUMLAH VOLUME ANGKA JUMLAH Ket./

HASIL
NO TANGGAL
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal

A. sesuai dengan bidang tugas Perawat
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
tugas Perawat
01-31 JANUARl 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
1.
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 JANUARl 2020 Jurnal/Buku - 20 - -
internasional yang terindek

a. 01-31 JANUARl 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
diterbitkan nasional
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

internasional yang diterbitkan dan Jurnal/Buku/
b. 01-31 JANUARl 2020 - 6 -
diakui oleh organisasi profesi dan Naskah
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 JANUARl 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 JANUARl 2020 Makalah - 4 -
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3.
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan

a. 01-31 JANUARl 2020 Buku - 8 -
dan diedarkan secara nasional

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 JANUARl 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.
yang tidak dipublikasikan:

b. dalam bentuk makalah 01-31 JANUARl 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 JANUARl 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 JANUARl 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

C. Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan


a. 01-31 JANUARl 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 JANUARl 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

D. Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 JANUARl 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
2 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -
studi banding-lapangan

3 Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait

4 tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -
5 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 JANUARl 2020 Laporan - 0.5 -
bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH -
NIP 1957102 195704 01 000

JANUARl
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
Telah melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan sbb. :
NO TANGGAL


A. Keperawatan
berkaitan dengan bidang Pelayanan
01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 JANUARl 2020 Laporan - 0.04 -
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan

C. tugas Jabatan Fungsional Perawat

pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 JANUARl 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 JANUARl 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 JANUARl 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 JANUARl 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 JANUARl 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 JANUARl 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 JANUARl 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 JANUARl 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 JANUARl 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 JANUARl 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN FEBRUARl 2020
LB1-(2) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(2)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


maintain performance (pemeliha raan
5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI FEBRUARl 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN FEBRUARl 2020 P1-(2)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214
MENGERJAKAN PEKERJAAN DIATAS JABATANNYA (80%) - 201.146

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
Menerangkan bahwa : : -
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0025 -

2 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0033 -

4 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0007 -

6 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0018 -

8 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-28 FEBRUARl 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-28 FEBRUARl 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-28 FEBRUARl 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-28 FEBRUARl 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-28 FEBRUARl 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-28 FEBRUARl 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0029 -

39 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0018 -

43
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0015 -

45 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0013 -

46 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0031 -

51
01-28 FEBRUARl 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-28 FEBRUARl 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-28 FEBRUARl 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0035 -

76 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-28 FEBRUARl 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-28 FEBRUARl 2020 - - - -
2 - 01-28 FEBRUARl 2020 - - - -
3 - 01-28 FEBRUARl 2020 - - - -
4 - 01-28 FEBRUARl 2020 - - - -
5 - 01-28 FEBRUARl 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI FEBRUARl 2020


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-28 FEBRUARl 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-28 FEBRUARl 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-28 FEBRUARl 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-28 FEBRUARl 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-28 FEBRUARl 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-28 FEBRUARl 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-28 FEBRUARl 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-28 FEBRUARl 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-28 FEBRUARl 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-28 FEBRUARl 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-28 FEBRUARl 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-28 FEBRUARl 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-28 FEBRUARl 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-28 FEBRUARl 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-28 FEBRUARl 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-28 FEBRUARl 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-28 FEBRUARl 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-28 FEBRUARl 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-28 FEBRUARl 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -
5 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-28 FEBRUARl 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-28 FEBRUARl 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-28 FEBRUARl 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-28 FEBRUARl 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-28 FEBRUARl 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-28 FEBRUARl 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-28 FEBRUARl 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-28 FEBRUARl 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-28 FEBRUARl 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-28 FEBRUARl 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-28 FEBRUARl 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-28 FEBRUARl 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN M A R E T 2020
LB1-(3) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(3)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI M A R E T 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN M A R E T 2020 P1-(3)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 M A R E T 2020 - 0.0025 -

2 01-31 M A R E T 2020 - 0.0033 -

4 01-31 M A R E T 2020 - 0.0007 -

6 01-31 M A R E T 2020 - 0.0018 -

8 01-31 M A R E T 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 M A R E T 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 M A R E T 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 M A R E T 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 M A R E T 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 M A R E T 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 M A R E T 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 M A R E T 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 M A R E T 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 M A R E T 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 M A R E T 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 M A R E T 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 M A R E T 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 M A R E T 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 M A R E T 2020 - 0.0029 -

39 01-31 M A R E T 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 M A R E T 2020 - 0.0018 -

43
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 M A R E T 2020 - 0.0015 -

45 01-31 M A R E T 2020 - 0.0013 -

46 01-31 M A R E T 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 M A R E T 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 M A R E T 2020 - 0.0031 -

51
01-31 M A R E T 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 M A R E T 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 M A R E T 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 M A R E T 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 M A R E T 2020 - 0.0035 -

76 01-31 M A R E T 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 M A R E T 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 M A R E T 2020 - - - -
2 - 01-31 M A R E T 2020 - - - -
3 - 01-31 M A R E T 2020 - - - -
4 - 01-31 M A R E T 2020 - - - -
5 - 01-31 M A R E T 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI M A R E T 2020

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 M A R E T 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 M A R E T 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 M A R E T 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 M A R E T 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 M A R E T 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 M A R E T 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 M A R E T 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 M A R E T 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 M A R E T 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 M A R E T 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 M A R E T 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 M A R E T 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 M A R E T 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 M A R E T 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 M A R E T 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 M A R E T 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 M A R E T 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 M A R E T 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 M A R E T 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -

5 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 M A R E T 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 M A R E T 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 M A R E T 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 M A R E T 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 M A R E T 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 M A R E T 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 M A R E T 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 M A R E T 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 M A R E T 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 M A R E T 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 M A R E T 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 M A R E T 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN A P R I L 2020
LB1-(4) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(4)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI A P R I L 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN A P R I L 2020 P1-(4)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 A P R I L 2020 - 0.0025 -

2 01-31 A P R I L 2020 - 0.0033 -

4 01-31 A P R I L 2020 - 0.0007 -

6 01-31 A P R I L 2020 - 0.0018 -

8 01-31 A P R I L 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 A P R I L 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 A P R I L 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 A P R I L 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 A P R I L 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 A P R I L 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 A P R I L 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 A P R I L 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 A P R I L 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 A P R I L 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 A P R I L 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 A P R I L 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 A P R I L 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 A P R I L 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 A P R I L 2020 - 0.0029 -

39 01-31 A P R I L 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 A P R I L 2020 - 0.0018 -

43
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 A P R I L 2020 - 0.0015 -

45 01-31 A P R I L 2020 - 0.0013 -

46 01-31 A P R I L 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 A P R I L 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 A P R I L 2020 - 0.0031 -

51
01-31 A P R I L 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 A P R I L 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 A P R I L 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 A P R I L 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 A P R I L 2020 - 0.0035 -

76 01-31 A P R I L 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 A P R I L 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 A P R I L 2020 - - - -
2 - 01-31 A P R I L 2020 - - - -
3 - 01-31 A P R I L 2020 - - - -
4 - 01-31 A P R I L 2020 - - - -
5 - 01-31 A P R I L 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI A P R I L 2020

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 A P R I L 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 A P R I L 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 A P R I L 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 A P R I L 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 A P R I L 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 A P R I L 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 A P R I L 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 A P R I L 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 A P R I L 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 A P R I L 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 A P R I L 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 A P R I L 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 A P R I L 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 A P R I L 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 A P R I L 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 A P R I L 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 A P R I L 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 A P R I L 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 A P R I L 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -

5 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 A P R I L 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 A P R I L 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 A P R I L 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 A P R I L 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 A P R I L 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 A P R I L 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 A P R I L 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 A P R I L 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 A P R I L 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 A P R I L 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 A P R I L 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 A P R I L 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN M E I 2020
LB1-(5) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(5)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI M E I 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN M E I 2020 P1-(5)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 M E I 2020 - 0.0025 -

2 01-31 M E I 2020 - 0.0033 -

4 01-31 M E I 2020 - 0.0007 -

6 01-31 M E I 2020 - 0.0018 -

8 01-31 M E I 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 M E I 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 M E I 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 M E I 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 M E I 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 M E I 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 M E I 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 M E I 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 M E I 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 M E I 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 M E I 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 M E I 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 M E I 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 M E I 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
01-31 M E I 2020 Keperawatan / - 0.0037 -
Logbook

38 01-31 M E I 2020 - 0.0029 -

39 01-31 M E I 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 M E I 2020 - 0.0018 -

43
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 M E I 2020 - 0.0015 -

45 01-31 M E I 2020 - 0.0013 -

46 01-31 M E I 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 M E I 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 M E I 2020 - 0.0031 -

51
01-31 M E I 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 M E I 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 M E I 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 M E I 2020 - 0.002 -

Catatan
61
01-31 M E I 2020 Keperawatan / - 0.0026 -
Logbook

62
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
01-31 M E I 2020 Keperawatan / - 0.001 -
Logbook
masyarakat

73 01-31 M E I 2020 - 0.0035 -

76 01-31 M E I 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 M E I 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 M E I 2020 - - - -
2 - 01-31 M E I 2020 - - - -
3 - 01-31 M E I 2020 - - - -
4 - 01-31 M E I 2020 - - - -
5 - 01-31 M E I 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI M E I 2020

NIP 1957102 195704 01 000
M E I
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 M E I 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 M E I 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 M E I 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 M E I 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 M E I 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M E I
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 M E I 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 M E I 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 M E I 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 M E I 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 M E I 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 M E I 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 M E I 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 M E I 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 M E I 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 M E I 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 M E I 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 M E I 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 M E I 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 M E I 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -

5 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 M E I 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M E I
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 M E I 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 M E I 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 M E I 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 M E I 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 M E I 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 M E I 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 M E I 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 M E I 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 M E I 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 M E I 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 M E I 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M E I
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN J U N l 2020
LB1-(6) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(6)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI J U N l 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN J U N l 2020 P1-(6)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 J U N l 2020 - 0.0025 -

2 01-31 J U N l 2020 - 0.0033 -

4 01-31 J U N l 2020 - 0.0007 -

6 01-31 J U N l 2020 - 0.0018 -

8 01-31 J U N l 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 J U N l 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 J U N l 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 J U N l 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 J U N l 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 J U N l 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 J U N l 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 J U N l 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 J U N l 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 J U N l 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 J U N l 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 J U N l 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 J U N l 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 J U N l 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 J U N l 2020 - 0.0029 -

39 01-31 J U N l 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 J U N l 2020 - 0.0018 -

43
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 J U N l 2020 - 0.0015 -

45 01-31 J U N l 2020 - 0.0013 -

46 01-31 J U N l 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 J U N l 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 J U N l 2020 - 0.0031 -

51
01-31 J U N l 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 J U N l 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 J U N l 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 J U N l 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 J U N l 2020 - 0.0035 -

76 01-31 J U N l 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 J U N l 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 J U N l 2020 - - - -
2 - 01-31 J U N l 2020 - - - -
3 - 01-31 J U N l 2020 - - - -
4 - 01-31 J U N l 2020 - - - -
5 - 01-31 J U N l 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI J U N l 2020

NIP 1957102 195704 01 000
J U N l
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 J U N l 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 J U N l 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 J U N l 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 J U N l 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 J U N l 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U N l
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 J U N l 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 J U N l 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 J U N l 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 J U N l 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 J U N l 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 J U N l 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 J U N l 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 J U N l 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 J U N l 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 J U N l 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 J U N l 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 J U N l 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 J U N l 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 J U N l 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -

5 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 J U N l 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U N l
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 J U N l 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 J U N l 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 J U N l 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 J U N l 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 J U N l 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 J U N l 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 J U N l 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 J U N l 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 J U N l 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 J U N l 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 J U N l 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U N l
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEGIATAN KEPERAWATAN, PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN
TAHUN 2020
P-2 0
NAMA : Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan dan Kependudukan dan
NIP : 19999 99999 999 : Keluarga Beremcana Kabupaten
-
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN HASIL ANGKA PELAKSANA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN (semester-1) JUMLAH JUMLAH angka
NO
KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUTPUT KREDIT TUGAS JABATAN JANUARl FEBRUARI MARET. APRIL MEI JUNI KEGIATAN Kedit
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - 6
dasar/lanjut
2. Diagnosis Keperawatan - - - - - - - -

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - 9
keperawatan
P-2
NO

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
15 dalam pemberian asuhan komunikasi tera- 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 15
pemberian ASKEP
Catatan
17
Keperawatan / 0.0028 Ahli Pertama - - - - - - - - 20
Logbook
bedah

18 keperawatan spesifik yang Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 23
Hasil melakukan
19 keperawatan spesifik yang watan spesifik yang 0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - 26
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P-2
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN HASIL ANGKA PELAKSANA
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN (semester-1) JUMLAH JUMLAH angka
NO
Catatan
24 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0.004 Ahli Pertama - - - - - - - - 37
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook

28 finding/deteksi dini/penemuan Keperawatan / 0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - 44

29 terhadap intervensi kesehatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 45
Catatan
30
Logbook

36 pada kondisi gawat darurat/ Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama - - - - - - - - 52

38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 64
keperawatan
P-2
NO

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - 88
keperawatan

52 pada pasien/ petugas/ Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 89
pencegahan infeksi
P-2
NO

53
Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 92
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
keperawatan / 0.003 Ahli Pertama - - - - - - - - 93
Logbook

55 kelompok (TAK) stimulasi Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - 95
persepsi Logbook

persepsi Logbook

57 klien dengan hambatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 98
komunikasi Logbook

61 dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan / 0.0026 Ahli Pertama - - - - - - - - 103
pasien

62 keperawatan dan kolaborasi Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama - - - - - - - - 106
Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - 119
4. Evaluasi Keperwatan - - - - - - - -

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - 122
P-2
NO

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 126
B. Pengelolaan Keperawatan -

84
logbook 0.0026 Ahli Pertama - - - - - - - - 133
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - 134
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 140

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.003 Ahli Pertama - - - - - - - - 147

97
mentorship
I. Pengembangan Profesi -

A. formal sesuai dengan bidang tugas
Perawat
25% AK
bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - 164
pangkat

B. Ilmiah di bidang Pelayanan
Keperawatan
P-2
NO

1.

a.
Jurnal/Buku 20 Semua jenjang - - - - - - - - 165
terindek

a. diterbitkan internasional yang Jurnal/Buku 12.5 Semua jenjang - - - - - - - - 166
nasional

b. diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/Naskah 6 Semua jenjang - - - - - - - - 167
Pembina

2. - - - - - - - -
a. dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang - - - - - - - - 168

b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua jenjang - - - - - - - - 169
3. hasil gagasan sendiri di bidang - - - - - - - -
dipublikasikan:

a. diterbitkan dan diedarkan Buku 8 Semua jenjang - - - - - - - - 170
secara nasional
b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 4 Semua jenjang - - - - - - - - 171
P-2
NO

4. hasil gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan:

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang - - - - - - - - 173
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5 Semua jenjang - - - - - - - - 174

6.
Artikel 2 Semua jenjang - - - - - - - - 175

C. dan Bahan-Bahan Lain Dibidang

1.
dipublikasikan:

secara nasional

b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 3.5 Semua jenjang - - - - - - - - 177

2.
dipublikasikan :
P-2
NO

Keperawatan

teknis di bidang Pelayanan Buku 3 Semua jenjang - - - - - - - - 180
Keperawatan
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - - - 181

2
Sertifikat/ Laporan 3 Semua jenjang - - - - - - - - 182
3 Pelayanan Keperawatan dan - - - - - - - -
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 15 Semua Jenjang - - - - - - - - 183
2) Lamanya antara 64 960 jam Sertifikat/ Laporan 9 Semua Jenjang - - - - - - - - 184
3) Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat/ Laporan 6 Semua Jenjang - - - - - - - - 185
6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 1 Semua Jenjang - - - - - - - - 188
7) Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - 189
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 7.5 Semua Jenjang - - - - - - - - 191
2) Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat/ Laporan 4.5 Semua Jenjang - - - - - - - - 192
P-2
NO

6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - 196
5
Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - 198
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.3 Semua jenjang - - - - - - - - 199


Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - - - 200
keperawatan

Sertifikat/ Laporan 0.4 Semua jenjang - - - - - - - - 201

B. Uji Kompetensi

Kompetensi Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - - - 202

Fungsional Perawat

mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - - - 203
P-2
NO

1.
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang - - - - - - - - 204

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang - - - - - - - - 205
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang - - - - - - - - 206
2.
prestasi kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - 207
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - 208
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - 209
pangkat

E. Lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
Semua jenjang
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 kategori keterampilan
- - - - - - - - 210
Semua jenjang
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
kategori keterampilan
- - - - - - - - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - 212
P-2
NO
Semua jenjang
- - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - 214
MENGERJAKAN PEKERJAAN DIATAS JABATANNYA (80%) 201.146

-
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH -
MENGETAHUI BANYUWANGI 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN, PERAWAT
KATEGORI KEAHLIAN
NAMA : Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep. 0

NIP : 19999 99999 999
JABATAN/TMT : Perawat Ahli Pertama
PANGKAT/GOL/TMT : Penata Muda/ III.a
REKAPITULASI KEGIATAN : JANUARl - JUNI 2020
-
JUMLAH
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN HASIL ANGKA PELAKSANA JML ANGKA
NO VOL KREDIT
ANGKA
KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUTPUT KREDIT TUGAS JABATAN KREDIT
KEG
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - x 0.0025 = - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - x 0.0033 = - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - x 0.0007 = - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - x 0.0022 = - 9
keperawatan

11
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 12
tindakan)
Catatan kepera
15 dalam pemberian asuhan komunikasi tera- 0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 15
pemberian ASKEP
Catatan
17
Keperawatan / 0.0028 Ahli Pertama - x 0.0028 = - 20
Logbook
bedah

18 keperawatan spesifik yang Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 23
Hasil melakukan
19 keperawatan spesifik yang watan spesifik yang 0.0022 Ahli Pertama - x 0.0022 = - 26
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
Catatan
24 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0.004 Ahli Pertama - x 0.004 = - 37
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook

28 finding/deteksi dini/penemuan Keperawatan / 0.0025 Ahli Pertama - x 0.0025 = - 44

29 terhadap intervensi kesehatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 45
Catatan
30
Logbook

36 pada kondisi gawat darurat/ Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama - x 0.0037 = - 52

38
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 59
Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 64
keperawatan

42
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 67

43
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - x 0.0013 = - 76

46
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - x 0.0019 = - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - x 0.0021 = - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - x 0.0031 = - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - x 0.005 = - 88
keperawatan

52 pada pasien/ petugas/ Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 89
pencegahan infeksi

53
Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 92
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
keperawatan / 0.003 Ahli Pertama - x 0.003 = - 93
Logbook

55 kelompok (TAK) stimulasi Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama - x 0.0021 = - 95
persepsi Logbook
persepsi Logbook

57 klien dengan hambatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 98
komunikasi Logbook

61 dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan / 0.0026 Ahli Pertama - x 0.0026 = - 103
pasien

62 keperawatan dan kolaborasi Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama - x 0.0024 = - 106
Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - x 0.0035 = - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 122

80
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 126

84
logbook 0.0026 Ahli Pertama - x 0.0026 = - 133
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - x 0.0027 = - 134
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 140

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.003 Ahli Pertama - x 0.003 = - 147

97
mentorship

Perawat
25% AK 25% AK
bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar kenaikan Semua jenjang - x kenaikan = - 164
pangkat pangkat
Keperawatan
1.

a.
Jurnal/Buku 20 Semua jenjang - x 20 = - 165
terindek

a. diterbitkan internasional yang Jurnal/Buku 12.5 Semua jenjang - x 12.5 = - 166
nasional

b. diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/Naskah 6 Semua jenjang - x 6 = - 167
Pembina

2.
a. dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang - x 8 = - 168
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua jenjang - x 4 = - 169
dipublikasikan:
a. diterbitkan dan diedarkan Buku 8 Semua jenjang - x 8 = - 170
secara nasional
b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 4 Semua jenjang - x 4 = - 171

dipublikasikan:

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang - x 3.5 = - 173
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5 Semua jenjang - x 2.5 = - 174
6.
Artikel 2 Semua jenjang - x 2 = - 175


1.
dipublikasikan:

secara nasional

b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 3.5 Semua jenjang - x 3.5 = - 177

2.
dipublikasikan :

Keperawatan

teknis di bidang Pelayanan Buku 3 Semua jenjang - x 3 = - 180
Keperawatan
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua jenjang - x 0.5 = - 181

2
Sertifikat/ Laporan 3 Semua jenjang - x 3 = - 182
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 15 Semua Jenjang - x 15 = - 183
2) Lamanya antara 64 960 jam Sertifikat/ Laporan 9 Semua Jenjang - x 9 = - 184
3) Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat/ Laporan 6 Semua Jenjang - x 6 = - 185
6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 1 Semua Jenjang - x 1 = - 188
7) Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - x 0.5 = - 189
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 7.5 Semua Jenjang - x 7.5 = - 191
2) Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat/ Laporan 4.5 Semua Jenjang - x 4.5 = - 192
6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - x 0.5 = - 196
5
Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - x 0.5 = - 198
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.3 Semua jenjang - x 0.3 = - 199


Laporan 0.5 Semua jenjang - x 0.5 = - 200
keperawatan

yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/ Laporan 0.4 Semua jenjang - x 0.4 = - 201

B. Uji Kompetensi

Kompetensi Laporan 0.04 Semua jenjang - x 0.04 = - 202
Fungsional Perawat

mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0.04 Semua jenjang - x 0.04 = - 203
1.
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang - x 3 = - 204

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang - x 2 = - 205
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang - x 1 = - 206
2.
prestasi kerjanya
35% AK 35% AK
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - x kenaikan = - 207
pangkat pangkat
25% AK 25% AK
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - x kenaikan = - 208
pangkat pangkat
15% AK 15% AK
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - x kenaikan = - 209
pangkat pangkat

Perawat
Semua jenjang
- x 4 = - 210
Semua jenjang
- x 5 = - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- x 15 = - 212
Semua jenjang
- x 10 = - 213
Semua jenjang
- x 5 = - 214

-
1 - - - - - x - = -
2 - - - - - x - = - 0
3 - - - - - x - = -
4 - - - - - x - = - 0
5 - - - - - x - = -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN
INSTITUSI : Dinas Kesehatan dan Kependudukan dan Keluarga Beremcana

Kabupaten
BANYUWANGI PERIODE
Puskesmas Adem Ayem Januari -s/d- Juni 2020
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep.
2 NIP 19999 99999 999
3 NOMOR SERI KARPEG D444
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR Malang, 21-09-1998
5 JENIS KELAMIN Laki-Laki
6 PENDIDIKAN TERTINGGI S1 Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN
7 Penata Muda/ III.a
RUANG/ TMT
8 JABATAN PERAWAT Perawat Ahli Pertama
9 LAMA TAHUN BULAN
MASA KERJA GOLONGAN
BARU TAHUN BULAN
10 UNIT KERJA Puskesmas Adem Ayem
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR/ SUB UNSUR/URAIAN ANGKA PELAK
No SATUAN HASIL INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN / TUGAS KREDIT KEGIATAN
LAMA BARU JML LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN -
JUMLAH-1 - -
1 Pelayanan Keperawatan -
Laporan hasil kajian Ahli
1 keperawatan lanjutan pada 0.0025 Pertama - - -
keperawatan
individu
keperawatan
keluarga
Melakukan Pengkajian
Laporan hasil kajian Ahli Madya
3 Keperawatan lanjutan pada 0.012 - -
keperawatan
kelompok
4 keperawatan dasar pada 0.0007 Pertama 0 - -
keperawatan
masyarakat
keperawatan
masyarakat

6 pengkajian keperawatan 0.0018 Pertama 0 - -
keperawatan
dasar/lanjut
Melaksanakan skrining pada Ahli Muda

7 Laporan 0.0066 - -
individu/ kelompok
2. Diagnosis Keperawatan - -
Merumuskan diagnosis Laporan hasil kajian Ahli

8 0.002 Pertama 0 - -

9 keperawatan dan masalah 0.0022 Pertama 0 - -
keperawatan
keperawatan
Merumuskan Diagnosis
Dokumentasi Ahli Madya
10 Keperawatan Aktual/Risiko / 0.0042 - -
Keperawatan / Logbook
Potensial / Wellness kelompok
3. Perencanaan Keperawatan - -

keperawatan pada individu Laporan hasil kajian Ahli
11 0.002 Pertama 0 - -
tindakan)

keperawatan pada keluarga Laporan hasil kajian Ahli
12 0.001 Pertama 0 - -
tindakan)

keperawatan pada kelompok Dokumentasi Ahli Madya
13 0.0087 - -
(merumuskan, menetapkan Keperawatan / Logbook
tindakan)
Menyusun rencana tindakan Laporan hasil

keperawatan pada masyarakat penetapan rumusan Ahli Utama
14 0.028 - -
(merumuskan, menetapkan tujuan kepera watan
tindakan) pada : masyarakat
Catatan keperawatan/
Melakukan komunikasi terapeutik laporan komunikasi
Ahli
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.002 Pertama 0 - -
keperawatan pemberian asuhan
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.004 Ahli Muda - -
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.006 Ahli Madya - -
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.008 Ahli Utama - -
keperawatan
Melakukan perencanaan pasien Ahli Muda

16 Dokumen / Logbook 0.0056 - -
pulang (discharge planning)
keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan / Ahli
17 0.0028 Pertama 0 - -
kompleks pada area medikal Logbook
bedah
keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan / Ahli Muda
17 0.0056 - -
bedah
keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan / Ahli Madya
17 0.0084 - -
bedah
Catatan Keperawatan / Ahli
18 keperawatan spesifik yang 0.002 Pertama 0 - -
Logbook
kompleks di area anak
Catatan Keperawatan / Ahli Muda
18 keperawatan spesifik yang 0.004 - -
Logbook
Catatan Keperawatan / Ahli Madya
Logbook
Hasil melakukan inter-

vensi keperawatan Ahli
spesifik yang kompleks
kompleks di area maternitas
di area maternitas

vensi keperawatan Ahli Muda
di area maternitas

vensi keperawatan Ahli Madya
di area maternitas

kompleks di area komunitas
di area komunita

di area komunita

di area komunita

kompleks di area jiwa
di area jiwa

di area jiwa

di area jiwa
Melakukan intervensi kepera

watan spesifik yang kompleks di Logbook/hasil tindakan Ahli Utama
22 0.0184 - -
area maternitas/ anak/ komunitas/ keperawatan spesifik
medikal bedah
Logbook/hasil tindakan Ahli Utama
keperawatan spesifik

24 Melakukan perawatan luka 0.004 Pertama 0 - -
Logbook
24 Melakukan perawatan luka 0.008 - -
Logbook
Logbook
Catatan Keperawatan / Ahli Utama
Logbook
Melakukan rehabilitasi mental Catatan Keperawatan / Ahli

25 0.002 Pertama 0 - -
spiritual pada individu Logbook
Melakukan edukasi kesehatan

pada individu pasien dalam Catatan keperawatan / Ahli Muda
26 0.0044 - -
rangka melakukan upaya Logbook
preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam Catatan Keperawatan / Ahli

27 0.0018 Pertama 0 - -
hospitalisasi pada individu Logbook
Melaksanakan case
28 finding/deteksi dini/penemuan 0.0025 Pertama 0 - -
Logbook
kasus baru pada individu

29 terhadap intervensi kesehatan 0.002 Pertama 0 - -
Logbook
pada individu
Melakukan pendidikan kesehatan Catatan Keperawatan / Ahli

30 0.0025 Pertama 0 - -
pada individu pasien Logbook
Melakukan follow up keperawatan hasil implementasi

31 pada keluarga dengan resiko tindaklanjut program 0.026 Ahli Utama - -
tinggi perawatan pada kasus
Melakukan Implementasi
keperawatan pada keluarga/ Laporan hasil tindakan
32 kelompok khusus sebagai system pada tingkat keluarga 0.0208 Ahli Utama - -
dengan pendekatan tiga level sebagai system.
pencegahan
keperawatan pada tingkat
33 komunitas pada tahap pra/ Laporan hasil/kegiatan. 0.024 Ahli Utama - -
saat/pasca terjadinya bencana
(disaster nursing)
Laporan hasil tindak-
an/kegiatan pada Ahli Utama
34 komunitas yang sehat/beresiko 0.0224 - -
tingkat masyarakat
/sakit dengan pendekatan tiga
yang sehat.
level pencegahan
35 keperawatan sebagai anggota tim Laporan hasil/kegiatan. 0.0168 Ahli Utama - -
pembentukan kecamatan sehat

36 pada kondisi gawat darurat/ 0.0037 Pertama 0 - -
Logbook
bencana/ kritikal

36 pada kondisi gawat darurat/ 0.0074 - -
Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan

37 yang tenang dan aman serta 0.0063 - -
Logbook
bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi Catatan keperawatan / Ahli

38 0.0029 Pertama 0 - -
komplementer/ holistik Logbook
Melakukan tindakan terapi Catatan keperawatan / Ahli Muda

38 0.0058 - -
Melakukan tindakan terapi Catatan keperawatan / Ahli Madya

38 0.0087 - -

watan pada pasien dengan Catatan Keperawatan / Ahli
39 0.0029 Pertama 0 - -
intervensi pembedahan pada Logbook

watan pada pasien dengan Catatan Keperawatan / Ahli Muda
39 0.0058 - -

watan pada pasien dengan Catatan Keperawatan / Ahli Madya
39 0.0087 - -
Memberikan perawatan pada

Catatan keperawatan / Ahli Muda
40 pasien dalam rangka Perawatan 0.0062 - -
Logbook
Paliatif

Catatan keperawatan / Ahli Madya
Logbook
Paliatif

Catatan keperawatan / Ahli
41 kehilangan, berduka atau 0.0029 Pertama 0 - -
Logbook
keperawatan

41 kehilangan, berduka atau 0.0058 - -
Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan / Ahli

42 0.0018 Pertama 0 - -
pemenuhan kebutuhan nutrisi Logbook
Melakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan / Ahli Muda

42 0.0036 - -
Melakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan / Ahli Madya

42 0.0054 - -
Melakukan tindakan keperawatan Catatan keperawatan / Ahli

43 0.002 Pertama 0 - -
pemenuhan kebutuhan eliminasi Logbook
Melakukan tindakan keperawatan Catatan keperawatan / Ahli Muda

43 0.004 - -
Melakukan tindakan keperawatan Catatan keperawatan / Ahli Madya

43 0.006 - -

44 0.0015 Pertama 0 - -
pemenuhan kebutuhan mobilisasi Logbook

44 0.003 - -

44 0.0045 - -
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan keperawatan / Ahli

45 0.0013 Pertama 0 - -
kebutuhan istirahat dan tidur Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan keperawatan / Ahli Muda

45 0.0027 - -
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan keperawatan / Ahli Madya

45 0.004 - -
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan Keperawatan / Ahli

46 0.001 Pertama 0 - -
kebutuhan kebersihan diri Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan Keperawatan / Ahli Muda

46 0.002 - -
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan Keperawatan / Ahli Madya

46 0.003 - -

47 kebutuhan rasa nyaman dan 0.0019 Pertama 0 - -
Logbook

47 kebutuhan rasa nyaman dan 0.0038 - -
Logbook

Logbook
Melakukan stimulasi tumbuh Catatan Keperawatan / Ahli

48 0.0021 Pertama 0 - -
kembang pada individu Logbook

49 pada keluarga dengan penyakit 0.002 Pertama 0 - -
Logbook
menular

50 0.0031 Pertama 0 - -
pada kelompok Logbook
Ahli
51 pengawasan resiko infeksi dalam Laporan hasil kegiatan 0.005 Pertama 0 - -
keperawatan

52 pada pasien/ petugas/ 0.001 Pertama 0 - -
Logbook
pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi

52 pada pasien/ petugas/ 0.002 - -
Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

deteksi dini kejadian luar biasa Ahli
53 Laporan Kegiatan 0.001 Pertama 0 - -
kesehatan
Melakukan pemenuhan Catatan keperawatan / Ahli

54 0.003 Pertama 0 - -
kebutuhan oksigenisasi kompleks Logbook
Melakukan pemenuhan Catatan keperawatan / Ahli Muda

54 0.006 - -
Melakukan terapi aktivitas

55 kelompok (TAK) stimulasi 0.0021 Pertama 0 - -
Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

56 kelompok (TAK) stimulasi 0.0078 - -
Logbook
persepsi
Melakukan komunikasi dengan

57 klien dengan hambatan 0.002 Pertama 0 - -
Logbook
komunikasi

57 klien dengan hambatan 0.006 - -
Logbook
komunikasi
Melakukan terapi bermain pada hasil tindakan terapi Ahli Utama

58 0.0168 - -
anak bermain pada
Memfasilitasi dan memberikan

dukungan pada keluarga dalam Ahli Madya
59 Laporan kegiatan 0.006 - -
meningkatkan kesehatan
keluarga
Melakukan diseminasi informasi Ahli Madya

60 Laporan Kegiatan 0.0105 - -
kesehatan pada kelompok

61 dilakukan tindakan keperawatan 0.0026 Pertama 0 - -
Logbook
pasien

61 dilakukan tindakan keperawatan 0.0052 - -
Logbook
pasien

Logbook
pasien
Melakukan konsultasi
62 keperawatan dan kolaborasi 0.0024 Pertama 0 - -
Logbook
dengan dokter
62 keperawatan dan kolaborasi 0.0048 - -
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter

pada keluarga untuk
63 meningkatkan kesehatan anggota 0.008 - -
Logbook
keluarganya dalam upaya
promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan

64 pada masyarakat dalam upaya 0.0056 - -
Logbook
promotif

65 pada kelompok (pengunjung dan Laporan 0.0046 Ahli Muda - -
petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi

pelaksanaan program Ahli Muda
66 Laporan 0.008 - -
pencegahan masalah kesehatan
pada masyarakat

67 Memberikan terapi modalitas 0.014 - -
Logbook
Melatih interaksi sosial pada

pasien dengan masalah Catatan keperawatan / Ahli Muda
68 0.005 - -
kesehatan mental pada individu Logbook
dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan
peran dan fungsi anggota Catatan keperawatan / Ahli Muda
69 0.0042 - -
keluarga dalam Upaya Logbook
Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan

70 pasca hospitalisasi/ bencana 0.01 - -
Logbook
Membentuk dan memperta

hankan keberadaan kelompok
71 masyarakat pemerhati masalah Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya - -
kesehatan dalam upaya promotif
pada masyarakat
penguatan kemampuan Catatan Keperawatan / Ahli
72 0.001 Pertama 0 - -
sukarelawan dalam meningkatkan Logbook

73 0.0035 Pertama 0 - -
pada masyarakat Logbook
Hasil implementasi
Melaksanakan surveillance pada surveilence dan Ahli Utama
74 0.0168 - -
masyarakat penelitian di
masyarakat
Hasil implementasi
Melakukan diseminasi tentang
desiminasi, presentasi, Ahli Utama
75 masalah kesehatan dalam upaya 0.0168 - -
dan lokakarya
promotif pada masyarakat
keperawatan
4. Evaluasi Keperwatan - -
Melakukan evaluasi tindakan Catatan Keperawatan / Ahli

76 0.0015 Pertama 0 - -
keperawatan pada individu Logbook
Melakukan evaluasi tindakan Catatan keperawatan / Ahli Muda

77 0.005 - -
Melakukan Evaluasi Tindakan Catatan keperawatan / Ahli Muda

78 0.004 - -
Keperawatan pada kelompok Logbook
Hasil melakukan
Melakukan Evaluasi Tindakan Evaluasi Tindakan Ahli Madya
79 0.0045 - -
Keperawatan pada masyarakat Keperawatan pada:
masyarakat
5. Dokumentasi Keperawat - -
Melakukan pendokumentasian Cacatan Keperawatan / Ahli

80 0.001 Pertama 0 - -
tindakan keperawatan Logbook
Melakukan pendokumentasian Cacatan Keperawatan / Ahli Muda
80 0.002 - -
Melakukan pendokumentasian Cacatan Keperawatan / Ahli Madya

80 0.003 - -
Melakukan pendokumentasian Cacatan Keperawatan / Ahli Utama

80 0.004 - -
JUMLAH-2 - - -
Program manajemen
resiko dan laporan
Melakukan program manajemen Ahli Utama
81 pengendalian manaje- 0.0484 - -
risiko
men risiko pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit dan

82 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut 0.032 Ahli Utama - -
dari hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
Infection Control Risk Assesment Ahli Madya
83 pengawasan 0.006 - -
(ICRA) sebagai upaya
menggunakan
pengawasan resiko infeksi
manajemen ICRA

pelaksanaan pelayanan Ahli
84 logbook 0.0026 Pertama 0 - -
tim/perawat primer
Melakukan penatalaksanaan Catatan Keperawatan / Ahli

85 0.0027 Pertama 0 - -
manajemen gejala Logbook
86 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0.0042 Ahli Muda - -
Melaksanakan studi kasus

keperawatan dalam kegiatan
87 peningkatan mutu dan Laporan kegiatan 0.0162 Ahli Muda - -
pengembangan pelayanan
keperawatan
Tindakan dalam meng

advokasi dan
Melaksanakan advokasi program berpartisipasi dalam
88 pengendalian faktor resiko dalam program pemerintah 0.0081 Ahli Madya - -
upaya preventif pada masyarakat dalam upaya memperta
hankan kesehatan
lingkungan
Dookumen perenca-
naan pelayanan
Menyusun rencana strategis Ahli Madya
89 keperawatan : 0.009 - -
bidang keperawatan
Penyusunan strategis
bidang keperawatan
Dokumen perencana-
an pelayanan kepera-
Menyusun rencana program Ahli Madya
90 watan : Penyusunan 0.008 - -
tahunan unit ruang rawat
program tahunan unit
ruang rawat
Ahli
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002 Pertama 0 - -
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.004 Ahli Muda - -
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.006 Ahli Madya - -
Tindakan dalam mela-

kukan upaya pembi-
naan pada kelompok
Melakukan pembinaan kelompok
resiko tinggi yang Ahli Madya
92 resiko tinggi dalam upaya 0.009 - -
meliputi upaya
preventif pada kelompok
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan
hasil tindakan upaya

Memfasilitasi/pembinaan
rehabilitatif Ahli Utama
93 kelompok masyarakat pada 0.006 - -
memfasilitasi pemulihan
pemulihan pasca bencana
pasca bencana
Laporan hasil
Melakukan pembinaan etik dan Ahli Utama
94 pembinaan disiplin 0.018 - -
disiplin perawat
perawat
Implementasi keperawatan
melalui pemberian pelatihan Ahli Utama
95 Laporan hasil/kegiatan 0.02 - -
/konsultasi pada perawat baru
dan/atau nakes lain.

Ahli
96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.003 Pertama 0 - -

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.006 Ahli Muda - -
Melakukan preseptorship dan Ahli

mentorship
Memberikan rekomendasi
terhadap kompetensi perawat Laporan hasil kegiatan Ahli Madya
98 0.011 - -
dalam proses rekruitmen dan rekruitmen perawat
seleksi perawat
Melaksanakan evidence based

Hasil melakukan
practice dalam kegiatan
kegiatan peningkatan Ahli Madya
99 peningkatan mutu dan 0.015 - -
mutu dan pengem
bangan pelayanan
keperawatan
Laporan hasil kegiatan Ahli Madya

100 Melakukan kredensialing perawat 0.035 - -
rekruitmen perawat
Laporan hasil kegiatan Ahli Utama

rekruitmen perawat
Melakukan preseptor dan

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.016 Ahli Muda - -
ketenagaan perawat

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.024 Ahli Madya - -
ketenagaan perawat

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.032 Ahli Utama - -
ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan

manajemen dalam fungsi Ahli Muda
102 laporan 0.017 - -
pengarahan dan pelaksanaan
Melakukan pengawasan /
pengendalian/monev terhadap Laporan hasil program Ahli Madya
103 0.002 - -
program mutu klinik pelayanan mutu klinik
keperawatan
Rekomendasi
Merekomendasikan kewe
kewenangan klinis atau Ahli Utama
104 nangan klinis atau pemulihan 0.01 - -
pemulihan kewenangan
kewenangan klinis perawat
klinis perawat
Dokumen daftar rincian

Menyusun daftar rincian
kewenangan klinis Ahli Utama
105 kewenangan klinis sesuai peran 0.015 - -
sesuai peran dan area
dan area praktik
praktik
Melaksanakan supervisi
Hasil melakukan
pelayanan keperawatan dan
kegiatan peningkatan
program dalam kegiatan Ahli Madya
106 mutu dan 0.015 - -
peningkatan mutu dan
pengembangan
keperawatan

No SATUAN HASIL
Rekomendasi
penghargaan tenaga
Merekomendasikan penghargaan keperawatan atau
107 atau sanksi pelanggaran disiplin penyelesaian masalah 0.044 Ahli Utama - -
etik bagi perawat pelanggaran disiplin
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi perenca
Merekomendasikan perencanaan
naan pengembangan
pengembangan profesional Ahli Utama
108 profesional berkelanjut 0.03 - -
berkelanjutan tenaga
an tenaga keperawat
keperawatan.
an
JUMLAH-3 - - - -

Perawat
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan Semua
bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar kenaikan - - -
jenjang
pangkat
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah
B. di bidang Pelayanan Keperawatan
1.
ilmiah internasional yang Semua
a. Jurnal/Buku 20 - - -
diterbitkan internasional yang jenjang
terindek
Semua
a. diterbitkan internasional yang Jurnal/Buku 12.5 - - -
jenjang
nasional

Semua
b. diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/Naskah 6 - - -
jenjang
Pembina

2. - - -
Semua
a. dalam bentuk buku Buku 8 - - -
jenjang
Semua
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 - - -
jenjang
dipublikasikan:
Semua
a. diterbitkan dan diedarkan Buku 8 - - -
jenjang
secara nasional

Semua
b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 4 - - -
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
Semua
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 - - -
jenjang

Semua
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5 - - -
jenjang
Membuat artikel di bidang Pelayanan Semua

6. Artikel 2 - - -
Keperawatan jenjang
Keperawatan


Semua
jenjang
secara nasional

Semua
b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 3.5 - - -
jenjang
karya ilmiah di bidang Pelayanan
2. - - -
Keperawatan yang tidak dipublikasikan
:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua
petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis Buku 3 - - -
di bidang Pelayanan Keperawatan jenjang

No SATUAN HASIL
Semua
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ Laporan 0.5 - - -
jenjang
seminar/lokakarya/konferensi/ Semua
2 Sertifikat/ Laporan 3 - - -
simposium/studi banding-lapangan jenjang

Semua
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 15 - - -
Jenjang
Semua
2) Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ Laporan 9 - - -
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
7) Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 - - -
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 7.5 - - -
Jenjang
Semua
2) Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ Laporan 4.5 - - -
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
maintain performance (pemeliharaan Semua
5 Sertifikat/ Laporan 0.5 - - -
kinerja dan target kinerja) Jenjang
Semua
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.3 - - -
jenjang

No SATUAN HASIL

mendukung pengembangan profesi Semua
Laporan 0.5 - - -
yang ditetapkan oleh Instansi jenjang
keperawatan
JUMLAH-3 - - - -


A. Keperawatan
Semua
Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat/ Laporan 0.4 - - -
berkaitan dengan bidang Pelayanan jenjang
Keperawatan

B. Uji Kompetensi
Semua
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0.04 - - -
jenjang
Kompetensi

C. pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional - - -
Perawat

Semua
pelaksanaan tugas pelayanan Laporan 0.04 - - -
keperawatan jenjang
D. Perolehan Penghargaan - - -

1. - - -
Semua
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 - - -
jenjang
Semua
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 - - -
jenjang
Semua
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 - - -
jenjang
2. - - -
kerjanya
35% AK
Semua
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ Piagam kenaikan - - -
jenjang
pangkat
25% AK
Semua
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ Piagam kenaikan - - -
jenjang
pangkat
15% AK
Semua
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ Piagam kenaikan - - -
jenjang
pangkat

E. yang tidak sesuai dengan tugas
- - -
bidang Jabatan Fungsional Perawat

No SATUAN HASIL
Semua jenjang
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 kategori - - -
keterampilan
Ijazah Semua jenjang - - -

kategori
b. Sarjana/Diploma IV 5 keterampilan
Perawat Keahlian: - - -
Semua
jenjang
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 - - -
kategori
keahlian
Semua
jenjang
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 - - -
kategori
keahlian
Semua
jenjang
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 - - -
kategori
keahlian
JUMLAH-4 - - - -
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
MENGERJAKAN PEKERJAAN DIBAWAH JABATANNYA (100%)
1 - -
2 - -
3 - -

No SATUAN HASIL
4 - -
5 - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG
- - - -
JABATAN DIATAS/ DIBAWAH
JUMLAH PENUNJANG - - - -
JUMLAH UTAMA - - - -
TOTAL - - -
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK BANYUWANGI 2020
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan Kepala Bidang Pelayanan KOTA
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembang
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebi

NIP. 1957102 195704 01 000
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL BANYUWANGI 2020
---------------------------------------
NIP.
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI BANYUWANGI 2020

Anggota TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI BANYUWANGI 2020
Ketua TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
7
0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
###
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
-
176
177
178
179
-
180
-
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
-
200
201
202
203
-
204
205
206
207 ###
208
###
209
###
-
210
211
212
213
214
0
0
0
Nomor :
INSTITUSI :
Dinas Kesehatan dan Kependudukan dan Keluarga
Beremcana Kabupaten Periode :
BANYUWANGI JANUARl -s/d- Bulan JUNI 2020
Puskesmas Adem Ayem
1 Na m a Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep.
2 NIP 19999 99999 999
3 Nomor Seri KARPEG E. 234 555
4 Pangkat/Golongan ruang /TMT Penata Muda/ III.a
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Tempat TanggalLahir Malang
7 Pendidikan S1
8 Jabatan Perawat / TMT Perawat Ahli Pertama
Masa Kerja Golongan Lama Tahun Bulan
9
Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Adem Ayem
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR/ SUB UNSUR/URAIAN ANGKA
No SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I. Pendidikan - -
JUMLAH-1 - - - - -
II Pelayanan Keperawatan -
A. Asuhan Keperawatan Ahli Pertama - -
B. Pengelolaan Keperawatan Ahli Pertama - - -
JUMLAH-2 - - - - -
III Pengembangan Profesi - -

A. formal sesuai dengan bidang tugas - - -
Perawat

B. di bidang Pelayanan Keperawatan Ahli Pertama - - -

C. Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Ahli Pertama - - -
Keperawatan

D. Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di Ahli Pertama - - -
E. Pelayanan Keperawatan Ahli Pertama - - -

Ahli Pertama - - -
keperawtaan
JUMLAH-3 0.000 - - - -

IV Pelayanan Keperawatan - -

A. Keperawatan Ahli Pertama - - -

B. Uji Kompetensi Ahli Pertama - - -

C. pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Ahli Pertama - - -
Perawat
D. Perolehan Penghargaan Ahli Pertama - - -
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

E. tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ahli Pertama - - -
Fungsional Perawat
JUMLAH-4 0.000 - - - -
MENGERJAKAN PEKERJAAN DIATAS JABATANNYA (80% -
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN - - - -

DIATAS/ DIBAWAH
-
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - - -
TOTAL - - - - - -
BANYUWANGI 2020

N I P. 1957102 195704 01 000
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
0
0
0
BULAN J U L l 2020
LB1-(7) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(7)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI J U L l 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN J U L l 2020 P1-(7)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 J U L l 2020 - 0.0025 -

2 01-31 J U L l 2020 - 0.0033 -

4 01-31 J U L l 2020 - 0.0007 -

6 01-31 J U L l 2020 - 0.0018 -

8 01-31 J U L l 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 J U L l 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 J U L l 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 J U L l 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 J U L l 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 J U L l 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 J U L l 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 J U L l 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 J U L l 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 J U L l 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 J U L l 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 J U L l 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 J U L l 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 J U L l 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 J U L l 2020 - 0.0029 -

39 01-31 J U L l 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 J U L l 2020 - 0.0018 -

43
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 J U L l 2020 - 0.0015 -

45 01-31 J U L l 2020 - 0.0013 -

46 01-31 J U L l 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 J U L l 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 J U L l 2020 - 0.0031 -

51
01-31 J U L l 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 J U L l 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 J U L l 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 J U L l 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 J U L l 2020 - 0.0035 -

76 01-31 J U L l 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 J U L l 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 J U L l 2020 - - - -
2 - 01-31 J U L l 2020 - - - -
3 - 01-31 J U L l 2020 - - - -
4 - 01-31 J U L l 2020 - - - -
5 - 01-31 J U L l 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI J U L l 2020

NIP 1957102 195704 01 000
J U L l
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 J U L l 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 J U L l 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 J U L l 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 J U L l 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 J U L l 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U L l
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 J U L l 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 J U L l 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 J U L l 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 J U L l 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 J U L l 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 J U L l 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 J U L l 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 J U L l 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 J U L l 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 J U L l 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 J U L l 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 J U L l 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 J U L l 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 J U L l 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -

5 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 J U L l 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -
NIP 1957102 195704 01 000

J U L l
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
BULAN AGUSTUS 2020
LB1-(8) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(8)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI AGUSTUS 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN AGUSTUS 2020 P1-(8)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 J U L l 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 J U L l 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 J U L l 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 J U L l 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 J U L l 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 J U L l 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 J U L l 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 J U L l 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 J U L l 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 J U L l 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 J U L l 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U L l
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0025 -

2 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0033 -

4 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0007 -

6 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0018 -

8 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 AGUSTUS 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 AGUSTUS 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 AGUSTUS 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 AGUSTUS 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 AGUSTUS 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 AGUSTUS 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0029 -

39 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0018 -

43
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0015 -

45 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0013 -

46 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0031 -

51
01-31 AGUSTUS 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 AGUSTUS 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 AGUSTUS 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0035 -

76 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 AGUSTUS 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 AGUSTUS 2020 - - - -
2 - 01-31 AGUSTUS 2020 - - - -
3 - 01-31 AGUSTUS 2020 - - - -
4 - 01-31 AGUSTUS 2020 - - - -
5 - 01-31 AGUSTUS 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI AGUSTUS 2020


NIP 1957102 195704 01 000
AGUSTUS
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 AGUSTUS 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 AGUSTUS 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 AGUSTUS 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 AGUSTUS 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 AGUSTUS 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
AGUSTUS
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 AGUSTUS 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 AGUSTUS 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 AGUSTUS 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 AGUSTUS 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 AGUSTUS 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 AGUSTUS 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 AGUSTUS 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 AGUSTUS 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 AGUSTUS 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 AGUSTUS 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 AGUSTUS 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 AGUSTUS 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 AGUSTUS 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 AGUSTUS 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -
5 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
AGUSTUS
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 AGUSTUS 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 AGUSTUS 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 AGUSTUS 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 AGUSTUS 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 AGUSTUS 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 AGUSTUS 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 AGUSTUS 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 AGUSTUS 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 AGUSTUS 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 AGUSTUS 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
AGUSTUS
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN SEPTEMBER 2020
LB1-(9) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(9)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI SEPTEMBER 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN SEPTEMBER 2020 P1-(9)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0025 -

2 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0033 -

4 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0007 -

6 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0018 -

8 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 SEPTEMBER 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 SEPTEMBER 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 SEPTEMBER 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 SEPTEMBER 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 SEPTEMBER 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 SEPTEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 SEPTEMBER 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0029 -

39 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0029 -
operasi

41
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0018 -

43
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0015 -

45 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0013 -

46 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0031 -

51
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 SEPTEMBER 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 SEPTEMBER 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
watan / Logbook
- 0.003 -

55
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0035 -

76 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 SEPTEMBER 2020 - - - -
2 - 01-31 SEPTEMBER 2020 - - - -
3 - 01-31 SEPTEMBER 2020 - - - -
4 - 01-31 SEPTEMBER 2020 - - - -
5 - 01-31 SEPTEMBER 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI SEPTEMBER 2020


NIP 1957102 195704 01 000
SEPTEMBER
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 SEPTEMBER 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 SEPTEMBER 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 SEPTEMBER 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 SEPTEMBER 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 SEPTEMBER 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
SEPTEMBER
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 SEPTEMBER 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 SEPTEMBER 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 SEPTEMBER 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 SEPTEMBER 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 SEPTEMBER 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 SEPTEMBER 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 SEPTEMBER 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 SEPTEMBER 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 SEPTEMBER 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 SEPTEMBER 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 SEPTEMBER 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan



b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 SEPTEMBER 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 SEPTEMBER 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -
5 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
SEPTEMBER
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 SEPTEMBER 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 SEPTEMBER 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 SEPTEMBER 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 SEPTEMBER 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 SEPTEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 SEPTEMBER 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 SEPTEMBER 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 SEPTEMBER 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 SEPTEMBER 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 SEPTEMBER 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
SEPTEMBER
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN OKTOBER 2020
LB1-(10) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(10)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI OKTOBER 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN OKTOBER 2020 P1-(10)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0025 -

2 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0033 -

4 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0007 -

6 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0018 -

8 01-31 OKTOBER 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 OKTOBER 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 OKTOBER 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 OKTOBER 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 OKTOBER 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 OKTOBER 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 OKTOBER 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 OKTOBER 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 OKTOBER 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 OKTOBER 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 OKTOBER 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0029 -

39 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0018 -

43
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0015 -

45 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0013 -

46 01-31 OKTOBER 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0031 -

51
01-31 OKTOBER 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 OKTOBER 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 OKTOBER 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 OKTOBER 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0035 -

76 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 OKTOBER 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 OKTOBER 2020 - - - -
2 - 01-31 OKTOBER 2020 - - - -
3 - 01-31 OKTOBER 2020 - - - -
4 - 01-31 OKTOBER 2020 - - - -
5 - 01-31 OKTOBER 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI OKTOBER 2020


NIP 1957102 195704 01 000
OKTOBER
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 OKTOBER 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 OKTOBER 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 OKTOBER 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 OKTOBER 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 OKTOBER 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
OKTOBER
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 OKTOBER 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 OKTOBER 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 OKTOBER 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 OKTOBER 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 OKTOBER 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 OKTOBER 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 OKTOBER 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 OKTOBER 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 OKTOBER 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 OKTOBER 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 OKTOBER 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 OKTOBER 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 OKTOBER 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 OKTOBER 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -
5 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 OKTOBER 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
OKTOBER
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 OKTOBER 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 OKTOBER 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 OKTOBER 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 OKTOBER 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 OKTOBER 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 OKTOBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 OKTOBER 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 OKTOBER 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 OKTOBER 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 OKTOBER 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 OKTOBER 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
OKTOBER
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN NOVEMBER 2020
LB1-(11) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(11)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI NOVEMBER 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN NOVEMBER 2020 P1-(11)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0025 -

2 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0033 -

4 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0007 -

6 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0018 -

8 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 NOVEMBER 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 NOVEMBER 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 NOVEMBER 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 NOVEMBER 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 NOVEMBER 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 NOVEMBER 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0029 -

39 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0018 -

43
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0015 -

45 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0013 -

46 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0031 -

51
01-31 NOVEMBER 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 NOVEMBER 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 NOVEMBER 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0035 -

76 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 NOVEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 NOVEMBER 2020 - - - -
2 - 01-31 NOVEMBER 2020 - - - -
3 - 01-31 NOVEMBER 2020 - - - -
4 - 01-31 NOVEMBER 2020 - - - -
5 - 01-31 NOVEMBER 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI NOVEMBER 2020


NIP 1957102 195704 01 000
NOVEMBER
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 NOVEMBER 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 NOVEMBER 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 NOVEMBER 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 NOVEMBER 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 NOVEMBER 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
NOVEMBER
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 NOVEMBER 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 NOVEMBER 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 NOVEMBER 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 NOVEMBER 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 NOVEMBER 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 NOVEMBER 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 NOVEMBER 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 NOVEMBER 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 NOVEMBER 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 NOVEMBER 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 NOVEMBER 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 NOVEMBER 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 NOVEMBER 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 NOVEMBER 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -
5 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 NOVEMBER 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
NOVEMBER
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 NOVEMBER 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 NOVEMBER 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 NOVEMBER 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 NOVEMBER 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 NOVEMBER 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 NOVEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 NOVEMBER 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 NOVEMBER 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 NOVEMBER 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 NOVEMBER 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 NOVEMBER 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
NOVEMBER
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN DESEMBER 2020
LB1-(12) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(12)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0
MENGETAHUI BANYUWANGI DESEMBER 2020

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN DESEMBER 2020 P1-(12)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0025 -

2 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0033 -

4 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0007 -

6 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0018 -

8 01-31 DESEMBER 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 DESEMBER 2020 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 DESEMBER 2020 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 DESEMBER 2020 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 DESEMBER 2020 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 DESEMBER 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
19 spesifik yang kompleks di area 01-31 DESEMBER 2020 watan spesifik yang - 0.0022 -
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 DESEMBER 2020 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 DESEMBER 2020 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 DESEMBER 2020 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 DESEMBER 2020 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0029 -

39 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0018 -

43
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0015 -

45 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0013 -

46 01-31 DESEMBER 2020 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0031 -

51
01-31 DESEMBER 2020
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 DESEMBER 2020 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 DESEMBER 2020 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 DESEMBER 2020 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0035 -

76 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 DESEMBER 2020
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 DESEMBER 2020 - - - -
2 - 01-31 DESEMBER 2020 - - - -
3 - 01-31 DESEMBER 2020 - - - -
4 - 01-31 DESEMBER 2020 - - - -
5 - 01-31 DESEMBER 2020 - - - -
JUMLAH -
BANYUWANGI DESEMBER 2020


NIP 1957102 195704 01 000
DESEMBER
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 DESEMBER 2020 logbook - 0.0026 -

85 01-31 DESEMBER 2020 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 DESEMBER 2020 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 DESEMBER 2020 Logbook - 0.003 -

97 01-31 DESEMBER 2020 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
DESEMBER
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 DESEMBER 2020 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 DESEMBER 2020 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 DESEMBER 2020 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 DESEMBER 2020 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 01-31 DESEMBER 2020 Buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah 01-31 DESEMBER 2020 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 DESEMBER 2020 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 DESEMBER 2020 Naskah - 4 -
Pembina
4.

b. dalam bentuk makalah 01-31 DESEMBER 2020 Makalah - 3.5 -
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 DESEMBER 2020 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 DESEMBER 2020 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 DESEMBER 2020 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 DESEMBER 2020 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 DESEMBER 2020 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 15 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 9 -
7) Lamanya kurang dari 30 jam 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
2) Lamanya antara 641 - 960 jam 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 4.5 -
5 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 DESEMBER 2020 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
DESEMBER
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 DESEMBER 2020 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 DESEMBER 2020 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 DESEMBER 2020 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 DESEMBER 2020 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 DESEMBER 2020 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 DESEMBER 2020 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 DESEMBER 2020 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 DESEMBER 2020 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 DESEMBER 2020 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 DESEMBER 2020 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 DESEMBER 2020 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
DESEMBER
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
TAHUN 2020
P-2 0
-
NO
KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUTPUT KREDIT TUGAS JABATAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER KEGIATAN Kedit
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - 9
keperawatan
P-2
NO

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P-2
NO
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 64
keperawatan
P-2
NO

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P-2
NO

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - 122
P-2
NO

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P-2
NO

1.

a.
terindek

nasional

Pembina

2. - - - - - - - -

dipublikasikan:

secara nasional
P-2
NO

dipublikasikan:


6.


1.
dipublikasikan:

secara nasional


2.
dipublikasikan :
P-2
NO

Keperawatan

Keperawatan

2
P-2
NO

5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P-2
NO

1.

2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat
Semua jenjang
- - - - - - - - 210
Semua jenjang
- - - - - - - - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - 212
P-2
NO
Semua jenjang
- - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
KATEGORI KEAHLIAN

NIP : 19999 99999 999
REKAPITULASI KEGIATAN : JULl - DESEMBER 2020
-
JUMLAH
NO VOL KREDIT
ANGKA
KEG
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - x 0.0025 = - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - x 0.0033 = - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - x 0.0007 = - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - x 0.0022 = - 9
keperawatan

11
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 59
Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 64
keperawatan

42
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 67

43
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - x 0.0013 = - 76

46
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - x 0.0019 = - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - x 0.0021 = - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - x 0.0031 = - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - x 0.005 = - 88
keperawatan

pencegahan infeksi

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook
persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - x 0.0035 = - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 122

80
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - x 0.0027 = - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat

Keperawatan

1.

a.
terindek

nasional

Pembina

2.

dipublikasikan:

secara nasional

dipublikasikan:

6.


1.
dipublikasikan:

secara nasional


2.
dipublikasikan :

Keperawatan

Keperawatan

2
5


keperawatan

Sertifikat/ Laporan 0.4 Semua jenjang - x 0.4 = - 201

B. Uji Kompetensi
- x = -


Fungsional Perawat

1.

2.
prestasi kerjanya
35% AK 35% AK
pangkat pangkat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat
15% AK 15% AK
pangkat pangkat

Perawat
Semua jenjang
- x 4 = - 210
Semua jenjang
- x 5 = - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- x 15 = - 212
Semua jenjang
- x 10 = - 213
Semua jenjang
- x 5 = - 214

-
1 - - - - - x - = -
2 - - - - - x - = - 0
3 - - - - - x - = -
4 - - - - - x - = -
5 - - - - - x - = - 0
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999

Kabupaten
BANYUWANGI PERIODE
Puskesmas Adem Ayem Juli -s/d- Desember 2020
2 NIP 19999 99999 999
PANGKAT & GOLONGAN
RUANG/ TMT
9 LAMA TAHUN BULAN
MASA KERJA GOLONGAN
BARU TAHUN BULAN
UNSUR YANG DINILAI
I. PENDIDIKAN -
JUMLAH-1 - -
1
keperawatan
individu
keperawatan
keluarga
keperawatan
kelompok
keperawatan
masyarakat
keperawatan
masyarakat

keperawatan
dasar/lanjut

7 Laporan 0.0066 - -
individu/ kelompok

8 0.002 Pertama 0 - -

keperawatan
keperawatan

11 0.002 Pertama 0 - -
tindakan)

12 0.001 Pertama 0 - -
tindakan)

13 0.0087 - -
tindakan)

14 0.028 - -
Ahli
keperawatan
keperawatan
keperawatan
keperawatan

17 0.0028 Pertama 0 - -
bedah
17 0.0056 - -
bedah
17 0.0084 - -
bedah
Logbook
Logbook
Logbook

di area maternitas

di area maternitas

di area maternitas

di area komunita

di area komunita

di area komunita

di area jiwa

di area jiwa

di area jiwa

22 0.0184 - -
medikal bedah

Logbook
Logbook
Logbook
Logbook

25 0.002 Pertama 0 - -

26 0.0044 - -
preventif

27 0.0018 Pertama 0 - -
Melaksanakan case
Logbook

Logbook
pada individu

30 0.0025 Pertama 0 - -

pencegahan
(disaster nursing)
tingkat masyarakat
yang sehat.
level pencegahan

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook

38 0.0029 Pertama 0 - -

38 0.0058 - -

38 0.0087 - -

39 0.0029 Pertama 0 - -

39 0.0058 - -

39 0.0087 - -

Logbook
Paliatif

Logbook
Paliatif

Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

42 0.0018 Pertama 0 - -

42 0.0036 - -

42 0.0054 - -

43 0.002 Pertama 0 - -

43 0.004 - -

43 0.006 - -

44 0.0015 Pertama 0 - -

44 0.003 - -

44 0.0045 - -

45 0.0013 Pertama 0 - -

45 0.0027 - -

45 0.004 - -

46 0.001 Pertama 0 - -

46 0.002 - -

46 0.003 - -

Logbook

Logbook

Logbook

48 0.0021 Pertama 0 - -

Logbook
menular

50 0.0031 Pertama 0 - -
Ahli
keperawatan

Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

kesehatan

54 0.003 Pertama 0 - -

54 0.006 - -

Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

Logbook
komunikasi

Logbook
komunikasi

58 0.0168 - -
anak bermain pada

keluarga


Logbook
pasien

Logbook
pasien

Logbook
pasien
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter

pada keluarga untuk
Logbook
promotif

Logbook
promotif

petugas)

66 Laporan 0.008 - -
pada masyarakat

Logbook

68 0.005 - -
69 0.0042 - -
Rehabilitatif

Logbook

pada masyarakat
72 0.001 Pertama 0 - -

73 0.0035 Pertama 0 - -
Hasil implementasi
74 0.0168 - -
masyarakat
Hasil implementasi
dan lokakarya
keperawatan

76 0.0015 Pertama 0 - -

77 0.005 - -

78 0.004 - -
Hasil melakukan
79 0.0045 - -
masyarakat

80 0.001 Pertama 0 - -
80 0.002 - -

80 0.003 - -

80 0.004 - -
JUMLAH-2 - - -
Program manajemen
resiko dan laporan
risiko
keperawatan

dari hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
menggunakan
manajemen ICRA

tim/perawat primer

85 0.0027 Pertama 0 - -

keperawatan
Tindakan dalam meng

advokasi dan
hankan kesehatan
lingkungan
Dookumen perenca-
naan pelayanan
bidang keperawatan
bidang keperawatan
Dokumen perencana-
ruang rawat
Ahli

kukan upaya pembi-
naan pada kelompok
meliputi upaya
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

pasca bencana
Laporan hasil
disiplin perawat
perawat

Ahli


mentorship
98 0.011 - -
seleksi perawat

Hasil melakukan
mutu dan pengem
bangan pelayanan
keperawatan

rekruitmen perawat

rekruitmen perawat

ketenagaan perawat

ketenagaan perawat

ketenagaan perawat

102 laporan 0.017 - -
103 0.002 - -
keperawatan
Rekomendasi
klinis perawat

dan area praktik
praktik
Hasil melakukan
106 mutu dan 0.015 - -
pengembangan
keperawatan

No SATUAN HASIL
Rekomendasi
penghargaan tenaga
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi perenca
naan pengembangan
an tenaga keperawat
keperawatan.
an
JUMLAH-3 - - - -

Perawat
25% AK
jenjang
pangkat
1.
terindek
Semua
jenjang
nasional

Semua
jenjang
Pembina

2. - - -
Semua
jenjang
Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua
jenjang

6. Artikel 2 - - -
Keperawatan jenjang
Keperawatan


Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
2. - - -
:
Semua
jenjang
Semua
jenjang
D. Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di - - -

Semua

No SATUAN HASIL
Semua
jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
jenjang

No SATUAN HASIL

Laporan 0.5 - - -
keperawatan
JUMLAH-3 - - - -


A. Keperawatan
Semua
Keperawatan

B. Uji Kompetensi
Semua
jenjang
Kompetensi

Perawat

Semua
keperawatan jenjang

1. - - -
Semua
jenjang
Semua
jenjang
Semua
jenjang
2. - - -
kerjanya
35% AK
Semua
jenjang
pangkat
25% AK
Semua
jenjang
pangkat
15% AK
Semua
jenjang
pangkat

- - -

No SATUAN HASIL
Semua jenjang
keterampilan

kategori
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
JUMLAH-4 - - - -
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
1 - -
2 - -
3 - -

No SATUAN HASIL
4 - -
5 - -
- - - -
TOTAL - - -

NIP. 1957102 195704 01 000
---------------------------------------
NIP.

Anggota TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
Ketua TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
A
h
l
i
P
A
1 e
h
lr
it
a
m
P
2 ea
A
h
r
lt
ia
A
m
3 h
a
M
la
id
y
P
4 aA
e
h
r
lt
ia
A
5 m
h
M
a
la
id
y
P
6 aA
e
h
r
l
t
ia
7 m
M
a
u
d
a
0 A
h
l
i
A
P
8 h
e
lr
it
a
P
9 m
eA
a
r
h
lt
ia
m
10 a
M
a
d
A
y
h
la
i
P
11 eA
rh
tl
ia
m
a
P
12 e
rA
th
al
m
i
a
13 M
a
A
d
h
y
la
i
14 U
t
A
a
h
lm
ai
P
15 e
r
t
a
m
a
16
17
A
h
l
i
18 U
t
a
m
a
A
h
l
i
A
19 h
M
lu
id
a
P
20 e
r
A
t
h
a
lm
ia
21 M
A
u
h
d
la
i
22 A
M
h
a
ld
iy
a
P
23 eA
rh
tl
ai
m
24 A
aM
h
u
l
d
i
a
25 A
M
h
al
d
i
y
a
P
26 e
r
t
a
m
a
27
28 A
h
l
i
P
29 e
r
t
a
m
a
30
31
A
h
l
i
P
32 e
r
t
a
m
a
33
34
A
h
l
i
35 U
A
t
h
a
lm
A
ia
h
36 lU
it
a
A
P
m
37 h
eal
A
ri
h
t
38 la
M
A
im
u
h
39 ad
lM
A
aia
h
d
40 lU
y
ita
a
P
41 m
ea
A
r
h
t
la
im
42 A
a
h
M
lu
id
a
A
P
43 h
e
lr
it
a
A
P
44 m
h
ea
lr
it
a
A
P
m
45 h
ea
lr
it
a
P
m
46 A
ea
h
r
lt
ia
47 m
U
a
t
a
m
a
A
h
l
i
48 U
t
a
A
m
h
a
l
i
49 U
t
a
A
m
h
a
l
i
50 U
t
aA
m
h
al
i
51 U
A
t
h
a
lm
ia
P
52 e
r
t
a
m
a
53
A
h
l
i
54 M
a
A
d
h
y
la
i
A
55 h
M
l
u
i
d
a
P
56 A
eh
rl
ti
A
57 a
h
m
M
la
u
i
d
58 A
aM
h
la
id
y
a
P
59 e
r
t
a
m
a
60
61
A
h
l
i
62 M
u
d
a
63 A
h
l
i
P
64 e
r
t
a
m
a
65
66 A
h
l
i
P
67 e
r
t
a
m
68 aA
h
l
i
A
69 M
h
la
id
y
a
P
70 e
r
t
a
m
71 aA
h
l
i
72 M
a
d
y
a
A
h
l
i
P
73 e
A
r
h
t
la
im
74 aA
M
h
u
ld
ia
A
75 h
M
la
id
y
P
a
76 e
A
r
h
lt
ia
77 m
A
a
M
h
u
l
d
i
a
78 A
M
h
al
d
i
y
aP
79 e
r
t
a
m
80 a
A
h
l
i
A
81 M
h
la
id
y
a
P
82 e
rA
th
al
m
i
a
83 M
A
u
h
d
la
i
A
84 h
M
la
id
y
A
P
85 a
h
le
ir
t
A
aP
86 h
m
lea
ir
t
a
P
87 m
e
ar
t
a
m
a
A
h
l
i
P
88 e
r
A
t
h
a
lm
ia
P
89 e
r
t
a
m
a
90
91
A
h
l
i
P
92 e
A
r
h
lt
ai
m
a
P
93 e
r
t
a
m
A
94 a
h
l
i
A
P
95 h
e
lr
it
a
m
P
96 ea
r
t
a
m
A
97 a
h
l
i
P
98 e
A
h
r
lt
ia
m
99 A
M
a
h
la
d
i
y
100 aU
t
a
m
a
A
h
l
i
101 M
A
a
h
d
ly
ia
102 M
A
a
h
ld
iy
a
P
103 e
r
t
a
m
a
104
105 A
h
l
i
P
106 e
r
t
a
m
107 a
108
A
h
l
i
109 M
u
A
d
h
la
i
110 M
A
u
h
ld
ia
111 M
A
u
h
d
la
i
112 M
u
d
a
113
A
h
l
i
114 M
u
A
d
h
a
l
i
115 M
u
A
d
h
la
i
116 M
A
u
h
d
la
i
117 M
a
A
d
h
y
la
i
P
118 e
A
rh
tl
ia
m
a
P
119 e
r
t
a
m
120 a
A
h
l
i
121 U
tA
ah
m
l
ai
P
122 A
eh
rl
it
123 a
A
m
h
M
a
lu
id
124 a
M
u
d
a
125
A
h
l
i
P
126 e
r
t
a
m
a
A
h
l
i
A
127 h
lM
iu
A
d
128 h
a
M
la
id
129 y
U
a
t
a
m
a
A
h
l
i
130 U
tA
a
h
m
l
ai
131 U
t
A
a
h
m
la
i
132 M
a
d
A
y
h
la
i
P
133 A
e
h
r
lt
ia
m
P
134 aA
e
h
r
lt
ia
135 m
M
aA
u
h
d
la
i
136 M
u
d
a
A
h
l
i
137 M
a
d
y
a
A
h
l
i
138 M
a
d
y
A
a
h
l
i
139 M
A
a
h
d
ly
ia
P
140 e
r
t
a
m
141 aA
h
l
i
142 M
a
d
y
a
A
h
l
i
143 M
a
d
y
a
A
h
l
i
144 U
A
t
h
a
lm
ia
145 U
A
t
h
a
lm
ia
146 U
A
t
h
a
lm
ia
P
147 e
r
t
a
m
a
148
A
h
l
i
P
149 eA
rh
lt
ia
m
150 a
M
a
d
y
a
151 A
h
l
i
A
152 h
M
la
id
153 yA
U
ah
t
la
im
154 a
M
u
d
a
155 A
h
l
i
156 U
tA
a
h
lm
ai
157 M
A
u
h
d
la
i
158 M
a
A
d
h
y
la
i
159 U
t
A
a
h
m
la
i
160 U
t
a
A
m
h
a
l
i
161 M
a
d
y
a
A
h
l
i
162 U
t
a
m
a
A
h
l
i
163 U
t
a
m
a
164
165
166
167
S
e
m
u
168 a
169 j
e
n
j
a
n
g
S
e
m
u
S
a
e
170 m
j
ue
an
j
171 ja
en
ngS
je
am
S
nu
eg
a
m
uS
172 j
ae
e
m
n
173 ujS
j
ea
ae
n
n
m
174 jj
gu
ae
an
n
gj
175 j
ae
nn
gj
-
aS
ne
gm
u
a
S
e
176 jm
ue
na
j
177 ja
enS
nge
jm
S
au
ean
m
g
uj
178 ae
n
179 jj
S
ea
en
n
- m
jg
ua
an
g
180 j
e
n
- j
a
n
g
S
e
m
u
a
181 j
e
n
182 j
a
n
g
183
184
185
186
187
188
189
190 S
e
m
S
u
e
a
m
S
u
191 Je
ae
m
S
nu
192 eJj
ae
m
a
S
unn
193 eJj
aeg
m
aS
unn
194 eJj
age
m
a
S
nun
195 eJj
aeg
m
aS
unn
196 Jej
ag
ea
m
S
nu
197 eJn
ajm
ega
un
198 Jnaj
ge
a
199 njn
jeg
an
nj
- ga
n
g
S
e
m
u
a
200 j
e
n
j
- a
n
g
S
e
m
u
a
201 j
S
e
en
m
j
- ua
an
g
202 j
e
S
ne
j
m
-
au
na
g
203 j
e
n
- j
a
n
g
204
205
206
207
208
209
-
a
te
n
e
g
j
o
a
r
ni
g
k
e
k
t
ae
rt
210 e
a
m
g
p
o
i
rl
211 i
a
n
k
e
t
e
212 r
a
m
p
213 i
l
a
n
214
0
0
0
Nomor :
INSTITUSI :
BANYUWANGI JULI -s/d- Bulan DESEMBER 2020
Puskesmas Adem Ayem
2 NIP 19999 99999 999
7 Pendidikan S1
9
Baru Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
I. Pendidikan - -
JUMLAH-1 - - - - -
JUMLAH-2 - - - - -

Perawat


Keperawatan


Ahli Pertama - - -
keperawtaan
JUMLAH-3 0.000 - - - -




Perawat

Fungsional Perawat
JUMLAH-4 0.000 - - - -
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -

-
DIATAS/ DIBAWAH
TOTAL - - - - - -
BANYUWANGI 2020

N I P. 1957102 195704 01 000
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
0
0
0
TAHUN 2020 P-2
0
-
JML RESTASI KERJA BULANAN (SMT-1) JML RESTASI KERJA BULANAN (SMT-2)
UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN HASIL ANGKA PELAKSANA JML JML TOTAL A
NO JML A.K JML A.K
KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUTPUT KREDIT TUGAS JABATAN JAN FEB MART APRIL M E I JUNI KEG JULI AGST SEPT OKT NOV DES KEG K
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P-2
NO JML A.K JML A.K

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
15 dalam pemberian asuhan komunikasi tera- 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
pemberian ASKEP
Catatan
17
Keperawatan / 0.0028 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 20
Logbook
bedah

18 keperawatan spesifik yang Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 23
Hasil melakukan
19 keperawatan spesifik yang watan spesifik yang 0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 26
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P-2
NO JML A.K JML A.K
Catatan
24 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0.004 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 37
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook

28 finding/deteksi dini/penemuan Keperawatan / 0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 44

29 terhadap intervensi kesehatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 45
Catatan
30
Logbook

36 pada kondisi gawat darurat/ Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 52

38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P-2
NO JML A.K JML A.K

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

52 pada pasien/ petugas/ Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 89
pencegahan infeksi
P-2
NO JML A.K JML A.K

53
Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 92
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
keperawatan / 0.003 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 93
Logbook

55 kelompok (TAK) stimulasi Keperawatan / 0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 95
persepsi Logbook

persepsi Logbook

57 klien dengan hambatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 98
komunikasi Logbook

61 dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan / 0.0026 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 103
pasien

62 keperawatan dan kolaborasi Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 106
Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P-2
NO JML A.K JML A.K

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
logbook 0.0026 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 134
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 140

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.003 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 147

97
mentorship

Perawat
25% AK
bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 164
pangkat

Keperawatan
P-2
NO JML A.K JML A.K

1.

a.
Jurnal/Buku 20 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 165
terindek

a. diterbitkan internasional yang Jurnal/Buku 12.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 166
nasional

b. diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/Naskah 6 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 167
Pembina

2. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 168

b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 169
dipublikasikan:

a. diterbitkan dan diedarkan Buku 8 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 170
secara nasional
b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 171
P-2
NO JML A.K JML A.K

dipublikasikan:

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 173
5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 174

6.
Artikel 2 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 175


1.
dipublikasikan:

secara nasional

b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 3.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 177

2.
dipublikasikan :
P-2
NO JML A.K JML A.K

Keperawatan

teknis di bidang Pelayanan Buku 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 180
Keperawatan
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 181

2
Sertifikat/ Laporan 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 182
3 Pelayanan Keperawatan dan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 15 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 183
2) Lamanya antara 64 960 jam Sertifikat/ Laporan 9 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 184
3) Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat/ Laporan 6 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 185
6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 1 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 188
7) Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 189
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 7.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 191
2) Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat/ Laporan 4.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 192
P-2
NO JML A.K JML A.K

6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 196
5
Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 198
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 199


Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 200
keperawatan

Sertifikat/ Laporan 0.4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 201

B. Uji Kompetensi
- - - - - - - - -

Kompetensi Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 202

Fungsional Perawat

mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 203
P-2
NO JML A.K JML A.K

1.
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 204

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 205
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 206
2.
prestasi kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 207
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 208
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 209
pangkat

Perawat
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 210
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P-2
NO JML A.K JML A.K
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH - - -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP. 19999 99999 999
KATEGORI KEAHLIAN

NIP : 19999 99999 999
REKAPITULASI KEGIATAN : JANUARL - DESEMBER 2020
-
JUMLAH
NO VOL KREDIT
ANGKA
KEG
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - x 0.0025 = - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - x 0.0033 = - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - x 0.0007 = - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - x 0.0022 = - 9
keperawatan

11
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 59
Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 64
keperawatan

42
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 67

43
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - x 0.0013 = - 76

46
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - x 0.0019 = - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - x 0.0021 = - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - x 0.0031 = - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - x 0.005 = - 88
keperawatan

pencegahan infeksi

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook
persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - x 0.0035 = - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 122

80
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 126
B. Pengelolaan Keperawatan - - -

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - x 0.0027 = - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat

B. Ilmiah di bidang Pelayanan - -
Keperawatan

1. - -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. - -

3. hasil gagasan sendiri di bidang - -
dipublikasikan:

secara nasional

dipublikasikan:

6.

C. dan Bahan-Bahan Lain Dibidang - -

1. - -
dipublikasikan:

secara nasional


2. - -
dipublikasikan :

- -
Keperawatan

Keperawatan
- -

2
3 Pelayanan Keperawatan dan - -
5

- -

keperawatan
II. Pelayanan Keperawatan - - -

- -


B. Uji Kompetensi
- x = -


C. pelaksanaan tugas Jabatan - -
Fungsional Perawat

D. Perolehan Penghargaan - -
1. - -

2.
prestasi kerjanya
35% AK 35% AK
pangkat pangkat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat
15% AK 15% AK
pangkat pangkat

E. Lainnya yang tidak sesuai dengan - -
Perawat
Perawat Keterampilan: - -
Semua jenjang
- x 4 = - 210
Semua jenjang
- x 5 = - 211
Perawat Keahlian: - -
Semua jenjang
- x 15 = - 212
Semua jenjang
- x 10 = - 213
Semua jenjang
- x 5 = - 214

-
1 - - - - - x - = -
2 - - - - - x - = - 0
3 - - - - - x - = -
4 - - - - - x - = -
5 - - - - - x - = - 0
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999

Kabupaten
BANYUWANGI PERIODE
Puskesmas Adem Ayem Januari -s/d- Desember 2020
2 NIP 19999 99999 999
PANGKAT & GOLONGAN
RUANG/ TMT
9 LAMA TAHUN BULAN
MASA KERJA GOLONGAN
BARU TAHUN BULAN
UNSUR YANG DINILAI
I. PENDIDIKAN 1.000 - -
JUMLAH-1 - -
1
keperawatan
individu
keperawatan
keluarga
3 Keperawatan lanjutan pada 0.012 - - -
keperawatan
kelompok
4 keperawatan dasar pada 0.0007 Pertama - - -
keperawatan
masyarakat
keperawatan
masyarakat

6 pengkajian keperawatan 0.0018 Pertama - - -
keperawatan
dasar/lanjut

7 Laporan 0.0066 - - -
individu/ kelompok

8 0.002 Pertama - - -

9 keperawatan dan masalah 0.0022 Pertama - - -
keperawatan
keperawatan
10 Keperawatan Aktual/Risiko / 0.0042 - - -
3. Perencanaan Keperawatan - - -

11 0.002 Pertama - - -
tindakan)

12 0.001 Pertama - - -
tindakan)

13 0.0087 - - -
tindakan)

14 0.028 - - -
Ahli
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.002 Pertama - - -
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.004 Ahli Muda - - -
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.006 Ahli Madya - - -
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.008 Ahli Utama - - -
keperawatan

16 Dokumen / Logbook 0.0056 - - -
17 0.0028 Pertama - - -
bedah
17 0.0056 - - -
bedah
17 0.0084 - - -
bedah
18 keperawatan spesifik yang 0.002 Pertama - - -
Logbook
18 keperawatan spesifik yang 0.004 - - -
Logbook
Logbook

di area maternitas

di area maternitas

di area maternitas

di area komunita

di area komunita

di area komunita

di area jiwa

di area jiwa

di area jiwa

22 0.0184 - - -
medikal bedah

24 Melakukan perawatan luka 0.004 Pertama - - -
Logbook
24 Melakukan perawatan luka 0.008 - - -
Logbook
Logbook
Logbook

25 0.002 Pertama - - -

26 0.0044 - - -
preventif

27 0.0018 Pertama - - -
Melaksanakan case
28 finding/deteksi dini/penemuan 0.0025 Pertama - - -
Logbook

29 terhadap intervensi kesehatan 0.002 Pertama - - -
Logbook
pada individu

30 0.0025 Pertama - - -

31 pada keluarga dengan resiko tindaklanjut program 0.026 Ahli Utama - - -
32 kelompok khusus sebagai system pada tingkat keluarga 0.0208 Ahli Utama - - -
pencegahan
33 komunitas pada tahap pra/ Laporan hasil/kegiatan. 0.024 Ahli Utama - - -
(disaster nursing)
34 komunitas yang sehat/beresiko 0.0224 - - -
tingkat masyarakat
yang sehat.
level pencegahan
35 keperawatan sebagai anggota tim Laporan hasil/kegiatan. 0.0168 Ahli Utama - - -

36 pada kondisi gawat darurat/ 0.0037 Pertama - - -
Logbook
bencana/ kritikal

36 pada kondisi gawat darurat/ 0.0074 - - -
Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

37 yang tenang dan aman serta 0.0063 - - -
Logbook

38 0.0029 Pertama - - -

38 0.0058 - - -

38 0.0087 - - -

39 0.0029 Pertama - - -

39 0.0058 - - -

39 0.0087 - - -

40 pasien dalam rangka Perawatan 0.0062 - - -
Logbook
Paliatif

Logbook
Paliatif

41 kehilangan, berduka atau 0.0029 Pertama - - -
Logbook
keperawatan

41 kehilangan, berduka atau 0.0058 - - -
Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

42 0.0018 Pertama - - -

42 0.0036 - - -

42 0.0054 - - -

43 0.002 Pertama - - -

43 0.004 - - -

43 0.006 - - -

44 0.0015 Pertama - - -

44 0.003 - - -

44 0.0045 - - -

45 0.0013 Pertama - - -

45 0.0027 - - -

45 0.004 - - -

46 0.001 Pertama - - -

46 0.002 - - -

46 0.003 - - -

47 kebutuhan rasa nyaman dan 0.0019 Pertama - - -
Logbook

47 kebutuhan rasa nyaman dan 0.0038 - - -
Logbook

Logbook

48 0.0021 Pertama - - -

49 pada keluarga dengan penyakit 0.002 Pertama - - -
Logbook
menular

50 0.0031 Pertama - - -
Ahli
51 pengawasan resiko infeksi dalam Laporan hasil kegiatan 0.005 Pertama - - -
keperawatan

52 pada pasien/ petugas/ 0.001 Pertama - - -
Logbook
pencegahan infeksi

52 pada pasien/ petugas/ 0.002 - - -
Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

53 Laporan Kegiatan 0.001 Pertama - - -
kesehatan

54 0.003 Pertama - - -

54 0.006 - - -

55 kelompok (TAK) stimulasi 0.0021 Pertama - - -
Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

56 kelompok (TAK) stimulasi 0.0078 - - -
Logbook
persepsi

57 klien dengan hambatan 0.002 Pertama - - -
Logbook
komunikasi

57 klien dengan hambatan 0.006 - - -
Logbook
komunikasi

58 0.0168 - - -
anak bermain pada

59 Laporan kegiatan 0.006 - - -
keluarga

60 Laporan Kegiatan 0.0105 - - -

61 dilakukan tindakan keperawatan 0.0026 Pertama - - -
Logbook
pasien

61 dilakukan tindakan keperawatan 0.0052 - - -
Logbook
pasien

Logbook
pasien
62 keperawatan dan kolaborasi 0.0024 Pertama - - -
Logbook
dengan dokter
62 keperawatan dan kolaborasi 0.0048 - - -
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter

pada keluarga untuk
63 meningkatkan kesehatan anggota 0.008 - - -
Logbook
promotif

64 pada masyarakat dalam upaya 0.0056 - - -
Logbook
promotif

65 pada kelompok (pengunjung dan Laporan 0.0046 Ahli Muda - - -
petugas)

66 Laporan 0.008 - - -
pada masyarakat

67 Memberikan terapi modalitas 0.014 - - -
Logbook

68 0.005 - - -
69 0.0042 - - -
Rehabilitatif

70 pasca hospitalisasi/ bencana 0.01 - - -
Logbook

71 masyarakat pemerhati masalah Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya - - -
pada masyarakat
72 0.001 Pertama - - -

73 0.0035 Pertama - - -
Hasil implementasi
74 0.0168 - - -
masyarakat
Hasil implementasi
75 masalah kesehatan dalam upaya 0.0168 - - -
dan lokakarya
keperawatan
4. Evaluasi Keperwatan - - -

76 0.0015 Pertama - - -

77 0.005 - - -

78 0.004 - - -
Hasil melakukan
79 0.0045 - - -
masyarakat
5. Dokumentasi Keperawat - - -

80 0.001 Pertama - - -
80 0.002 - - -

80 0.003 - - -

80 0.004 - - -
JUMLAH-2 - - -
Program manajemen
resiko dan laporan
81 pengendalian manaje- 0.0484 - - -
risiko
keperawatan

82 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut 0.032 Ahli Utama - - -
dari hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.006 - - -
menggunakan
manajemen ICRA

84 logbook 0.0026 Pertama - - -
tim/perawat primer

85 0.0027 Pertama - - -
86 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0.0042 Ahli Muda - - -

87 peningkatan mutu dan Laporan kegiatan 0.0162 Ahli Muda - - -
keperawatan
Tindakan dalam meng

advokasi dan
88 pengendalian faktor resiko dalam program pemerintah 0.0081 Ahli Madya - - -
hankan kesehatan
lingkungan
Dookumen perenca-
naan pelayanan
89 keperawatan : 0.009 - - -
bidang keperawatan
bidang keperawatan
Dokumen perencana-
90 watan : Penyusunan 0.008 - - -
ruang rawat
Ahli
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002 Pertama - - -
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.004 Ahli Muda - - -
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.006 Ahli Madya - - -

kukan upaya pembi-
naan pada kelompok
92 resiko tinggi dalam upaya 0.009 - - -
meliputi upaya
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

93 kelompok masyarakat pada 0.006 - - -
pasca bencana
Laporan hasil
94 pembinaan disiplin 0.018 - - -
disiplin perawat
perawat
95 Laporan hasil/kegiatan 0.02 - - -

Ahli
96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.003 Pertama - - -

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.006 Ahli Muda - - -

mentorship
98 0.011 - - -
seleksi perawat

Hasil melakukan
99 peningkatan mutu dan 0.015 - - -
mutu dan pengem
bangan pelayanan
keperawatan

100 Melakukan kredensialing perawat 0.035 - - -
rekruitmen perawat

rekruitmen perawat

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.016 Ahli Muda - - -
ketenagaan perawat

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.024 Ahli Madya - - -
ketenagaan perawat

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.032 Ahli Utama - - -
ketenagaan perawat

102 laporan 0.017 - - -
103 0.002 - - -
keperawatan
Rekomendasi
104 nangan klinis atau pemulihan 0.01 - - -
klinis perawat

105 kewenangan klinis sesuai peran 0.015 - - -
dan area praktik
praktik
Hasil melakukan
106 mutu dan 0.015 - - -
pengembangan
keperawatan

No SATUAN HASIL
Rekomendasi
penghargaan tenaga
107 atau sanksi pelanggaran disiplin penyelesaian masalah 0.044 Ahli Utama - - -
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi perenca
naan pengembangan
108 profesional berkelanjut 0.03 - - -
an tenaga keperawat
keperawatan.
an
JUMLAH-3 - - - -

Perawat
25% AK
jenjang
pangkat
1.
terindek
Semua
jenjang
nasional

Semua
jenjang
Pembina

2.
Semua
jenjang
Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua
jenjang

6. Artikel 2 - - -
Keperawatan jenjang
Keperawatan


Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
2.
:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua

No SATUAN HASIL
Semua
jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
jenjang

No SATUAN HASIL

Laporan 0.5 - - -
keperawatan
JUMLAH-3 - - - -


A. Keperawatan
Semua
Keperawatan

B. Uji Kompetensi
-
Semua
jenjang
Kompetensi

Perawat

Semua
keperawatan jenjang

1. - - -
Semua
jenjang
Semua
jenjang
Semua
jenjang
2. - - -
kerjanya
35% AK
Semua
jenjang
pangkat
25% AK
Semua
jenjang
pangkat
15% AK
Semua
jenjang
pangkat

- - -

No SATUAN HASIL
Semua jenjang
keterampilan

kategori
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
JUMLAH-4 - - - -
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -

No SATUAN HASIL
4 - - -
5 - - -
- - - -
TOTAL - - -

NIP. 1957102 195704 01 000
---------------------------------------
NIP.

Anggota TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
Ketua TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
7
0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
###
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
-
176
177
178
179
-
180
-
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
-
200
201
202
203
-
204
205
206
207 ###
208
###
209
###
-
210
211
212
213
214
0
0
0
Nomor :
INSTITUSI :
BANYUWANGI JANUARl -s/d- Bulan DESEMBER 2020
Puskesmas Adem Ayem
2 NIP 19999 99999 999
7 Pendidikan S1
9
Baru Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
I. Pendidikan - -
JUMLAH-1 - - - - -
JUMLAH-2 - - - - -

Perawat


Keperawatan


Ahli Pertama - - -
keperawtaan
JUMLAH-3 0.000 - - - -




Perawat

Fungsional Perawat
JUMLAH-4 0.000 - - - -
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN - - -

- -
DIATAS/ DIBAWAH
TOTAL - - - - - -
BANYUWANGI 2020

N I P. 1957102 195704 01 000
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
0
0
0
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Instansi : Dinas Kesehatan dan Kependudukan dan

Keluarga Beremcana Kabupaten
BANYUWANGI Masa Penilaian :
Puskesmas Adem Ayem JANUARl -s/d- Bulan DESEMBER 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep.
2 NIP 19999 99999 999
3 Nomor Seri KARPEG D444
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda/ III.a
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Tempat TanggalLahir Malang, 21-09-1998
7 Pendidikan S1 Keperawatan
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama TAHUN BULAN
Baru TAHUN BULAN
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 AK Dasar yang diberikan -
2 AK yang diperoleh dari Pengalaman -

AK yang diperoleh Kegiatan Tugas
3 - -
Jabatan
AK yang diperoleh dari Pengembangan
4 - -
Profesi
AK yang diperoleh dari Kegiatan
5 - -
Penunjang
TOTAL ANGKA KREDIT - -
III
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan
pangkat/jabatan
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ................ JENJANG ........... PANGKAT/GOLONGAN
RUANG………........
DITETAPKAN DI : BANYUWANGI
ASLI penetapan Angka Kredit untuk: PADA TANGGAL :
1. Pimpinan Instansi Pengusul; dan KEPALA DINAS KESEHATAN
2. Perawat yang bersangkutan. KABUPATEN PAMEKASAN
Tembusan disampaikan kepada:

1. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit; dr. HARJONO SAPUTRO
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan Pembina Utama Madya
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang NIP 19560703 198312 1 001
membidangi kepegawaian/Bagian yang
membidangi kepegawaian yang bersangkutan*);
0
0
BULAN JANUARl 2021
LB1-(1) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(1)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - ................. 0
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - .................
4 - .................
5 - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 JANUARl 2021 - 0.0025 -

2 01-31 JANUARl 2021 - 0.0033 -

4 01-31 JANUARl 2021 - 0.0007 -

6 01-31 JANUARl 2021 - 0.0018 -

8 01-31 JANUARl 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 JANUARl 2021 - 0.0022 -

keperawatan

keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
peutik dlm
pemberian ASKEP

Catatan
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
watan / Logbook

25 01-31 JANUARl 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 JANUARl 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 JANUARl 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 JANUARl 2021 - 0.0029 -

39 01-31 JANUARl 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 JANUARl 2021 - 0.0018 -

43
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 JANUARl 2021 - 0.0015 -

45 01-31 JANUARl 2021 - 0.0013 -

46 01-31 JANUARl 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 JANUARl 2021 - 0.0031 -

51
01-31 JANUARl 2021
kegiatan
- 0.005 -



54
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 JANUARl 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 JANUARl 2021 - 0.0035 -

76 01-31 JANUARl 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 JANUARl 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 JANUARl 2021 - - - -
2 - 01-31 JANUARl 2021 - - - -
3 - 01-31 JANUARl 2021 - - - -
4 - 01-31 JANUARl 2021 - - - -
5 - 01-31 JANUARl 2021 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


85 01-31 JANUARl 2021 - 0.0027 -

kesehatan


97 01-31 JANUARl 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
pangkat


1.
dipublikasikan :


ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 JANUARl 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :

3.

a. 01-31 JANUARl 2021 Buku - 8 -

Pembina
4.


Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 JANUARl 2021 Buku - 7 -

Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL



Sertifikat


HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
JUMLAH -
NIP 1957102 195704 01 000

JANUARl
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi


keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

2.
kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat Keahlian:
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN FEBRUARl 2021
LB1-(2) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(2)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0025 -

2 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0033 -

4 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0007 -

6 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0018 -

8 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0022 -

keperawatan

keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
peutik dlm
pemberian ASKEP

Catatan
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
watan / Logbook

25 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0029 -

39 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0018 -

43
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0015 -

45 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0013 -

46 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
watan / Logbook

48
pada individu
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0031 -

51
01-28 FEBRUARl 2021
kegiatan
- 0.005 -



54
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0035 -

76 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-28 FEBRUARl 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-28 FEBRUARl 2021 - - - -
2 - 01-28 FEBRUARl 2021 - - - -
3 - 01-28 FEBRUARl 2021 - - - -
4 - 01-28 FEBRUARl 2021 - - - -
5 - 01-28 FEBRUARl 2021 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


85 01-28 FEBRUARl 2021 - 0.0027 -

kesehatan


mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
pangkat


1.
dipublikasikan :


ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-28 FEBRUARl 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :

3.

a. 01-28 FEBRUARl 2021 Buku - 8 -

Pembina
4.


Keperawatan

Keperawatan


a. 01-28 FEBRUARl 2021 Buku - 7 -

Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL



Sertifikat


HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi


keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

2.
kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat Keahlian:
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
LB1-(3) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(3)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 M A R E T 2021 - 0.0025 -

2 01-31 M A R E T 2021 - 0.0033 -

4 01-31 M A R E T 2021 - 0.0007 -

6 01-31 M A R E T 2021 - 0.0018 -

8 01-31 M A R E T 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 M A R E T 2021 - 0.0022 -

keperawatan

keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
peutik dlm
pemberian ASKEP

Catatan
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
watan / Logbook

25 01-31 M A R E T 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 M A R E T 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 M A R E T 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 M A R E T 2021 - 0.0029 -

39 01-31 M A R E T 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 M A R E T 2021 - 0.0018 -

43
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 M A R E T 2021 - 0.0015 -

45 01-31 M A R E T 2021 - 0.0013 -

46 01-31 M A R E T 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 M A R E T 2021 - 0.0031 -

51
01-31 M A R E T 2021
kegiatan
- 0.005 -



54
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 M A R E T 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 M A R E T 2021 - 0.0035 -

76 01-31 M A R E T 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 M A R E T 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 M A R E T 2021 - - - -
2 - 01-31 M A R E T 2021 - - - -
3 - 01-31 M A R E T 2021 - - - -
4 - 01-31 M A R E T 2021 - - - -
5 - 01-31 M A R E T 2021 - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


85 01-31 M A R E T 2021 - 0.0027 -

kesehatan


97 01-31 M A R E T 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
pangkat


1.
dipublikasikan :


ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 M A R E T 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :

3.

a. 01-31 M A R E T 2021 Buku - 8 -

Pembina
4.


6. 01-31 M A R E T 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 M A R E T 2021 Buku - 7 -

Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL



Sertifikat



HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 M A R E T 2021 Laporan - 0.04 -


keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

2.
kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat Keahlian:
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
LB1-(4) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(4)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 A P R I L 2021 - 0.0025 -

2 01-31 A P R I L 2021 - 0.0033 -

4 01-31 A P R I L 2021 - 0.0007 -

6 01-31 A P R I L 2021 - 0.0018 -

8 01-31 A P R I L 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 A P R I L 2021 - 0.0022 -

keperawatan

keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
peutik dlm
pemberian ASKEP

Catatan
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
watan / Logbook

25 01-31 A P R I L 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 A P R I L 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 A P R I L 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 A P R I L 2021 - 0.0029 -

39 01-31 A P R I L 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 A P R I L 2021 - 0.0018 -

43
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 A P R I L 2021 - 0.0015 -

45 01-31 A P R I L 2021 - 0.0013 -

46 01-31 A P R I L 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 A P R I L 2021 - 0.0031 -

51
01-31 A P R I L 2021
kegiatan
- 0.005 -



54
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 A P R I L 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 A P R I L 2021 - 0.0035 -

76 01-31 A P R I L 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 A P R I L 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 A P R I L 2021 - - - -
2 - 01-31 A P R I L 2021 - - - -
3 - 01-31 A P R I L 2021 - - - -
4 - 01-31 A P R I L 2021 - - - -
5 - 01-31 A P R I L 2021 - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


85 01-31 A P R I L 2021 - 0.0027 -

kesehatan


97 01-31 A P R I L 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
pangkat


1.
dipublikasikan :


ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 A P R I L 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :

3.

a. 01-31 A P R I L 2021 Buku - 8 -

Pembina
4.


6. 01-31 A P R I L 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 A P R I L 2021 Buku - 7 -

Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL



Sertifikat



HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 A P R I L 2021 Laporan - 0.04 -


keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

2.
kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 A P R I L 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 A P R I L 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 A P R I L 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 A P R I L 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 A P R I L 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 A P R I L 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN M E I 2021
LB1-(5) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(5)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(5)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(5)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN M E I 2021 P1-(5)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(5)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 M E I 2021 - 0.0025 -

2 01-31 M E I 2021 - 0.0033 -

4 01-31 M E I 2021 - 0.0007 -

6 01-31 M E I 2021 - 0.0018 -

8 01-31 M E I 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 M E I 2021 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 M E I 2021 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 M E I 2021 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 M E I 2021 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 M E I 2021 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 M E I 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 M E I 2021 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 M E I 2021 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 M E I 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 M E I 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
01-31 M E I 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook

30 01-31 M E I 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
01-31 M E I 2021 Keperawatan / - 0.0037 -
Logbook

38 01-31 M E I 2021 - 0.0029 -

39 01-31 M E I 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 M E I 2021 - 0.0018 -

43
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 M E I 2021 - 0.0015 -

45 01-31 M E I 2021 - 0.0013 -

46 01-31 M E I 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 M E I 2021 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 M E I 2021 - 0.0031 -

51
01-31 M E I 2021
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 M E I 2021 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 M E I 2021 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 M E I 2021 - 0.002 -

Catatan
61
01-31 M E I 2021 Keperawatan / - 0.0026 -
Logbook

62
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
01-31 M E I 2021 Keperawatan / - 0.001 -
Logbook
masyarakat

73 01-31 M E I 2021 - 0.0035 -

76 01-31 M E I 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 M E I 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 M E I 2021 - - - -
2 - 01-31 M E I 2021 - - - -
3 - 01-31 M E I 2021 - - - -
4 - 01-31 M E I 2021 - - - -
5 - 01-31 M E I 2021 - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M E I
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 M E I 2021 logbook - 0.0026 -

85 01-31 M E I 2021 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 M E I 2021 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 M E I 2021 Logbook - 0.003 -

97 01-31 M E I 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M E I
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 M E I 2021 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 M E I 2021 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 M E I 2021 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 M E I 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah 01-31 M E I 2021 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 M E I 2021 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 M E I 2021 Naskah - 4 -
Pembina
4.

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 M E I 2021 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 M E I 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 M E I 2021 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 M E I 2021 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 M E I 2021 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Laporan - 15 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -

5 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 M E I 2021 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M E I
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 M E I 2021 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 M E I 2021 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 M E I 2021 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 M E I 2021 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 M E I 2021 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 M E I 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 M E I 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 M E I 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 M E I 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 M E I 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 M E I 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M E I
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN J U N l 2021
LB1-(6) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(6)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(6)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(6)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN J U N l 2021 P1-(6)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(6)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 J U N l 2021 - 0.0025 -

2 01-31 J U N l 2021 - 0.0033 -

4 01-31 J U N l 2021 - 0.0007 -

6 01-31 J U N l 2021 - 0.0018 -

8 01-31 J U N l 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 J U N l 2021 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 J U N l 2021 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 J U N l 2021 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 J U N l 2021 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 J U N l 2021 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 J U N l 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 J U N l 2021 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 J U N l 2021 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 J U N l 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 J U N l 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 J U N l 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 J U N l 2021 - 0.0029 -

39 01-31 J U N l 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 J U N l 2021 - 0.0018 -

43
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 J U N l 2021 - 0.0015 -

45 01-31 J U N l 2021 - 0.0013 -

46 01-31 J U N l 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 J U N l 2021 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 J U N l 2021 - 0.0031 -

51
01-31 J U N l 2021
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 J U N l 2021 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 J U N l 2021 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 J U N l 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 J U N l 2021 - 0.0035 -

76 01-31 J U N l 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 J U N l 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 J U N l 2021 - - - -
2 - 01-31 J U N l 2021 - - - -
3 - 01-31 J U N l 2021 - - - -
4 - 01-31 J U N l 2021 - - - -
5 - 01-31 J U N l 2021 - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U N l
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 J U N l 2021 logbook - 0.0026 -

85 01-31 J U N l 2021 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 J U N l 2021 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 J U N l 2021 Logbook - 0.003 -

97 01-31 J U N l 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U N l
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 J U N l 2021 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 J U N l 2021 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 J U N l 2021 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 J U N l 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah 01-31 J U N l 2021 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 J U N l 2021 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 J U N l 2021 Naskah - 4 -
Pembina
4.

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 J U N l 2021 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 J U N l 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 J U N l 2021 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 J U N l 2021 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 J U N l 2021 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Laporan - 15 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -

5 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 J U N l 2021 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U N l
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 J U N l 2021 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 J U N l 2021 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 J U N l 2021 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 J U N l 2021 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 J U N l 2021 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 J U N l 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 J U N l 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 J U N l 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 J U N l 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 J U N l 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 J U N l 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U N l
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
TAHUN 2021
P-2 0
-
NO
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - 9
keperawatan
P-2
NO

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P-2
NO
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 64
keperawatan
P-2
NO

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P-2
NO

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - 122
P-2
NO

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P-2
NO

1.

a.
terindek

nasional

Pembina

2. - - - - - - - -

dipublikasikan:

secara nasional
P-2
NO

dipublikasikan:


6.


1.
dipublikasikan:

secara nasional


2.
dipublikasikan :
P-2
NO

Keperawatan

Keperawatan

2
P-2
NO

5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P-2
NO

1.

2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat
Semua jenjang
- - - - - - - - 210
Semua jenjang
- - - - - - - - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - 212
P-2
NO
Semua jenjang
- - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
KATEGORI KEAHLIAN

NIP : 19999 99999 999
REKAPITULASI KEGIATAN : JANUARl - JUNI 2021
-
JUMLAH
NO VOL KREDIT
ANGKA
KEG
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - x 0.0025 = - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - x 0.0033 = - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - x 0.0007 = - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - x 0.0022 = - 9
keperawatan

11
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 59
Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 64
keperawatan

42
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 67

43
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - x 0.0013 = - 76

46
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - x 0.0019 = - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - x 0.0021 = - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - x 0.0031 = - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - x 0.005 = - 88
keperawatan

pencegahan infeksi

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook
persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - x 0.0035 = - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 122

80
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - x 0.0027 = - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat
Keperawatan
1.

a.
terindek

nasional

Pembina

2.
dipublikasikan:
secara nasional

dipublikasikan:

6.


1.
dipublikasikan:

secara nasional


2.
dipublikasikan :

Keperawatan

Keperawatan

2
5


keperawatan

yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/ Laporan 0.4 Semua jenjang - x 0.4 = - 201

B. Uji Kompetensi

Fungsional Perawat

1.

2.
prestasi kerjanya
35% AK 35% AK
pangkat pangkat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat
15% AK 15% AK
pangkat pangkat

Perawat
Semua jenjang
- x 4 = - 210
Semua jenjang
- x 5 = - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- x 15 = - 212
Semua jenjang
- x 10 = - 213
Semua jenjang
- x 5 = - 214

-
1 - - - - - x - = -
2 - - - - - x - = - 0
3 - - - - - x - = -
4 - - - - - x - = - 0
5 - - - - - x - = -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999

Kabupaten
BANYUWANGI PERIODE
Puskesmas Adem Ayem Januari -s/d- Juni 2021
2 NIP 19999 99999 999
PANGKAT & GOLONGAN
RUANG/ TMT
9 LAMA TAHUN BULAN
MASA KERJA GOLONGAN
BARU TAHUN BULAN
UNSUR YANG DINILAI
I. PENDIDIKAN -
JUMLAH-1 - -
1 Pelayanan Keperawatan -
keperawatan
individu
keperawatan
keluarga
keperawatan
kelompok
keperawatan
masyarakat
keperawatan
masyarakat

keperawatan
dasar/lanjut

7 Laporan 0.0066 - -
individu/ kelompok

8 0.002 Pertama 0 - -

keperawatan
keperawatan

11 0.002 Pertama 0 - -
tindakan)

12 0.001 Pertama 0 - -
tindakan)

13 0.0087 - -
tindakan)

14 0.028 - -
Ahli
keperawatan
keperawatan
keperawatan
keperawatan

17 0.0028 Pertama 0 - -
bedah
17 0.0056 - -
bedah
17 0.0084 - -
bedah
Logbook
Logbook
Logbook

di area maternitas

di area maternitas

di area maternitas

di area komunita

di area komunita

di area komunita

di area jiwa

di area jiwa

di area jiwa

22 0.0184 - -
medikal bedah

Logbook
Logbook
Logbook
Logbook

25 0.002 Pertama 0 - -

26 0.0044 - -
preventif

27 0.0018 Pertama 0 - -
Melaksanakan case
Logbook

Logbook
pada individu

30 0.0025 Pertama 0 - -

pencegahan
(disaster nursing)
tingkat masyarakat
yang sehat.
level pencegahan

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook

38 0.0029 Pertama 0 - -

38 0.0058 - -

38 0.0087 - -

39 0.0029 Pertama 0 - -

39 0.0058 - -

39 0.0087 - -

Logbook
Paliatif

Logbook
Paliatif

Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

42 0.0018 Pertama 0 - -

42 0.0036 - -

42 0.0054 - -

43 0.002 Pertama 0 - -

43 0.004 - -

43 0.006 - -

44 0.0015 Pertama 0 - -

44 0.003 - -

44 0.0045 - -

45 0.0013 Pertama 0 - -

45 0.0027 - -

45 0.004 - -

46 0.001 Pertama 0 - -

46 0.002 - -

46 0.003 - -

Logbook

Logbook

Logbook

48 0.0021 Pertama 0 - -

Logbook
menular

50 0.0031 Pertama 0 - -
Ahli
keperawatan

Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

kesehatan

54 0.003 Pertama 0 - -

54 0.006 - -

Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

Logbook
komunikasi

Logbook
komunikasi

58 0.0168 - -
anak bermain pada

keluarga


Logbook
pasien

Logbook
pasien

Logbook
pasien
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter

pada keluarga untuk
Logbook
promotif

Logbook
promotif

petugas)

66 Laporan 0.008 - -
pada masyarakat

Logbook

68 0.005 - -
69 0.0042 - -
Rehabilitatif

Logbook

pada masyarakat
72 0.001 Pertama 0 - -

73 0.0035 Pertama 0 - -
Hasil implementasi
74 0.0168 - -
masyarakat
Hasil implementasi
dan lokakarya
keperawatan

76 0.0015 Pertama 0 - -

77 0.005 - -

78 0.004 - -
Hasil melakukan
79 0.0045 - -
masyarakat

80 0.001 Pertama 0 - -
80 0.002 - -

80 0.003 - -

80 0.004 - -
JUMLAH-2 - - -
Program manajemen
resiko dan laporan
risiko
keperawatan

dari hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
menggunakan
manajemen ICRA

tim/perawat primer

85 0.0027 Pertama 0 - -

keperawatan
Tindakan dalam meng

advokasi dan
hankan kesehatan
lingkungan
Dookumen perenca-
naan pelayanan
bidang keperawatan
bidang keperawatan
Dokumen perencana-
ruang rawat
Ahli

kukan upaya pembi-
naan pada kelompok
meliputi upaya
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

pasca bencana
Laporan hasil
disiplin perawat
perawat

Ahli


mentorship
98 0.011 - -
seleksi perawat

Hasil melakukan
mutu dan pengem
bangan pelayanan
keperawatan

rekruitmen perawat

rekruitmen perawat

ketenagaan perawat

ketenagaan perawat

ketenagaan perawat

102 laporan 0.017 - -
103 0.002 - -
keperawatan
Rekomendasi
klinis perawat

dan area praktik
praktik
Hasil melakukan
106 mutu dan 0.015 - -
pengembangan
keperawatan

No SATUAN HASIL
Rekomendasi
penghargaan tenaga
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi perenca
naan pengembangan
an tenaga keperawat
keperawatan.
an
JUMLAH-3 - - - -

Perawat
25% AK
jenjang
pangkat
1.
terindek
Semua
jenjang
nasional

Semua
jenjang
Pembina

2. - - -
Semua
jenjang
Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua
jenjang

6. Artikel 2 - - -
Keperawatan jenjang
Keperawatan


Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
2. - - -
:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua

No SATUAN HASIL
Semua
jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
jenjang

No SATUAN HASIL

Laporan 0.5 - - -
keperawatan
JUMLAH-3 - - - -


A. Keperawatan
Semua
Keperawatan

B. Uji Kompetensi
Semua
jenjang
Kompetensi

Perawat

Semua
keperawatan jenjang

1. - - -
Semua
jenjang
Semua
jenjang
Semua
jenjang
2. - - -
kerjanya
35% AK
Semua
jenjang
pangkat
25% AK
Semua
jenjang
pangkat
15% AK
Semua
jenjang
pangkat

- - -

No SATUAN HASIL
Semua jenjang
keterampilan

kategori
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
JUMLAH-4 - - - -
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
1 - -
2 - -
3 - -

No SATUAN HASIL
4 - -
5 - -
- - - -
TOTAL - - -

NIP. 1957102 195704 01 000
---------------------------------------
NIP.

Anggota TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
Ketua TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
7
0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
###
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
-
176
177
178
179
-
180
-
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
-
200
201
202
203
-
204
205
206
207 ###
208
###
209
###
-
210
211
212
213
214
0
0
0
Nomor :
INSTITUSI :
BANYUWANGI JANUARl -s/d- Bulan JUNI 2021
Puskesmas Adem Ayem
2 NIP 19999 99999 999
7 Pendidikan S1
9
Baru Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
I. Pendidikan - -
JUMLAH-1 - - - - -
JUMLAH-2 - - - - -

Perawat


Keperawatan


Ahli Pertama - - -
keperawtaan
JUMLAH-3 0.000 - - - -




Perawat

Fungsional Perawat
JUMLAH-4 0.000 - - - -
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -

DIATAS/ DIBAWAH
-
TOTAL - - - - - -
BANYUWANGI 2021

N I P. 1957102 195704 01 000
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
0
0
0
BULAN J U L l 2021
LB1-(7) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(7)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(7)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(7)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN J U L l 2021 P1-(7)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(7)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 J U L l 2021 - 0.0025 -

2 01-31 J U L l 2021 - 0.0033 -

4 01-31 J U L l 2021 - 0.0007 -

6 01-31 J U L l 2021 - 0.0018 -

8 01-31 J U L l 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 J U L l 2021 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 J U L l 2021 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 J U L l 2021 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 J U L l 2021 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 J U L l 2021 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 J U L l 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 J U L l 2021 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 J U L l 2021 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 J U L l 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 J U L l 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 J U L l 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 J U L l 2021 - 0.0029 -

39 01-31 J U L l 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 J U L l 2021 - 0.0018 -

43
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 J U L l 2021 - 0.0015 -

45 01-31 J U L l 2021 - 0.0013 -

46 01-31 J U L l 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 J U L l 2021 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 J U L l 2021 - 0.0031 -

51
01-31 J U L l 2021
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 J U L l 2021 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 J U L l 2021 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 J U L l 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 J U L l 2021 - 0.0035 -

76 01-31 J U L l 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 J U L l 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 J U L l 2021 - - - -
2 - 01-31 J U L l 2021 - - - -
3 - 01-31 J U L l 2021 - - - -
4 - 01-31 J U L l 2021 - - - -
5 - 01-31 J U L l 2021 - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U L l
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 J U L l 2021 logbook - 0.0026 -

85 01-31 J U L l 2021 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 J U L l 2021 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 J U L l 2021 Logbook - 0.003 -

97 01-31 J U L l 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U L l
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 J U L l 2021 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 J U L l 2021 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 J U L l 2021 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 J U L l 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah 01-31 J U L l 2021 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 J U L l 2021 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 J U L l 2021 Naskah - 4 -
Pembina
4.

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 J U L l 2021 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 J U L l 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 J U L l 2021 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 J U L l 2021 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 J U L l 2021 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Laporan - 15 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -

5 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 J U L l 2021 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -
NIP 1957102 195704 01 000

J U L l
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
BULAN AGUSTUS 2021
LB1-(8) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(8)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(8)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(8)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN AGUSTUS 2021 P1-(8)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(8)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 J U L l 2021 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 J U L l 2021 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 J U L l 2021 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 J U L l 2021 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 J U L l 2021 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 J U L l 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 J U L l 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 J U L l 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 J U L l 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 J U L l 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 J U L l 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
J U L l
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0025 -

2 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0033 -

4 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0007 -

6 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0018 -

8 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 AGUSTUS 2021 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 AGUSTUS 2021 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 AGUSTUS 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 AGUSTUS 2021 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0029 -

39 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0018 -

43
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0015 -

45 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0013 -

46 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0031 -

51
01-31 AGUSTUS 2021
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 AGUSTUS 2021 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 AGUSTUS 2021 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0035 -

76 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 AGUSTUS 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 AGUSTUS 2021 - - - -
2 - 01-31 AGUSTUS 2021 - - - -
3 - 01-31 AGUSTUS 2021 - - - -
4 - 01-31 AGUSTUS 2021 - - - -
5 - 01-31 AGUSTUS 2021 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
AGUSTUS
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 AGUSTUS 2021 logbook - 0.0026 -

85 01-31 AGUSTUS 2021 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 AGUSTUS 2021 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 AGUSTUS 2021 Logbook - 0.003 -

97 01-31 AGUSTUS 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
AGUSTUS
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 AGUSTUS 2021 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 AGUSTUS 2021 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 AGUSTUS 2021 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 AGUSTUS 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah 01-31 AGUSTUS 2021 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 AGUSTUS 2021 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 AGUSTUS 2021 Naskah - 4 -
Pembina
4.

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 AGUSTUS 2021 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 AGUSTUS 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 AGUSTUS 2021 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 AGUSTUS 2021 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 AGUSTUS 2021 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Laporan - 15 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
5 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 AGUSTUS 2021 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
AGUSTUS
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 AGUSTUS 2021 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 AGUSTUS 2021 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 AGUSTUS 2021 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 AGUSTUS 2021 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 AGUSTUS 2021 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 AGUSTUS 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 AGUSTUS 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 AGUSTUS 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 AGUSTUS 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 AGUSTUS 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 AGUSTUS 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
AGUSTUS
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN SEPTEMBER 2021
LB1-(9) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(9)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(9)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(9)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN SEPTEMBER 2021 P1-(9)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(9)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0025 -

2 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0033 -

4 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0007 -

6 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0018 -

8 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 SEPTEMBER 2021 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 SEPTEMBER 2021 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 SEPTEMBER 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 SEPTEMBER 2021 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0029 -

39 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0029 -
operasi

41
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0018 -

43
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0015 -

45 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0013 -

46 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0031 -

51
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 SEPTEMBER 2021 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 SEPTEMBER 2021 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
watan / Logbook
- 0.003 -

55
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0035 -

76 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 SEPTEMBER 2021 - - - -
2 - 01-31 SEPTEMBER 2021 - - - -
3 - 01-31 SEPTEMBER 2021 - - - -
4 - 01-31 SEPTEMBER 2021 - - - -
5 - 01-31 SEPTEMBER 2021 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
SEPTEMBER
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 SEPTEMBER 2021 logbook - 0.0026 -

85 01-31 SEPTEMBER 2021 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 SEPTEMBER 2021 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 SEPTEMBER 2021 Logbook - 0.003 -

97 01-31 SEPTEMBER 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
SEPTEMBER
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 SEPTEMBER 2021 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 SEPTEMBER 2021 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 SEPTEMBER 2021 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 SEPTEMBER 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah 01-31 SEPTEMBER 2021 Makalah - 4 -

3.


b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 SEPTEMBER 2021 Naskah - 4 -
Pembina
4.

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 SEPTEMBER 2021 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 SEPTEMBER 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan



b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 SEPTEMBER 2021 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 SEPTEMBER 2021 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 15 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
5 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 SEPTEMBER 2021 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
SEPTEMBER
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 SEPTEMBER 2021 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 SEPTEMBER 2021 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 SEPTEMBER 2021 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 SEPTEMBER 2021 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 SEPTEMBER 2021 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 SEPTEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 SEPTEMBER 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 SEPTEMBER 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 SEPTEMBER 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 SEPTEMBER 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 SEPTEMBER 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
SEPTEMBER
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN OKTOBER 2021
LB1-(10) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(10)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(10)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(10)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN OKTOBER 2021 P1-(10)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(10)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0025 -

2 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0033 -

4 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0007 -

6 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0018 -

8 01-31 OKTOBER 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 OKTOBER 2021 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 OKTOBER 2021 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 OKTOBER 2021 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 OKTOBER 2021 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 OKTOBER 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 OKTOBER 2021 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 OKTOBER 2021 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 OKTOBER 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0029 -

39 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0018 -

43
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0015 -

45 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0013 -

46 01-31 OKTOBER 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0031 -

51
01-31 OKTOBER 2021
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 OKTOBER 2021 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 OKTOBER 2021 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 OKTOBER 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0035 -

76 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 OKTOBER 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 OKTOBER 2021 - - - -
2 - 01-31 OKTOBER 2021 - - - -
3 - 01-31 OKTOBER 2021 - - - -
4 - 01-31 OKTOBER 2021 - - - -
5 - 01-31 OKTOBER 2021 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
OKTOBER
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 OKTOBER 2021 logbook - 0.0026 -

85 01-31 OKTOBER 2021 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 OKTOBER 2021 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 OKTOBER 2021 Logbook - 0.003 -

97 01-31 OKTOBER 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
OKTOBER
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 OKTOBER 2021 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 OKTOBER 2021 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 OKTOBER 2021 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 OKTOBER 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah 01-31 OKTOBER 2021 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 OKTOBER 2021 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 OKTOBER 2021 Naskah - 4 -
Pembina
4.

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 OKTOBER 2021 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 OKTOBER 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 OKTOBER 2021 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 OKTOBER 2021 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 OKTOBER 2021 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 15 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
5 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 OKTOBER 2021 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
OKTOBER
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 OKTOBER 2021 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 OKTOBER 2021 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 OKTOBER 2021 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 OKTOBER 2021 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 OKTOBER 2021 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 OKTOBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 OKTOBER 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 OKTOBER 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 OKTOBER 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 OKTOBER 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 OKTOBER 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
OKTOBER
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN NOVEMBER 2021
LB1-(11) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(11)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(11)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(11)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN NOVEMBER 2021 P1-(11)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(11)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0025 -

2 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0033 -

4 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0007 -

6 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0018 -

8 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 NOVEMBER 2021 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 NOVEMBER 2021 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 NOVEMBER 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 NOVEMBER 2021 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0029 -

39 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0018 -

43
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0015 -

45 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0013 -

46 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0031 -

51
01-31 NOVEMBER 2021
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 NOVEMBER 2021 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 NOVEMBER 2021 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0035 -

76 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 NOVEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 NOVEMBER 2021 - - - -
2 - 01-31 NOVEMBER 2021 - - - -
3 - 01-31 NOVEMBER 2021 - - - -
4 - 01-31 NOVEMBER 2021 - - - -
5 - 01-31 NOVEMBER 2021 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
NOVEMBER
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 NOVEMBER 2021 logbook - 0.0026 -

85 01-31 NOVEMBER 2021 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 NOVEMBER 2021 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 NOVEMBER 2021 Logbook - 0.003 -

97 01-31 NOVEMBER 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
NOVEMBER
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 NOVEMBER 2021 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 NOVEMBER 2021 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 NOVEMBER 2021 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 NOVEMBER 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah 01-31 NOVEMBER 2021 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 NOVEMBER 2021 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 NOVEMBER 2021 Naskah - 4 -
Pembina
4.

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 NOVEMBER 2021 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 NOVEMBER 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 NOVEMBER 2021 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 NOVEMBER 2021 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 NOVEMBER 2021 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 15 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
5 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 NOVEMBER 2021 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
NOVEMBER
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 NOVEMBER 2021 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 NOVEMBER 2021 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 NOVEMBER 2021 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 NOVEMBER 2021 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 NOVEMBER 2021 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 NOVEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 NOVEMBER 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 NOVEMBER 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 NOVEMBER 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 NOVEMBER 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 NOVEMBER 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
NOVEMBER
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN DESEMBER 2021
LB1-(12) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(12)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(12)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(12)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
BULAN DESEMBER 2021 P1-(12)
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(12)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0025 -

2 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0033 -

4 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0007 -

6 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0018 -

8 01-31 DESEMBER 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0022 -

11 keperawatan pada individu 01-31 DESEMBER 2021 - 0.002 -
keperawatan

12 keperawatan pada keluarga 01-31 DESEMBER 2021 - 0.001 -
keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
15 01-31 DESEMBER 2021 komunikasi tera- - 0.002 -
peutik dlm
pemberian ASKEP

17 spesifik yang kompleks pada area 01-31 DESEMBER 2021 Keperawatan / - 0.0028 -
Catatan
18 01-31 DESEMBER 2021 Keperawatan / - 0.002 -
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
21 01-31 DESEMBER 2021 watan spesifik yang - 0.0028 -
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
24 Melakukan perawatan luka 01-31 DESEMBER 2021 - 0.004 -
watan / Logbook

25 01-31 DESEMBER 2021 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0029 -

39 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0018 -

43
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0015 -

45 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0013 -

46 01-31 DESEMBER 2021 - 0.001 -

Catatan kepera
47 kebutuhan rasa nyaman dan 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0019 -
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0031 -

51
01-31 DESEMBER 2021
kegiatan
- 0.005 -

52 pasien/ petugas/ pengunjung sebagai 01-31 DESEMBER 2021 Keperawatan / - 0.001 -

53 kejadian luar biasa yang berdampak 01-31 DESEMBER 2021 Laporan Kegiatan - 0.001 -

54
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 DESEMBER 2021 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0035 -

76 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 DESEMBER 2021
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 DESEMBER 2021 - - - -
2 - 01-31 DESEMBER 2021 - - - -
3 - 01-31 DESEMBER 2021 - - - -
4 - 01-31 DESEMBER 2021 - - - -
5 - 01-31 DESEMBER 2021 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
DESEMBER
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 01-31 DESEMBER 2021 logbook - 0.0026 -

85 01-31 DESEMBER 2021 - 0.0027 -

91 keperawatan antar shift/unit/fasilitas 01-31 DESEMBER 2021 Logbook - 0.002 -
kesehatan

96 perawat dalam rangka melakukan 01-31 DESEMBER 2021 Logbook - 0.003 -

97 01-31 DESEMBER 2021 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
DESEMBER
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
01-31 DESEMBER 2021 Ijazah/Gelar - kenaikan - -
pangkat


1.
dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan 01-31 DESEMBER 2021 Jurnal/Buku - 20 - -

a. 01-31 DESEMBER 2021 Jurnal/Buku - 12.5 - -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 DESEMBER 2021 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :
b. dalam bentuk makalah 01-31 DESEMBER 2021 Makalah - 4 -

3.

a. 01-31 DESEMBER 2021 Buku - 8 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 DESEMBER 2021 Naskah - 4 -
Pembina
4.

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 01-31 DESEMBER 2021 Naskah - 2.5 -

6. 01-31 DESEMBER 2021 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 DESEMBER 2021 Buku - 7 -

b. oleh organisasi profesi dan Instansi 01-31 DESEMBER 2021 Naskah - 3.5 -
Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di 01-31 DESEMBER 2021 Buku - 3 -

1 Pelatihan fungsional 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
2 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 3 -

Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 15 -

1) Lamanya lebih dari 960 jam 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 7.5 -
5 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.5 -
6 Kunjungan kerja 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.3 -

HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
ditetapkan oleh Instansi Pembina di 01-31 DESEMBER 2021 Laporan - 0.5 -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
DESEMBER
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Laporan - 0.4 -
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 DESEMBER 2021 Laporan - 0.04 -


pelaksanaan tugas pelayanan 01-31 DESEMBER 2021 Laporan - 0.04 -
keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL
a. 30 (tiga puluh) tahun 01-31 DESEMBER 2021 Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun 01-31 DESEMBER 2021 Piagam - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun 01-31 DESEMBER 2021 Piagam - 1 -

2.
kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi 01-31 DESEMBER 2021 Sertifikat/ Piagam - kenaikan -
pangkat

a. Sarjana Muda/Diploma III 01-31 DESEMBER 2021 Ijazah - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV 01-31 DESEMBER 2021 Ijazah - 5 -
Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 01-31 DESEMBER 2021 Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) 01-31 DESEMBER 2021 Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 01-31 DESEMBER 2021 Ijazah - 5 -
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
DESEMBER
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
TAHUN 2021
P-2 0
-
NO
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - 9
keperawatan
P-2
NO

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P-2
NO
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - 64
keperawatan
P-2
NO

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P-2
NO

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - 122
P-2
NO

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P-2
NO

1.

a.
terindek

nasional

Pembina

2. - - - - - - - -

dipublikasikan:

secara nasional
P-2
NO

dipublikasikan:


6.


1.
dipublikasikan:

secara nasional


2.
dipublikasikan :
P-2
NO

Keperawatan

Keperawatan

2
P-2
NO

5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P-2
NO

1.

2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat
Semua jenjang
- - - - - - - - 210
Semua jenjang
- - - - - - - - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - 212
P-2
NO
Semua jenjang
- - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
KATEGORI KEAHLIAN

NIP : 19999 99999 999
REKAPITULASI KEGIATAN : JULl - DESEMBER 2021
-
JUMLAH
NO VOL KREDIT
ANGKA
KEG
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - x 0.0025 = - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - x 0.0033 = - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - x 0.0007 = - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - x 0.0022 = - 9
keperawatan

11
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 59
Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 64
keperawatan

42
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 67

43
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - x 0.0013 = - 76

46
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - x 0.0019 = - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - x 0.0021 = - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - x 0.0031 = - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - x 0.005 = - 88
keperawatan

pencegahan infeksi

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook
persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - x 0.0035 = - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 122

80
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - x 0.0027 = - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat

Keperawatan

1.

a.
terindek

nasional

Pembina

2.

dipublikasikan:

secara nasional

dipublikasikan:

6.


1.
dipublikasikan:

secara nasional


2.
dipublikasikan :

Keperawatan

Keperawatan

2
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi
- x = -


Fungsional Perawat

1.

2.
prestasi kerjanya
35% AK 35% AK
pangkat pangkat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat
15% AK 15% AK
pangkat pangkat

Perawat
Semua jenjang
- x 4 = - 210
Semua jenjang
- x 5 = - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- x 15 = - 212
Semua jenjang
- x 10 = - 213
Semua jenjang
- x 5 = - 214

-
1 - - - - - x - = -
2 - - - - - x - = - 0
3 - - - - - x - = -
4 - - - - - x - = -
5 - - - - - x - = - 0
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999

Kabupaten
BANYUWANGI PERIODE
Puskesmas Adem Ayem Juli -s/d- Desember 2021
2 NIP 19999 99999 999
PANGKAT & GOLONGAN
RUANG/ TMT
9 LAMA TAHUN BULAN
MASA KERJA GOLONGAN
BARU TAHUN BULAN
UNSUR YANG DINILAI
I. PENDIDIKAN -
JUMLAH-1 - -
1
keperawatan
individu
keperawatan
keluarga
keperawatan
kelompok
keperawatan
masyarakat
keperawatan
masyarakat

keperawatan
dasar/lanjut

7 Laporan 0.0066 - -
individu/ kelompok

8 0.002 Pertama 0 - -

keperawatan
keperawatan

11 0.002 Pertama 0 - -
tindakan)

12 0.001 Pertama 0 - -
tindakan)

13 0.0087 - -
tindakan)

14 0.028 - -
Ahli
keperawatan
keperawatan
keperawatan
keperawatan

17 0.0028 Pertama 0 - -
bedah
17 0.0056 - -
bedah
17 0.0084 - -
bedah
Logbook
Logbook
Logbook

di area maternitas

di area maternitas

di area maternitas

di area komunita

di area komunita

di area komunita

di area jiwa

di area jiwa

di area jiwa

22 0.0184 - -
medikal bedah

Logbook
Logbook
Logbook
Logbook

25 0.002 Pertama 0 - -

26 0.0044 - -
preventif

27 0.0018 Pertama 0 - -
Melaksanakan case
Logbook

Logbook
pada individu

30 0.0025 Pertama 0 - -

pencegahan
(disaster nursing)
tingkat masyarakat
yang sehat.
level pencegahan

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook

38 0.0029 Pertama 0 - -

38 0.0058 - -

38 0.0087 - -

39 0.0029 Pertama 0 - -

39 0.0058 - -

39 0.0087 - -

Logbook
Paliatif

Logbook
Paliatif

Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

42 0.0018 Pertama 0 - -

42 0.0036 - -

42 0.0054 - -

43 0.002 Pertama 0 - -

43 0.004 - -

43 0.006 - -

44 0.0015 Pertama 0 - -

44 0.003 - -

44 0.0045 - -

45 0.0013 Pertama 0 - -

45 0.0027 - -

45 0.004 - -

46 0.001 Pertama 0 - -

46 0.002 - -

46 0.003 - -

Logbook

Logbook

Logbook

48 0.0021 Pertama 0 - -

Logbook
menular

50 0.0031 Pertama 0 - -
Ahli
keperawatan

Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

kesehatan

54 0.003 Pertama 0 - -

54 0.006 - -

Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

Logbook
komunikasi

Logbook
komunikasi

58 0.0168 - -
anak bermain pada

keluarga


Logbook
pasien

Logbook
pasien

Logbook
pasien
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter

pada keluarga untuk
Logbook
promotif

Logbook
promotif

petugas)

66 Laporan 0.008 - -
pada masyarakat

Logbook

68 0.005 - -
69 0.0042 - -
Rehabilitatif

Logbook

pada masyarakat
72 0.001 Pertama 0 - -

73 0.0035 Pertama 0 - -
Hasil implementasi
74 0.0168 - -
masyarakat
Hasil implementasi
dan lokakarya
keperawatan

76 0.0015 Pertama 0 - -

77 0.005 - -

78 0.004 - -
Hasil melakukan
79 0.0045 - -
masyarakat

80 0.001 Pertama 0 - -
80 0.002 - -

80 0.003 - -

80 0.004 - -
JUMLAH-2 - - -
Program manajemen
resiko dan laporan
risiko
keperawatan

dari hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
menggunakan
manajemen ICRA

tim/perawat primer

85 0.0027 Pertama 0 - -

keperawatan
Tindakan dalam meng

advokasi dan
hankan kesehatan
lingkungan
Dookumen perenca-
naan pelayanan
bidang keperawatan
bidang keperawatan
Dokumen perencana-
ruang rawat
Ahli

kukan upaya pembi-
naan pada kelompok
meliputi upaya
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

pasca bencana
Laporan hasil
disiplin perawat
perawat

Ahli


mentorship
98 0.011 - -
seleksi perawat

Hasil melakukan
mutu dan pengem
bangan pelayanan
keperawatan

rekruitmen perawat

rekruitmen perawat

ketenagaan perawat

ketenagaan perawat

ketenagaan perawat

102 laporan 0.017 - -
103 0.002 - -
keperawatan
Rekomendasi
klinis perawat

dan area praktik
praktik
Hasil melakukan
106 mutu dan 0.015 - -
pengembangan
keperawatan

No SATUAN HASIL
Rekomendasi
penghargaan tenaga
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi perenca
naan pengembangan
an tenaga keperawat
keperawatan.
an
JUMLAH-3 - - - -

Perawat
25% AK
jenjang
pangkat
1.
terindek
Semua
jenjang
nasional

Semua
jenjang
Pembina

2. - - -
Semua
jenjang
Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua
jenjang

6. Artikel 2 - - -
Keperawatan jenjang
Keperawatan


Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
2. - - -
:
Semua
jenjang
Semua
jenjang
D. Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di - - -

Semua

No SATUAN HASIL
Semua
jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
jenjang

No SATUAN HASIL

Laporan 0.5 - - -
keperawatan
JUMLAH-3 - - - -


A. Keperawatan
Semua
Keperawatan

B. Uji Kompetensi
Semua
jenjang
Kompetensi

Perawat

Semua
keperawatan jenjang

1. - - -
Semua
jenjang
Semua
jenjang
Semua
jenjang
2. - - -
kerjanya
35% AK
Semua
jenjang
pangkat
25% AK
Semua
jenjang
pangkat
15% AK
Semua
jenjang
pangkat

- - -

No SATUAN HASIL
Semua jenjang
keterampilan

kategori
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
JUMLAH-4 - - - -
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
1 - -
2 - -
3 - -

No SATUAN HASIL
4 - -
5 - -
- - - -
TOTAL - - -

NIP. 1957102 195704 01 000
---------------------------------------
NIP.

Anggota TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
Ketua TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
A
h
l
i
P
A
1 e
h
lr
it
a
m
P
2 ea
A
h
r
lt
ia
A
m
3 h
a
M
la
id
y
P
4 aA
e
h
r
lt
ia
A
5 m
h
M
a
la
id
y
P
6 aA
e
h
r
l
t
ia
7 m
M
a
u
d
a
0 A
h
l
i
A
P
8 h
e
lr
it
a
P
9 m
eA
a
r
h
lt
ia
m
10 a
M
a
d
A
y
h
la
i
P
11 eA
rh
tl
ia
m
a
P
12 e
rA
th
al
m
i
a
13 M
a
A
d
h
y
la
i
14 U
t
A
a
h
lm
ai
P
15 e
r
t
a
m
a
16
17
A
h
l
i
18 U
t
a
m
a
A
h
l
i
A
19 h
M
lu
id
a
P
20 e
r
A
t
h
a
lm
ia
21 M
A
u
h
d
la
i
22 A
M
h
a
ld
iy
a
P
23 eA
rh
tl
ai
m
24 A
aM
h
u
l
d
i
a
25 A
M
h
al
d
i
y
a
P
26 e
r
t
a
m
a
27
28 A
h
l
i
P
29 e
r
t
a
m
a
30
31
A
h
l
i
P
32 e
r
t
a
m
a
33
34
A
h
l
i
35 U
A
t
h
a
lm
A
ia
h
36 lU
it
a
A
P
m
37 h
eal
A
ri
h
t
38 la
M
A
im
u
h
39 ad
lM
A
aia
h
d
40 lU
y
ita
a
P
41 m
ea
A
r
h
t
la
im
42 A
a
h
M
lu
id
a
A
P
43 h
e
lr
it
a
A
P
44 m
h
ea
lr
it
a
A
P
m
45 h
ea
lr
it
a
P
m
46 A
ea
h
r
lt
ia
47 m
U
a
t
a
m
a
A
h
l
i
48 U
t
a
A
m
h
a
l
i
49 U
t
a
A
m
h
a
l
i
50 U
t
aA
m
h
al
i
51 U
A
t
h
a
lm
ia
P
52 e
r
t
a
m
a
53
A
h
l
i
54 M
a
A
d
h
y
la
i
A
55 h
M
l
u
i
d
a
P
56 A
eh
rl
ti
A
57 a
h
m
M
la
u
i
d
58 A
aM
h
la
id
y
a
P
59 e
r
t
a
m
a
60
61
A
h
l
i
62 M
u
d
a
63 A
h
l
i
P
64 e
r
t
a
m
a
65
66 A
h
l
i
P
67 e
r
t
a
m
68 aA
h
l
i
A
69 M
h
la
id
y
a
P
70 e
r
t
a
m
71 aA
h
l
i
72 M
a
d
y
a
A
h
l
i
P
73 e
A
r
h
t
la
im
74 aA
M
h
u
ld
ia
A
75 h
M
la
id
y
P
a
76 e
A
r
h
lt
ia
77 m
A
a
M
h
u
l
d
i
a
78 A
M
h
al
d
i
y
aP
79 e
r
t
a
m
80 a
A
h
l
i
A
81 M
h
la
id
y
a
P
82 e
rA
th
al
m
i
a
83 M
A
u
h
d
la
i
A
84 h
M
la
id
y
A
P
85 a
h
le
ir
t
A
aP
86 h
m
lea
ir
t
a
P
87 m
e
ar
t
a
m
a
A
h
l
i
P
88 e
r
A
t
h
a
lm
ia
P
89 e
r
t
a
m
a
90
91
A
h
l
i
P
92 e
A
r
h
lt
ai
m
a
P
93 e
r
t
a
m
A
94 a
h
l
i
A
P
95 h
e
lr
it
a
m
P
96 ea
r
t
a
m
A
97 a
h
l
i
P
98 e
A
h
r
lt
ia
m
99 A
M
a
h
la
d
i
y
100 aU
t
a
m
a
A
h
l
i
101 M
A
a
h
d
ly
ia
102 M
A
a
h
ld
iy
a
P
103 e
r
t
a
m
a
104
105 A
h
l
i
P
106 e
r
t
a
m
107 a
108
A
h
l
i
109 M
u
A
d
h
la
i
110 M
A
u
h
ld
ia
111 M
A
u
h
d
la
i
112 M
u
d
a
113
A
h
l
i
114 M
u
A
d
h
a
l
i
115 M
u
A
d
h
la
i
116 M
A
u
h
d
la
i
117 M
a
A
d
h
y
la
i
P
118 e
A
rh
tl
ia
m
a
P
119 e
r
t
a
m
120 a
A
h
l
i
121 U
tA
ah
m
l
ai
P
122 A
eh
rl
it
123 a
A
m
h
M
a
lu
id
124 a
M
u
d
a
125
A
h
l
i
P
126 e
r
t
a
m
a
A
h
l
i
A
127 h
lM
iu
A
d
128 h
a
M
la
id
129 y
U
a
t
a
m
a
A
h
l
i
130 U
tA
a
h
m
l
ai
131 U
t
A
a
h
m
la
i
132 M
a
d
A
y
h
la
i
P
133 A
e
h
r
lt
ia
m
P
134 aA
e
h
r
lt
ia
135 m
M
aA
u
h
d
la
i
136 M
u
d
a
A
h
l
i
137 M
a
d
y
a
A
h
l
i
138 M
a
d
y
A
a
h
l
i
139 M
A
a
h
d
ly
ia
P
140 e
r
t
a
m
141 aA
h
l
i
142 M
a
d
y
a
A
h
l
i
143 M
a
d
y
a
A
h
l
i
144 U
A
t
h
a
lm
ia
145 U
A
t
h
a
lm
ia
146 U
A
t
h
a
lm
ia
P
147 e
r
t
a
m
a
148
A
h
l
i
P
149 eA
rh
lt
ia
m
150 a
M
a
d
y
a
151 A
h
l
i
A
152 h
M
la
id
153 yA
U
ah
t
la
im
154 a
M
u
d
a
155 A
h
l
i
156 U
tA
a
h
lm
ai
157 M
A
u
h
d
la
i
158 M
a
A
d
h
y
la
i
159 U
t
A
a
h
m
la
i
160 U
t
a
A
m
h
a
l
i
161 M
a
d
y
a
A
h
l
i
162 U
t
a
m
a
A
h
l
i
163 U
t
a
m
a
164
165
166
167
S
e
m
u
168 a
169 j
e
n
j
a
n
g
S
e
m
u
S
a
e
170 m
j
ue
an
j
171 ja
en
ngS
je
am
S
nu
eg
a
m
uS
172 j
ae
e
m
n
173 ujS
j
ea
ae
n
n
m
174 jj
gu
ae
an
n
gj
175 j
ae
nn
gj
-
aS
ne
gm
u
a
S
e
176 jm
ue
na
j
177 ja
enS
nge
jm
S
au
ean
m
g
uj
178 ae
n
179 jj
S
ea
en
n
- m
jg
ua
an
g
180 j
e
n
- j
a
n
g
S
e
m
u
a
181 j
e
n
182 j
a
n
g
183
184
185
186
187
188
189
190 S
e
m
S
u
e
a
m
S
u
191 Je
ae
m
S
nu
192 eJj
ae
m
a
S
unn
193 eJj
aeg
m
aS
unn
194 eJj
age
m
a
S
nun
195 eJj
aeg
m
aS
unn
196 Jej
ag
ea
m
S
nu
197 eJn
ajm
ega
un
198 Jnaj
ge
a
199 njn
jeg
an
nj
- ga
n
g
S
e
m
u
a
200 j
e
n
j
- a
n
g
S
e
m
u
a
201 j
S
e
en
m
j
- ua
an
g
202 j
e
S
ne
j
m
-
au
na
g
203 j
e
n
- j
a
n
g
204
205
206
207
208
209
-
a
te
n
e
g
j
o
a
r
ni
g
k
e
k
t
ae
rt
210 e
a
m
g
p
o
i
rl
211 i
a
n
k
e
t
e
212 r
a
m
p
213 i
l
a
n
214
0
0
0
Nomor :
INSTITUSI :
BANYUWANGI JULI -s/d- Bulan DESEMBER 2021
Puskesmas Adem Ayem
2 NIP 19999 99999 999
7 Pendidikan S1
9
Baru Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
I. Pendidikan - -
JUMLAH-1 - - - - -
JUMLAH-2 - - - - -

Perawat


Keperawatan


Ahli Pertama - - -
keperawtaan
JUMLAH-3 0.000 - - - -




Perawat

Fungsional Perawat
JUMLAH-4 0.000 - - - -
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -

-
DIATAS/ DIBAWAH
TOTAL - - - - - -
BANYUWANGI 2021

N I P. 1957102 195704 01 000
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
0
0
0
TAHUN 2021 P-2
0
-
NO JML A.K JML A.K
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P-2
NO JML A.K JML A.K

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
15 dalam pemberian asuhan komunikasi tera- 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

18 keperawatan spesifik yang Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 23
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P-2
NO JML A.K JML A.K
Catatan
24 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0.004 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 37
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook

28 finding/deteksi dini/penemuan Keperawatan / 0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 44

29 terhadap intervensi kesehatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 45
Catatan
30
Logbook

36 pada kondisi gawat darurat/ Keperawatan / 0.0037 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 52

38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P-2
NO JML A.K JML A.K

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

52 pada pasien/ petugas/ Keperawatan / 0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 89
pencegahan infeksi
P-2
NO JML A.K JML A.K

53
Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 92
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
keperawatan / 0.003 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 93
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

57 klien dengan hambatan Keperawatan / 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 98
komunikasi Logbook

61 dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan / 0.0026 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 103
pasien

62 keperawatan dan kolaborasi Keperawatan / 0.0024 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 106
Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P-2
NO JML A.K JML A.K

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 134
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 140

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.003 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - 147

97
mentorship

Perawat
25% AK
bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 164
pangkat

Keperawatan
P-2
NO JML A.K JML A.K

1.

a.
Jurnal/Buku 20 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 165
terindek

a. diterbitkan internasional yang Jurnal/Buku 12.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 166
nasional

b. diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/Naskah 6 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 167
Pembina

2. - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 169
dipublikasikan:

secara nasional
b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 171
P-2
NO JML A.K JML A.K

dipublikasikan:

5. tinjauan,gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 174

6.
Artikel 2 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 175


1.
dipublikasikan:

secara nasional

b. diakui oleh organisasi profesi Naskah 3.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 177

2.
dipublikasikan :
P-2
NO JML A.K JML A.K

Keperawatan

teknis di bidang Pelayanan Buku 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 180
Keperawatan
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 181

2
Sertifikat/ Laporan 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 182
3 Pelayanan Keperawatan dan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 15 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 183
2) Lamanya antara 64 960 jam Sertifikat/ Laporan 9 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 184
1) Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 7.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 191
P-2
NO JML A.K JML A.K

6) Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 196
5
Sertifikat/ Laporan 0.5 Semua Jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 198
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 199


Laporan 0.5 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 200
keperawatan

Sertifikat/ Laporan 0.4 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 201

B. Uji Kompetensi
- - - - - - - - -

Kompetensi Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 202

Fungsional Perawat

mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0.04 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 203
P-2
NO JML A.K JML A.K

1.
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 204

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 205
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 206
2.
prestasi kerjanya
35% AK
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 207
pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 208
pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ Piagam kenaikan Semua jenjang - - - - - - - - - - - - - - - - - 209
pangkat

Perawat
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 210
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 211
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P-2
NO JML A.K JML A.K
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH - - -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP. 19999 99999 999
KATEGORI KEAHLIAN

NIP : 19999 99999 999
REKAPITULASI KEGIATAN : JANUARL - DESEMBER 2021
-
JUMLAH
NO VOL KREDIT
ANGKA
KEG
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - x 0.0025 = - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - x 0.0033 = - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - x 0.0007 = - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - x 0.0022 = - 9
keperawatan

11
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 59
Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - x 0.0029 = - 64
keperawatan

42
0.0018 Ahli Pertama - x 0.0018 = - 67

43
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - x 0.0013 = - 76

46
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - x 0.0019 = - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - x 0.0021 = - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - x 0.002 = - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - x 0.0031 = - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - x 0.005 = - 88
keperawatan

pencegahan infeksi

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook
persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - x 0.0035 = - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - x 0.0015 = - 122

80
0.001 Ahli Pertama - x 0.001 = - 126
B. Pengelolaan Keperawatan - - -

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - x 0.0027 = - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat

B. Ilmiah di bidang Pelayanan - -
Keperawatan

1. - -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. - -

dipublikasikan:

secara nasional

dipublikasikan:

6.

C. dan Bahan-Bahan Lain Dibidang - -

1. - -
dipublikasikan:

secara nasional


2. - -
dipublikasikan :

- -
Keperawatan

Keperawatan
- -

2
3 Pelayanan Keperawatan dan - -
5

- -

keperawatan
II. Pelayanan Keperawatan - - -

- -


B. Uji Kompetensi
- x = -


C. pelaksanaan tugas Jabatan - -
Fungsional Perawat

D. Perolehan Penghargaan - -
1. - -

2.
prestasi kerjanya
35% AK 35% AK
pangkat pangkat
25% AK 25% AK
pangkat pangkat
15% AK 15% AK
pangkat pangkat

E. Lainnya yang tidak sesuai dengan - -
Perawat
Perawat Keterampilan: - -
Semua jenjang
- x 4 = - 210
Semua jenjang
- x 5 = - 211
Perawat Keahlian: - -
Semua jenjang
- x 15 = - 212
Semua jenjang
- x 10 = - 213
Semua jenjang
- x 5 = - 214

-
1 - - - - - x - = -
2 - - - - - x - = - 0
3 - - - - - x - = -
4 - - - - - x - = -
5 - - - - - x - = - 0
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999

Kabupaten
BANYUWANGI PERIODE
Puskesmas Adem Ayem Januari -s/d- Desember 2021
2 NIP 19999 99999 999
PANGKAT & GOLONGAN
RUANG/ TMT
9 LAMA TAHUN BULAN
MASA KERJA GOLONGAN
BARU TAHUN BULAN
UNSUR YANG DINILAI
I. PENDIDIKAN 1.000 - -
JUMLAH-1 - -
1
keperawatan
individu
keperawatan
keluarga
keperawatan
kelompok
4 keperawatan dasar pada 0.0007 Pertama - - -
keperawatan
masyarakat
keperawatan
masyarakat

6 pengkajian keperawatan 0.0018 Pertama - - -
keperawatan
dasar/lanjut

7 Laporan 0.0066 - - -
individu/ kelompok

8 0.002 Pertama - - -

9 keperawatan dan masalah 0.0022 Pertama - - -
keperawatan
keperawatan
10 Keperawatan Aktual/Risiko / 0.0042 - - -
3. Perencanaan Keperawatan - - -

11 0.002 Pertama - - -
tindakan)

12 0.001 Pertama - - -
tindakan)

13 0.0087 - - -
tindakan)

14 0.028 - - -
Ahli
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.002 Pertama - - -
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.004 Ahli Muda - - -
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.006 Ahli Madya - - -
keperawatan
15 dalam pemberian asuhan terapeutik dalam 0.008 Ahli Utama - - -
keperawatan

16 Dokumen / Logbook 0.0056 - - -
17 0.0028 Pertama - - -
bedah
17 0.0056 - - -
bedah
17 0.0084 - - -
bedah
Logbook
Logbook
Logbook

di area maternitas

di area maternitas

di area maternitas

di area komunita

di area komunita

di area komunita

di area jiwa

di area jiwa

di area jiwa

22 0.0184 - - -
medikal bedah

24 Melakukan perawatan luka 0.004 Pertama - - -
Logbook
Logbook
Logbook
Logbook

25 0.002 Pertama - - -

26 0.0044 - - -
preventif

27 0.0018 Pertama - - -
Melaksanakan case
28 finding/deteksi dini/penemuan 0.0025 Pertama - - -
Logbook

29 terhadap intervensi kesehatan 0.002 Pertama - - -
Logbook
pada individu

30 0.0025 Pertama - - -

31 pada keluarga dengan resiko tindaklanjut program 0.026 Ahli Utama - - -
32 kelompok khusus sebagai system pada tingkat keluarga 0.0208 Ahli Utama - - -
pencegahan
33 komunitas pada tahap pra/ Laporan hasil/kegiatan. 0.024 Ahli Utama - - -
(disaster nursing)
34 komunitas yang sehat/beresiko 0.0224 - - -
tingkat masyarakat
yang sehat.
level pencegahan
35 keperawatan sebagai anggota tim Laporan hasil/kegiatan. 0.0168 Ahli Utama - - -

36 pada kondisi gawat darurat/ 0.0037 Pertama - - -
Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

Logbook
bencana/ kritikal

37 yang tenang dan aman serta 0.0063 - - -
Logbook

38 0.0029 Pertama - - -

38 0.0058 - - -

38 0.0087 - - -

39 0.0029 Pertama - - -

39 0.0058 - - -

39 0.0087 - - -

Logbook
Paliatif

Logbook
Paliatif

41 kehilangan, berduka atau 0.0029 Pertama - - -
Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

Logbook
keperawatan

42 0.0018 Pertama - - -

42 0.0036 - - -

42 0.0054 - - -

43 0.002 Pertama - - -

43 0.004 - - -

43 0.006 - - -

44 0.0015 Pertama - - -

44 0.003 - - -

44 0.0045 - - -

45 0.0013 Pertama - - -

45 0.0027 - - -

45 0.004 - - -

46 0.001 Pertama - - -

46 0.002 - - -

46 0.003 - - -

47 kebutuhan rasa nyaman dan 0.0019 Pertama - - -
Logbook

Logbook

Logbook

48 0.0021 Pertama - - -

49 pada keluarga dengan penyakit 0.002 Pertama - - -
Logbook
menular

50 0.0031 Pertama - - -
Ahli
51 pengawasan resiko infeksi dalam Laporan hasil kegiatan 0.005 Pertama - - -
keperawatan

52 pada pasien/ petugas/ 0.001 Pertama - - -
Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

Logbook
pencegahan infeksi

53 Laporan Kegiatan 0.001 Pertama - - -
kesehatan

54 0.003 Pertama - - -

54 0.006 - - -

Logbook
persepsi

Logbook
persepsi

56 kelompok (TAK) stimulasi 0.0078 - - -
Logbook
persepsi

57 klien dengan hambatan 0.002 Pertama - - -
Logbook
komunikasi

57 klien dengan hambatan 0.006 - - -
Logbook
komunikasi

58 0.0168 - - -
anak bermain pada

59 Laporan kegiatan 0.006 - - -
keluarga

60 Laporan Kegiatan 0.0105 - - -

61 dilakukan tindakan keperawatan 0.0026 Pertama - - -
Logbook
pasien

Logbook
pasien

Logbook
pasien
62 keperawatan dan kolaborasi 0.0024 Pertama - - -
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter
Logbook
dengan dokter

pada keluarga untuk
63 meningkatkan kesehatan anggota 0.008 - - -
Logbook
promotif

64 pada masyarakat dalam upaya 0.0056 - - -
Logbook
promotif

65 pada kelompok (pengunjung dan Laporan 0.0046 Ahli Muda - - -
petugas)

66 Laporan 0.008 - - -
pada masyarakat

67 Memberikan terapi modalitas 0.014 - - -
Logbook

68 0.005 - - -
69 0.0042 - - -
Rehabilitatif

70 pasca hospitalisasi/ bencana 0.01 - - -
Logbook

71 masyarakat pemerhati masalah Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya - - -
pada masyarakat
72 0.001 Pertama - - -

73 0.0035 Pertama - - -
Hasil implementasi
74 0.0168 - - -
masyarakat
Hasil implementasi
75 masalah kesehatan dalam upaya 0.0168 - - -
dan lokakarya
keperawatan
4. Evaluasi Keperwatan - - -

76 0.0015 Pertama - - -

77 0.005 - - -

78 0.004 - - -
Hasil melakukan
79 0.0045 - - -
masyarakat
5. Dokumentasi Keperawat - - -

80 0.001 Pertama - - -
80 0.002 - - -

80 0.003 - - -

80 0.004 - - -
JUMLAH-2 - - -
Program manajemen
resiko dan laporan
81 pengendalian manaje- 0.0484 - - -
risiko
keperawatan

82 Melaksanakan audit keperawatan rencana tindak lanjut 0.032 Ahli Utama - - -
dari hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.006 - - -
menggunakan
manajemen ICRA

tim/perawat primer

85 0.0027 Pertama - - -
86 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0.0042 Ahli Muda - - -

87 peningkatan mutu dan Laporan kegiatan 0.0162 Ahli Muda - - -
keperawatan
Tindakan dalam meng

advokasi dan
88 pengendalian faktor resiko dalam program pemerintah 0.0081 Ahli Madya - - -
hankan kesehatan
lingkungan
Dookumen perenca-
naan pelayanan
89 keperawatan : 0.009 - - -
bidang keperawatan
bidang keperawatan
Dokumen perencana-
90 watan : Penyusunan 0.008 - - -
ruang rawat
Ahli
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002 Pertama - - -
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.004 Ahli Muda - - -
91 pelayanan keperawatan antar Logbook 0.006 Ahli Madya - - -

kukan upaya pembi-
naan pada kelompok
92 resiko tinggi dalam upaya 0.009 - - -
meliputi upaya
pencegahan dan
bagaimana mengatasi
masalah kesehatan

93 kelompok masyarakat pada 0.006 - - -
pasca bencana
Laporan hasil
94 pembinaan disiplin 0.018 - - -
disiplin perawat
perawat
95 Laporan hasil/kegiatan 0.02 - - -

Ahli
96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.003 Pertama - - -

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.006 Ahli Muda - - -

mentorship
98 0.011 - - -
seleksi perawat

Hasil melakukan
99 peningkatan mutu dan 0.015 - - -
mutu dan pengem
bangan pelayanan
keperawatan

rekruitmen perawat

rekruitmen perawat

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.016 Ahli Muda - - -
ketenagaan perawat

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.024 Ahli Madya - - -
ketenagaan perawat

101 mentorship dalam fungsi laporan 0.032 Ahli Utama - - -
ketenagaan perawat

102 laporan 0.017 - - -
103 0.002 - - -
keperawatan
Rekomendasi
104 nangan klinis atau pemulihan 0.01 - - -
klinis perawat

105 kewenangan klinis sesuai peran 0.015 - - -
dan area praktik
praktik
Hasil melakukan
106 mutu dan 0.015 - - -
pengembangan
keperawatan

No SATUAN HASIL
Rekomendasi
penghargaan tenaga
107 atau sanksi pelanggaran disiplin penyelesaian masalah 0.044 Ahli Utama - - -
atau etika asuhan
keperawatan
Rekomendasi perenca
naan pengembangan
108 profesional berkelanjut 0.03 - - -
an tenaga keperawat
keperawatan.
an
JUMLAH-3 - - - -

Perawat
25% AK
jenjang
pangkat
1.
terindek
Semua
jenjang
nasional

Semua
jenjang
Pembina

2.
Semua
jenjang
Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
dipublikasikan:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua
jenjang

6. Artikel 2 - - -
Keperawatan jenjang
Keperawatan


Semua
jenjang
secara nasional

Semua
jenjang
2.
:
Semua
jenjang
Semua
jenjang

Semua

No SATUAN HASIL
Semua
jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
jenjang

No SATUAN HASIL

Laporan 0.5 - - -
keperawatan
JUMLAH-3 - - - -


A. Keperawatan
Semua
Keperawatan

B. Uji Kompetensi
-
Semua
jenjang
Kompetensi

Perawat

Semua
keperawatan jenjang

1. - - -
Semua
jenjang
Semua
jenjang
Semua
jenjang
2. - - -
kerjanya
35% AK
Semua
jenjang
pangkat
25% AK
Semua
jenjang
pangkat
15% AK
Semua
jenjang
pangkat

- - -

No SATUAN HASIL
Semua jenjang
keterampilan

kategori
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
Semua
jenjang
kategori
keahlian
JUMLAH-4 - - - -
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -

No SATUAN HASIL
4 - - -
5 - - -
- - - -
TOTAL - - -

NIP. 1957102 195704 01 000
---------------------------------------
NIP.

Anggota TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
Ketua TIM Penilai
---------------------------------------
NIP.
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
7
0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
###
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
-
176
177
178
179
-
180
-
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
-
200
201
202
203
-
204
205
206
207 ###
208
###
209
###
-
210
211
212
213
214
0
0
0
Nomor :
INSTITUSI :
BANYUWANGI JANUARl -s/d- Bulan DESEMBER 2021
Puskesmas Adem Ayem
2 NIP 19999 99999 999
7 Pendidikan S1
9
Baru Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
I. Pendidikan - -
JUMLAH-1 - - - - -
JUMLAH-2 - - - - -

Perawat


Keperawatan


Ahli Pertama - - -
keperawtaan
JUMLAH-3 0.000 - - - -




Perawat

Fungsional Perawat
JUMLAH-4 0.000 - - - -
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN - - -

- -
DIATAS/ DIBAWAH
TOTAL - - - - - -
BANYUWANGI 2021

N I P. 1957102 195704 01 000
0
KONTROL
SMT -
REK -
DPK -
0
0
0
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Instansi : Dinas Kesehatan dan Kependudukan dan

Keluarga Beremcana Kabupaten
BANYUWANGI Masa Penilaian :
Puskesmas Adem Ayem JANUARl -s/d- Bulan DESEMBER 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ners. Berry Bustan Bastian, S.Kep.
2 NIP 19999 99999 999
3 Nomor Seri KARPEG D444
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda/ III.a
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Tempat TanggalLahir Malang, 21-09-1998
7 Pendidikan S1 Keperawatan
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama TAHUN BULAN
Baru TAHUN BULAN
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 AK Dasar yang diberikan -
2 AK yang diperoleh dari Pengalaman -

AK yang diperoleh Kegiatan Tugas
3 - -
Jabatan
AK yang diperoleh dari Pengembangan
4 - -
Profesi
AK yang diperoleh dari Kegiatan
5 - -
Penunjang
TOTAL ANGKA KREDIT - -
III
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan
pangkat/jabatan
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ................ JENJANG ........... PANGKAT/GOLONGAN
RUANG………........
DITETAPKAN DI : BANYUWANGI
ASLI penetapan Angka Kredit untuk: PADA TANGGAL :
1. Pimpinan Instansi Pengusul; dan KEPALA DINAS KESEHATAN
2. Perawat yang bersangkutan. KABUPATEN PAMEKASAN
Tembusan disampaikan kepada:

1. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit; dr. HARJONO SAPUTRO
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan Pembina Utama Madya
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang NIP 19560703 198312 1 001
membidangi kepegawaian/Bagian yang
membidangi kepegawaian yang bersangkutan*);
0
0
BULAN JANUARl 2022
LB1-(1) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(1)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(1)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - ................. 0
LB1-(1)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - .................
4 - .................
5 - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(1)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 JANUARl 2022 - 0.0025 -

2 01-31 JANUARl 2022 - 0.0033 -

4 01-31 JANUARl 2022 - 0.0007 -

6 01-31 JANUARl 2022 - 0.0018 -

8 01-31 JANUARl 2022 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 JANUARl 2022 - 0.0022 -

keperawatan

keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
peutik dlm
pemberian ASKEP

Catatan
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
watan / Logbook

25 01-31 JANUARl 2022 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 JANUARl 2022 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 JANUARl 2022 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 JANUARl 2022 - 0.0029 -

39 01-31 JANUARl 2022 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 JANUARl 2022 - 0.0018 -

43
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 JANUARl 2022 - 0.0015 -

45 01-31 JANUARl 2022 - 0.0013 -

46 01-31 JANUARl 2022 - 0.001 -

Catatan kepera
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 JANUARl 2022 - 0.0031 -

51
01-31 JANUARl 2022
kegiatan
- 0.005 -



54
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 JANUARl 2022 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 JANUARl 2022 - 0.0035 -

76 01-31 JANUARl 2022 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 JANUARl 2022
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 JANUARl 2022 - - - -
2 - 01-31 JANUARl 2022 - - - -
3 - 01-31 JANUARl 2022 - - - -
4 - 01-31 JANUARl 2022 - - - -
5 - 01-31 JANUARl 2022 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


85 01-31 JANUARl 2022 - 0.0027 -

kesehatan


97 01-31 JANUARl 2022 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
pangkat


1.
dipublikasikan :


ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 JANUARl 2022 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :

3.

a. 01-31 JANUARl 2022 Buku - 8 -

Pembina
4.


Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 JANUARl 2022 Buku - 7 -

Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL



Sertifikat


HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
JUMLAH -
NIP 1957102 195704 01 000

JANUARl
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi


keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

2.
kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat Keahlian:
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
JANUARl
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
BULAN FEBRUARl 2022
LB1-(2) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(2)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(2)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(2)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(2)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0025 -

2 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0033 -

4 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0007 -

6 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0018 -

8 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0022 -

keperawatan

keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
peutik dlm
pemberian ASKEP

Catatan
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
watan / Logbook

25 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0029 -

39 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0029 -
operasi

41
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0018 -

43
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0015 -

45 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0013 -

46 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.001 -

Catatan kepera
watan / Logbook

48
pada individu
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0031 -

51
01-28 FEBRUARl 2022
kegiatan
- 0.005 -



54
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0035 -

76 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-28 FEBRUARl 2022
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-28 FEBRUARl 2022 - - - -
2 - 01-28 FEBRUARl 2022 - - - -
3 - 01-28 FEBRUARl 2022 - - - -
4 - 01-28 FEBRUARl 2022 - - - -
5 - 01-28 FEBRUARl 2022 - - - -
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


85 01-28 FEBRUARl 2022 - 0.0027 -

kesehatan


mentorship
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
pangkat


1.
dipublikasikan :


ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-28 FEBRUARl 2022 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :

3.

a. 01-28 FEBRUARl 2022 Buku - 8 -

Pembina
4.


Keperawatan

Keperawatan


a. 01-28 FEBRUARl 2022 Buku - 7 -

Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL



Sertifikat


HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi


keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

2.
kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat Keahlian:
5 JUMLAH -


NIP 1957102 195704 01 000
FEBRUARl
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
LB1-(3) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(3)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(3)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(3)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(3)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 M A R E T 2022 - 0.0025 -

2 01-31 M A R E T 2022 - 0.0033 -

4 01-31 M A R E T 2022 - 0.0007 -

6 01-31 M A R E T 2022 - 0.0018 -

8 01-31 M A R E T 2022 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 M A R E T 2022 - 0.0022 -

keperawatan

keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
peutik dlm
pemberian ASKEP

Catatan
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
watan / Logbook

25 01-31 M A R E T 2022 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 M A R E T 2022 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 M A R E T 2022 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 M A R E T 2022 - 0.0029 -

39 01-31 M A R E T 2022 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 M A R E T 2022 - 0.0018 -

43
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 M A R E T 2022 - 0.0015 -

45 01-31 M A R E T 2022 - 0.0013 -

46 01-31 M A R E T 2022 - 0.001 -

Catatan kepera
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 M A R E T 2022 - 0.0031 -

51
01-31 M A R E T 2022
kegiatan
- 0.005 -



54
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 M A R E T 2022 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 M A R E T 2022 - 0.0035 -

76 01-31 M A R E T 2022 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 M A R E T 2022
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 M A R E T 2022 - - - -
2 - 01-31 M A R E T 2022 - - - -
3 - 01-31 M A R E T 2022 - - - -
4 - 01-31 M A R E T 2022 - - - -
5 - 01-31 M A R E T 2022 - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


85 01-31 M A R E T 2022 - 0.0027 -

kesehatan


97 01-31 M A R E T 2022 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
pangkat


1.
dipublikasikan :


ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 M A R E T 2022 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :

3.

a. 01-31 M A R E T 2022 Buku - 8 -

Pembina
4.


6. 01-31 M A R E T 2022 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 M A R E T 2022 Buku - 7 -

Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL



Sertifikat



HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 M A R E T 2022 Laporan - 0.04 -


keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

2.
kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat

Perawat Keahlian:
5 JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
M A R E T
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
-
45.480
-
LB1-(4) 0

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1
- ................. 1

2
- ................. 2

4
- ................. 4

6
- ................. 6
8
pada individu - ................. 8
keperawatan
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



15
keperawatan
- ................. 15

medikal bedah

maternitas
20
komunitas
- ................. 29
21 - ................. 32

LB1-(4)

NO

25
- ................. 41
27
- ................. 43
individu

individu

30
- ................. 46
kritikal

38
- ................. 56

39
- ................. 59

41
- ................. 64

LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

44
- ................. 73
45
47
- ................. 82

48
49
menular
- ................. 86

50 pada kelompok - ................. 87

51
- ................. 88

52
- ................. 89

53
- ................. 92
kesehatan
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


56
- ................. 96

57
- ................. 98

pasien

62
- ................. 106
72 masyarakat - ................. 118

73 pada masyarakat - ................. 119
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



97
mentorship
- ................. 149
A. Perawat

- ................. 164
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

1.
dipublikasikan :


b.
- ................. 167
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :


3.
LB1-(4)

NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

nasional

Instansi Pembina

4.


6.
Keperawatan
- ................. 175
C. Keperawatan


nasional
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM

Instansi Pembina






2
- ................. 182
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM


5
- ................. 198
6 Kunjungan kerja - ................. 199
keperawtaan
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM



A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi - ................. 202

Perawat
keperawatan
1.

b. 20 (dua puluh) tahun - ................. 205
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
c. 10 (sepuluh) tahun - ................. 206

2.
kerjanya

Perawat Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - ................. 212
b. Magister ( S-2 ) - ................. 213
1 - - .................
2 - - ................. 0
LB1-(4)
NO
KEGIATAN / TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEG KATIM
3 - - .................
4 - - .................
5 - - ................. 0

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
0
-
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
keperawatan
0.0025 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
individu
keperawatan
0.0033 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
keluarga
keperawatan
0.0007 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
masyarakat

keperawatan
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6
dasar/lanjut

8
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8

keperawatan
0.0022 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

11
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
tindakan)

12
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
tindakan)
Catatan kepera
pemberian ASKEP
Catatan
17
Logbook
bedah

Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunita
Hasil melakukan
jiwa
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Catatan
Logbook
Catatan
25
Logbook
Catatan
27
Logbook


Catatan
30
Logbook


38
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

39
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0029 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

42
0.0018 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67

43
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

44
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73

45
0.0013 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76

46
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79

Catatan kepera
watan / Logbook
0.0019 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82

48
0.0021 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
Catatan Kepera
watan / Logbook
0.002 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
menular

50
0.0031 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
Laporan hasil
kegiatan
0.005 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
keperawatan

pencegahan infeksi
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

53
kesehatan
Catatan
Melakukan pemenuhan
54
Logbook

persepsi Logbook

persepsi Logbook

komunikasi Logbook

pasien

Catatan
penguatan kemampuan
72
Logbook

73
0.0035 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119

76
0.0015 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 122
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

80
0.001 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126

84
tim/perawat primer

85
0.0027 Ahli Pertama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134


97
mentorship

Perawat
25% AK
pangkat

Keperawatan
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1. -

a.
terindek

nasional

Pembina

2. -

dipublikasikan:

secara nasional
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT

dipublikasikan:


6.


1. -
dipublikasikan:

secara nasional


2. -
dipublikasikan :

P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
-
Keperawatan

Keperawatan
-

2
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
5


keperawatan


B. Uji Kompetensi


Fungsional Perawat

P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
1.
2.
prestasi kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat
15% AK
pangkat
Perawat
Semua jenjang
keterampilan
Semua jenjang
keterampilan
Perawat Keahlian:
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
P1-(4)
NO TUGAS ANGKA
KREDIT
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 213
Semua jenjang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

-
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000 NIP 19999 99999 999
LAMPIRAN III
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
-
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL

1 01-31 A P R I L 2022 - 0.0025 -

2 01-31 A P R I L 2022 - 0.0033 -

4 01-31 A P R I L 2022 - 0.0007 -

6 01-31 A P R I L 2022 - 0.0018 -

8 01-31 A P R I L 2022 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

9 01-31 A P R I L 2022 - 0.0022 -

keperawatan

keperawatan
Catatan kepera
watan/ laporan
peutik dlm
pemberian ASKEP

Catatan
Logbook
Hasil melakukan
maternitas
Hasil melakukan
komunitas
Hasil melakukan
intervensi kepera
kompleks di area
jiwa
Catatan Kepera
watan / Logbook

25 01-31 A P R I L 2022 - 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

27
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.0018 -

28 01-31 A P R I L 2022 - 0.0025 -
Catatan
29
Logbook

30 01-31 A P R I L 2022 - 0.0025 -
Catatan
36
Logbook

38 01-31 A P R I L 2022 - 0.0029 -

39 01-31 A P R I L 2022 - 0.0029 -
operasi

41
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.0029 -

42 01-31 A P R I L 2022 - 0.0018 -

43
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.002 -

44 01-31 A P R I L 2022 - 0.0015 -

45 01-31 A P R I L 2022 - 0.0013 -

46 01-31 A P R I L 2022 - 0.001 -

Catatan kepera
watan / Logbook

48
pada individu
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.0021 -

49
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.002 -
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

50 01-31 A P R I L 2022 - 0.0031 -

51
01-31 A P R I L 2022
kegiatan
- 0.005 -



54
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.003 -

55
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.0021 -

56
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.0039 -

57 01-31 A P R I L 2022 - 0.002 -

Catatan
61
Logbook

62
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.0024 -

Catatan
72
Logbook
masyarakat

73 01-31 A P R I L 2022 - 0.0035 -

76 01-31 A P R I L 2022 - 0.0015 -

80
keperawatan
01-31 A P R I L 2022
watan / Logbook
- 0.001 -
NO TANGGAL
1 - 01-31 A P R I L 2022 - - - -
2 - 01-31 A P R I L 2022 - - - -
3 - 01-31 A P R I L 2022 - - - -
4 - 01-31 A P R I L 2022 - - - -
5 - 01-31 A P R I L 2022 - - - -
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
8
9
11
12
15
20
23
26
29
32
37
41
43
44
45
46
52
56
59
64
67
70
73
76
79
82
85
86
87
88
89
92
93
95
96
98
103
106
118
119
122
126
0.104
-
0
LAMPIRAN IV
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


85 01-31 A P R I L 2022 - 0.0027 -

kesehatan


97 01-31 A P R I L 2022 logbook - 0.002 -
mentorship
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
133
134
140
147
149
LAMPIRAN V
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999

HASIL
NO TANGGAL

25% AK
tugas Perawat
pangkat


1.
dipublikasikan :


ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

b. 01-31 A P R I L 2022 - 6 -
Instansi Pembina

2.
dipublikasikan :

3.

a. 01-31 A P R I L 2022 Buku - 8 -

Pembina
4.


6. 01-31 A P R I L 2022 Artikel - 2 -
Keperawatan

Keperawatan


a. 01-31 A P R I L 2022 Buku - 7 -

Pembina
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL



Sertifikat



HASIL
NO TANGGAL

keperawtaan
JUMLAH -

NIP 1957102 195704 01 000
A P R I L
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
-
155.550
-
LAMPIRAN VI
NOMOR 35 TAHUN 2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 000
NIP : 19999 99999 999
NO TANGGAL


A. Keperawatan
Keperawatan

B. Kompetensi

Kompetensi
01-31 A P R I L 2022 Laporan - 0.04 -


keperawatan
1.
ANGKA JUMLAH Ket./
NO TANGGAL

2.
kerjanya
35% AK
pangkat
25% AK
pangkat

2 Dupak Perawat Pertama New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Dupak Perawat Pertama New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOGBOOK KEGIATAN KEPERAWATAN

BULAN JANUARl 2020

UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

Melakukan pengkajian keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan

Memberikan konsultasi data

UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

Menyusun rencana tindakan

Menyusun rencana tindakan

Melakukan komunikasi terapeutik

Melakukan intervensi keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan

24 Melakukan perawatan luka - ................. 37

UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

Melakukan rehabilitasi mental

Melakukan support kepatuhan

Melakukan pendidikan kesehatan

Melakukan tindakan terapi

Melakukan tindakan kepera watan

Memberikan dukungan /fasilitasi

Melakukan tindakan keperawatan

UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

Melakukan tindakan keperawatan

Melakukan stimulasi tumbuh

Melakukan pendidikan kesehatan

Melaksanakan manajemen surveilans

Melakukan upaya peningkatan

Melakukan investigasi dan deteksi

UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

Melakukan pemenuhan kebutuhan

Melakukan terapi aktivitas kelompok

Melakukan komunikasi dengan klien

Melakukan pemantauan atau

Melakukan konsultasi keperawatan

Melakukan pendidikan kesehatan

UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

Melaksanakan fungsi pengarahan

Melakukan pemberian penugasan

Melakukan preseptorship dan

Memperoleh ijasah sesuai dengan

UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

a. dalam bentuk buku - ................. 168

Membuat karya tulis / karya ilmiah

UNSUR/ SUB UNSUR /URAIAN TANGGAL JML PARAF KARU/

dalam bentuk buku yang

dalam majalah ilmiah yang diakui

Membuat karya tulis / karya ilmiah

a. dalam bentuk buku - ................. 172

Membuat artikel di bidang Pelayanan

Menerjemahkan / menyadur buku atau

dalam bentuk buku yang

dalam majalah ilmiah yang diakui

Menerjemahkan / menyadur buku atau

a. dalam bentuk buku - ................. 178

Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk

Membuat buku standar/ pedoman/

Pengembangan Kompetensi di bidang

1 Pelatihan fungsional - ................. 181

3) Lamanya antara 481 - 640 jam - ................. 185