K L I N I K

NURSEPTA
Jl. Jend. Sudirman Desa Purwasari Km. 6 Cikampek Karawang
Telp. (0264) 8389205, 082114470363 Email : kliniknursepta@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NURSEPTA

Nomor : 440/ /SK/KN/V/2023

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN KLINIK NURSEPTA

KEPALA KLINIK NURSEPTA,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

pelayanan kesehatan yang bermutu
diperlukan pedoman dalam pembuatan tata
naskah yang seragam dengan mengacu pada
peraturan yang berlaku;
b. bahwa penyusunan dokumen tersebut perlu
dibakukan Tata Naskah Klinik dalam satu
institusi sebagai media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
dimaksud diatas perlu ditetapkan
keputusan Kepala Klinik Nursepta tentang
Pedoman Tata Naskah di lingkungan Klinik
Nursepta;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 1

 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 23 Tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang Nomor: 440/2515/Dinkes tentang
Perubahan Ketiga SK Pedoman tata Naskah Dinas
Kesehatan Nomor: 440/7379/DINKES di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang;
6. Pedoman Penyusunan Dokumen Direktorat
Jenderal Pelayanan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Kesehatan Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NURSEPTA TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN KLINIK
NURSEPTA.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Klinik Nursepta sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KEDUA : Untuk dokumen yang telah disusun sebelum tata
naskah ini terbit tetap berlaku, bila dilakukan
perubahan atau revisi agar menyesuaikan dengan tata
naskah yang berlaku;
KETIGA : Keputusan Kepala Klinik Nursepta ini berlaku pada
tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari temyata terdapat perubahan dan kekeliruan;

Ditetapkan di : Purwasari
pada tanggal : 02 Mei 2023

KEPALA KLINIK NURSEPTA,

H. USEP, AMK

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 2

Lampiran : Keputusan Kepala Klinik Nursepta
Nomor : 440/ /SK/KN/V/2023
Tanggal : 02 Mei 2023
Tentang : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NURSEPTA TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN KLINIK
NURSEPTA

A. KETENTUAN UMUM
Dalam Keputusan Kepala Klinik Nursepta ini yang dimaksud dengan:
1. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama.
2. Tata Naskah Klinik adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah klinik serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Surat Biasa adalah naskah klinik yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
4. Surat Perintah adalah naskah klinik dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
5. Perjanjian Kerjasama adalah naskah klinik yang berisi kesepakatan,
bersifat operasional antara dua pihak atau lebih untuk
melaksanakan perikatan dan disepakati bersama.
6. Surat Tugas adalah naskah klinik dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
7. Surat Kuasa adalah naskah klinik dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
8. Surat Undangan adalah naskah klinik dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

B. TATA NASKAH KLINIK

1. Asas Tata Naskah Klinik Terdiri atas :
a. Asas efisiensi dan efektif Dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 3

 spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa indonesia
yang baik, benar dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
c. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah klinik harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas Keterkaitan
Tata naskah klinik diselenggarakan dalam kesatuan sistem.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata naskah klinik diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
f. Asas Keamanan
Penyelenggaraan tata naskah klinik harus aman secara fisik dan
substansi.

2. Prinsip – prinsip penyelenggaraan naskah Klinik terdiri atas :

a. Prinsip Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, stuktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
b. Prinsip Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
c. Prinsip Singkat dan Padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar.
d. Prinsip Logis dan Meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

3. Penyelenggaraan naskah Klinik dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pengelolaan Surat Masuk, dilakukan melalui :
1) Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
a) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 4

 b) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
c) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
b. Pengelolaan Surat Keluar, dilakukan melalui tahapan :
1) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pimpinan, diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
2) Surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan
3) Surat Keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
c. Tingkat Keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
klinik sebagai berikut:
1) Surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
2) Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
3) Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
4) Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
5) Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
d. Kecepatan Proses
1) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3) Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
e. Penggunaan Kertas Surat

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 5

 Penggunaan kertas surat dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Kertas yang digunakan untuk naskah Klinik adalah minimal
HVS 70 gram;
2) Naskah Klinik yang ditandatangani Kepala Klinik harus
memiliki kadar keasaman rendah (PH 7,0 – 8,5) dan bebas
lignin;
3) Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah klinik yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan
laporan adalah Folio/F4 (215 X 330 mm)
f. Warna dan kualitas kertas
Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik.

C. NASKAH KLINIK

1. Penggunaan Tinta untuk Naskah Klinik

a. Tinta yang digunakan untuk naskah klinik berwarna hitam
dengan kualitas Standar Nasional Indonesia (SNI).
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
klinik berwarna biru tua.

2. Penomoran Naskah Klinik Surat

Penomoran naskah Klinik surat yang ditandatangani oleh Kepala
Klinik kode klasifikasi, nomor dan kode komponen unit kerja terkait
sesuai substansi naskah.
a. Kode Klasifikasi untuk klinik nursepta adalah 440: Kesehatan
b. Nomor untuk klinik nursepta adalah nomor urut di mulai dari 001
dan seterusnya
c. Kode Komponen untuk klinik nursepta adalah : Jenis surat,
singkatan nama klinik.
d. Kode bulan dan tahun pembuatan
Contoh penomoran Surat Klinik :
Nomor : Kode Klasifikasi / Nomor Surat / Kode
Komponen/Kode Klinik / Bulan / Tahun
Nomor : 440 / 001 / SK / KN / V / 2023

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 6

 3. Stempel
Stempel untuk naskah klinik berbentuk persegi panjan dengan
tulisan KLINIK dengan menggunakan tinta berwarna biru, tulisan
NURSEPTA dengan mengunakan warna merah dan Nama alamat
klinik dengan tinta berwarna biru serta sampingnya terapat logo
klinik berwarna hijau.

4. Kop Naskah Klinik

Kop naskah Klinik memuat nama KLINIK, NURSEPTA, alamat, nomor
telepon dan e-mail, menggunakan lambang klinik berwarna hijau di
tempatkan pada bagian atas kiri kertas.
Jenis dan ukuran huruf pada kop naskah klinik adalah:
a. tulisan nama KLINIK dengan huruf Bookman Old Style 36.
b. tulisan nama NURSEPTA dengan huruf Comic San MS 36.
c. tulisan alamat, nomor telepon dan e-mail dengan hurup
Bookman Old Style 10.

D. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
b. Dokumen Eksternal
2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala klinik. Dokumen ini
disimpan di Admen tanpa Stempel atau Cap Basah
b. Dokumen terkendali
Dokumen salinan induk yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada stempel basah klinik dan tanda/stempel
“TERKENDALI”.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 7

 d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

E. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala Klinik. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan
di klinik.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala klinik dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan
Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Klinik Nursepta
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di klinik
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 8

 b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;)
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat
Keputusan tersebut
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
3) Memperhatikan :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat
Keputusan tersebut
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi
c) Kata “memperhatikan” diletakkan di bagian kiri sejajar
kata menimbang dan mengingat.
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital dan ditebalkan (Bold).

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 9

 2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : )
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (pimpinan),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . )
d. Batang Tubuh :
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya : Kesatu : Kedua : dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan
e. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
1) tempat dan tanggal penetapan
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan :
Keputusan Kepala klinik ditandatangani oleh Kepala klinik
Nursepta.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala klinik.

Contoh penulisan Kebijakan / Surat Keputusan adalah sebagai

berikut :

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 10

 K L I N I K
NURSEPTA
Jl. Jend. Sudirman Desa Purwasari Km. 6 Cikampek Karawang 41373
Telp. (0264) 8389205, 082114470363 Email : kliniknursepta@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NURSEPTA

Nomor : ........................

TENTANG

(Judul Keputusan Kepala Klinik)

KEPALA KLINIK NURSEPTA,

Menimbang : a. bahwa.................................................................. ;
b. bahwa.................................................................. ;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang .................................................. ;
2. Peraturan Pemerintah ......................................... ;
3. Keputusan Kepala DinasKesehatan Kabupaten
Karawang …………………………………………………;
4. dan seterusnya;
Memperhatikan : 1. .............................................................................;
2. .............................................................................;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NURSEPTA TENTANG……..

KESATU : .......................................................................................;
KEDUA : .......................................................................................;
Ditetapkan di : Purwasari
KETIGA : Keputusan Pada Tanggal
Kepala Klinik: ...................
ini mulai berlaku pada tanggal
KEPALA KLINIK NURSEPTA,
ditetapkan;

Tanda tangan
Nama

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 11

F. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :

a. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan dimana
dan oleh siapa dilakukan.
b. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b) Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c) Prosedur untuk melakukan tindakan,
d) Prosedur Penatalaksanaan,
e) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f) Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
g) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Prosedur Operasional“ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.

c. Jenis, Format, Dokumen dan Penetapan SOP AP.

1) Jenis.
Adapun jenis-jenis SOP yang ada dalam kegiatan penyelenggaraan
pemerintahan adalah seperti pada uraian berikut ini.
Berdasarkan sifat kegiatan maka SOP dapat dikategorikan ke
dalam dua jenis, yaitu:
a) SPO Teknis.

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 12

 Prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan yang dilakukan
oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu peran atau
jabatan. Setiap prosedur diuraikan dengan Sangat teliti sehingga
tidak ada kemungkinan-kemungkinan variasi lain.
SOP teknis ini pada umumnya dicirikan dengan:
1) Pelaksana kegiatan berjumlah satu orang atau satu kesatuan
tim kerja atau satu jabatan meskipun dengan pemangku yang
lebih dari satu;
2) Berisi langkah rinci atau cara melakukan pekerjaan atau
langkah detail pelaksanaan kegiatan.
b) SOP Administratif.
SOP administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum
dan tidak rinci dari kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu
orang aparatur atau pelaksana dengan lebih dari satu peran atau
jabatan.
SOP administratif ini pada umumnya dicirikan dengan :
1) Pelaksana kegiatan berjumlah banyak atau lebih dari satu
aparatur atau lebih dari satu jabatan dan bukan merupakan
satu kesatuan yang tunggal;
2) Berisi tahapan pelaksanaan kegiatan atau langkah-langkah
pelaksanaan kegiatan yang bersifat makro ataupun mikro
yang tidak menggambarkan cara melakukan kegiatan.
3) SOP administratif mencakup kegiatan lingkup makro dengan
ruang lingkup yang besar dan tidak mencerminkan pelaksana
kegiatan secara detail dan kegiatan lingkup mikro dengan
ruang lingkup yang kecil dan mencerminkan pelaksana yang
sesungguhnya dari kegiatan yang dilakukan.

2) Format Tekhnis
Tata Cara Penyusunan SPO Tekhnis :
(a) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO
masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan
tersebut perlu disusun prosedurnya.
(b) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 13

 Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
(c) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
(d) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
(e) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
(f) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
 Petujuk Pengisian SPO Tekhnis
a) No. Revisi : diisi dengan nomor revisi, bilamana ada
perubahan dalam pemuatan SPO.
b) Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
c) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan klinik yaitu SPO.
d) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut
e) Ditetapkan oleh Kepala Klinik: diberi tanda tangan
Kepala klinik dan nama jelas.
 Isi SPO Tekhnis :
Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 14

 b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik, dengan
diawali kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk.......”
c) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SPO tersebut.
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
 Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
dalam SPO.
 Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SPO
 Diagram alir disusun dalam SPO berdasarkan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh
diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut :

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 15

 Langkah Kegiatan Bentuk Simbol
Awal kegiatan

Akhir keputusan

Simbol keputusan
Ya
?

Tidak

Penghubung

Dokumen

Arsip

g) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
a) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada
SPO.
Format SPO Tekhis sebagai berikut :

 Halaman pertama

PENERIMAAN PASIEN BARU

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

440/001/SPO/KN/V/ - 1/4
2023
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh Kepala Klinik
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR -
H. USEP, AMK

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 16

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

 Halaman kedua, ketiga dan seterusnya

PENERIMAAN PASIEN BARU

No. Dokumen : No. Revisi :

STANDAR
440/001/SPO/KN/V/ 2023 -
OPERASIONAL
PROSEDUR Tanggal Terbit : Halaman :

- 2/4

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram Alir

7. Dst……

Keterangan :
1) Jenis Kertas : HVS
Ukuran : F4 W: 215 cm dan H : 330 cm
Margin : Top : 2,5 cm Left : 3 cm
Bottom : 2,5 cm Right : 2,5 cm
2) Ditampilkan lambang Klinik di pojok kiri atas, dan di bawahnya
tertulis nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Bookman Old
Style dengan ukuran 12.
3) Judul SPO dengan menggunakan hurup besar Bookman Old Style
di tulis dengan ditebalkan (Bold) dengan ukuran 12.
4) Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman ditulis
dengan jenis hurup Bookman Old Style dengan ukuran 10.
5) Dibawahnya ditulis ditetapkan oleh kepala klinik yang di
tantandatangan dan nama jelas menggunakan hurup Bookman Old
Style dengan ukuran 10.

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 17

 Penomoran Dokumen menggunakan sistim penomoran sebagai
berikut:

Kode Klasifikasi/Nomor Surat/Kode Komponen/Kode

Klinik/Bulan/Tahun
Nomor : 440 / 001 / SPO / KN / V / 2023

g) Evaluasi Isi SPO Tekhnis

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja. Hasil evaluasi SPO :
a. SPO masih tetap bisa dipergunakan
b. SPO tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
h) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
i) Evaluasi Penerapan SPO Tekhnis
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SPO Tekhnis
c. Daftar tilik digunakan untuk SPO yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya. Daftar
tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks

G. SURAT TUGAS
a. Pengertian

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 18

 Surat tugas adalah naskah klinik dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Tugas;
Terdiri dari :
a). Tulisan “ SURAT TUGAS “
b). Nomor : 440/001/ST/KN/III/2023
2) Isi surat Tugas;
Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, Jabatan yang di beri tugas dan jenis tugas yang akan
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
3) Bagian Akhir Surat Tugas.
Terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan Pejabat yang memberi tugas;
e) Nama Jelas Pejabat;
c. Penandatanganan
Surat Tugas yang di tandatangani oleh pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah klinik yang bersangkutan ditempatkan
di bagian kiri atas.

K L I N I K
NURSEPTA
Jl. Jend. Sudirman Desa Purwasari Km. 6 Cikampek Karawang
Telp. (0264) 8389205, 082114470363 Email : kliniknursepta@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 440 / /ST/KN/V/2023
.
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 19

 Jabatan :

Memberikan Tugas kepada :

Nama :
Jabatan :
Untuk :
Tujuan :
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab .

Dikeluarkan di : Purwasari
Pada Tanggal :
Kepala Klinik Nursepta

TTD
Nama Jelas

Lampiran : Keputusan Kepala Klinik Nursepta

Nomor : 440/ /ST/KN/V/2023
Tanggal : ……

N NAMA PANGKAT/ JABATAN LOKASI TANGGAL

O NIP RUANG GOL

Dikeluarkan di : Purwasari
Pada Tanggal :

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 20

 Kepala Klinik Nursepta

TTD
Nama Jelas

H. SURAT UNDANGAN
a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah klinik dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
b. Susunan
Surat undangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Undangan
Terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun di tempatkan di
kanan atas;
b) Alamat undangan yang di tujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, Lampiran, sifat dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas
2) Isi Surat Undangan
Terdiri atas :
a) Hari penyelenggaraan;
b) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 21

 c) Maksud dan tujuan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
3) Bagian Akhir Surat Undangan
Terdiri atas :
a) Nama Jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat;
d) Stempel Jabatan / Instansi
e) Catatan yang dianggap perlu.
f) Penandatanganan
c. Surat Undangan yang di tandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Klinik dan ditempatkan di bagian kiri
atas.

K L I N I K
NURSEPTA
Jl. Jend. Sudirman Desa Purwasari Km. 6 Cikampek Karawang
Telp. (0264) 8389205, 082114470363 Email: kliniknursepta@gmail.com

Nomor : ........................ Tempat, Tanggal Bulan

Tahun
Lampiran : ........................ Kepada
Hal : Undangan
Yth. .......................................
di -
.................................
....

Dengan hormat
...............................................................................................................
Hari : ........................................
Tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Lokasi : ........................................

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 22

Acara : ........................................
...................................................................................
....................................................................................
...........

Kepala Klinik Nursepta

Ttd

Catatan: Nama Jelas

1. ...................
2. ...................

I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI KLINIK

Prosedur Pengendalian dokumen di Klinik harus ditetapkan
oleh Kepala Klinik. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment
dalam Pendampingan Akreditasi. Hasil self assessment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar
Akreditasi. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
2. Pengesahan Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik
3. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di admin, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata
naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing bagian, dimana

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 23

 dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Tim akreditasi,
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Tim akreditasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku.
c. Dokumen harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
1. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan.
2. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SPO).

J. REKAM IMPLEMENTASI
1 Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
didalam kegiatan Klinik dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan.
2 Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SPO
terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses Kembali

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 24

 Ditetapkan di : Purwasari
pada tanggal : 02 Mei 2023
KEPALA KLINIK NURSEPTA,

H. USEP, AMK

PEDOMAN TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN
KLINIK NURSEPTA

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 25

 TAHUN 2023

TATA NASKAH KLINIK NURSEPTA 2023 26