FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Kecamatan Bojonegoro

Nama Lengkap : Naura Salsabeela Hawwa
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 28 Pebruari 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa Kendung,Kec.Padangan, Bojonegoro

Tlp.Rumah/Handphone : 0857 3669 6351

Nama Orang Tua : Istiana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Orang Tua : Desa Kendung,Kec.Padangan, Bojonegoro

Sekolah Asal : SDN Purwosari I

Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92 Purwosari
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

ISTIANA KASIJATI,S.Pd Naura Salsabeela Hawwa

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Kecamatan Purwosari

Nama Lengkap : Riski Aqidhatus zahroh
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 16 Januari 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa Kebonagung,Kec.Padangan, Bojonegoro

Tlp.Rumah/Handphone : 0822 3107 3654

Nama Orang Tua : Musalam
Pekerjaan : Tani
Alamat Orang Tua : Desa Kebonagung,Kec.Padangan, Bojonegoro

Sekolah Asal : SDN Purwosari I

Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92 Purwosari
Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

MUSALAM KASIJATI,S.Pd RISKI AQIDHATUS ZAHROH

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Kecamatan Purwosari

Nama Lengkap : Puji Anis Sintiya Wati
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 18 Pebruari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa Mojodelik, kecamatan Nggayam

Tlp.Rumah/Handphone : 0823 3031 1816

Nama Orang Tua : Gunawan
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat Orang Tua : Desa Mojodelik, kecamatan Nggayam

Sekolah Asal : SDN Purwosari I

Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

GUNAWAN KASIJATI,S.Pd PUJI ANIS SINTIYA WATI

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Bojonegoro

Nama Lengkap : Famella Atiya Al Maula’
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 28 Nopember 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa Mojodelik, kecamatan Gayam

Tlp.Rumah/Handphone : 0853 3002 9044

Nama Orang Tua : Muh.Zaenal Arifin
Pekerjaan : Guru
Alamat Orang Tua : Desa Mojodelik, kecamatan Nggayam

Sekolah Asal : SDN Purwosari I

Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

MUH.ZAENAL ARIFIN KASIJATI,S.Pd FAMELLA ATIYA AL MAULA’

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Bojonegoro

Nama Lengkap : Novita Vadina Marta Ria
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 29 April 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa Mojodelik, kecamatan Nggayam

Tlp.Rumah/Handphone : 0813 3660 5174

Nama Orang Tua : Mohamad Sandang
Pekerjaan : Swasta
Alamat Orang Tua : Desa Mojodelik, kecamatan Nggayam

Sekolah Asal : SDN Purwosari I

Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

MOHAMAD SANDANG KASIJATI,S.Pd NOVIT VADINA MARTA RIA

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Bojonegoro

Nama Lengkap : Dwi Cahyanti
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 11 Juli 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa Mojodelik, kecamatan Nggayam

Tlp.Rumah/Handphone : 0852 3222 5871

Nama Orang Tua : Joyo
Pekerjaan : Swasta
Alamat Orang Tua : Desa Mojodelik, kecamatan Nggayam

Sekolah Asal : SDN Purwosari I

Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

JOYO KASIJATI,S.Pd DWI CAHYANTI

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Bojonegoro

Nama Lengkap : Ni’ma Diana
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 14 Juni 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa Bonorejo, Kec.Gayam, Bojonegoro

Tlp.Rumah/Handphone : 0852 3222 5871

Nama Orang Tua : Supriyadi
Pekerjaan : Swasta
Alamat Orang Tua : Desa Bonorejo, Kec.Gayam, Bojonegoro

Sekolah Asal : SDN Purwosari I

Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

SUPRIYADI KASIJATI,S.Pd NI’MA DIANA

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Bojonegoro

Nama Lengkap : Nabila Aulia Ramadhani
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 08 Nopember 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa Kebonagung, Kec. Padangan

Tlp.Rumah/Handphone : 0852 3222 5871

Nama Orang Tua : Supriyadi
Pekerjaan : Swasta
Alamat Orang Tua : Desa Kebonagung, Kec. Padangan

Sekolah Asal : SDN Purwosari I

Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

ZAENAL ARIFIN KASIJATI,S.Pd NABILA AULIA RAMADHANI

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Bojonegoro

Nama Lengkap : Marsandra Febriana Widya Winani
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 21 Pebruari 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa/Kecamatan Purwosari,Bojonegoro

Tlp.Rumah/Handphone : 0852 3123 1565

Nama Orang Tua : Rakimin
Pekerjaan : Swasta
Alamat Orang Tua : Desa/Kecamatan Purwosari,Bojonegoro
Sekolah Asal : SDN Purwosari I
Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 21 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

RAKIMIN KASIJATI,S.Pd MARSANDRA FEBRIANA. W.W

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Cabang : Bojonegoro

Nama Lengkap : Eka Yuninda
Gugus Depan/Satuan Komunitas : SDN Purwosari I
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro,
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Alamat : Desa

Tlp.Rumah/Handphone :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan : Swasta
Alamat Orang Tua : Desa.............,Bojonegoro
Sekolah Asal : SDN Purwosari I
Alamat Sekolah : Jl. Surabaya-Cepu, No.92
Kecamatan Purwosari, Kabupaten Bojonegoro

Purwosari, 26 Januari 2015

Mengetahui Peserta
Orang Tua Ketua Gugusdepan

.............. KASIJATI,S.Pd Eka Yuninda