1. No Kajian
2. Nama Proyek
3. Lokasi Proyek
4. Tanggal Kajian
6. Verifikasi oleh
LANGKAH 1
Melakukan Identifikasi tipe/jenis kontruksi kegiatan proyek (Tipe A-D) menggunakan table berikut :
TIPE KRITERIA
Infeksi dan kegiatan non-invasif termasuk, tetapi tidak terbatas pada :
1 Mengganti ubin-langit (Plafon) untuk infeksi visual saja. Misalnya terbatas pada 1
genting/plafon per 50 meter persegi
A 2 Pengecetan (tetapi tidak dengan pengamplasan)
3 Dinding meliputi pekerjaan listrik, pipa kecil, dan kegiatan yang tidak menghasilkan debu
atau memerlukan pembongkaran dinding atau akses ke langit-langit selain untuk
pemeriksaan yang kelihatan.
Skala kecil, kegiatan durasi pendek yang menghasilkan debu minimal termasuk, tetapi tidak
terbatas pada :
1 Pembukaan tidak lebih dari satu ceiling ubin per ubin
B 2 Pembongkaran dinding atau atap dimana penyebaran debu dapat dikontrol
3 Renovasi kecil dari suatu ruangan
4 Pengamplasan dinding basah
5 Akses ke raung terbuka
Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak termasuk, tetapi tidak terbatas pada :
1 Pengamplasan dinding kering, untuk pengecetan atau penutup dinding
2 Pembongkaran dinding, merobohkan dinding kering atau menyelesaikan bangunan,
dimana pekerja terbatas satu kamar
C 3 Pembongkaran dinding atau pembangunan tembok baru
4 Pekerjaan kecil saluran, pipa, listrik di langit-langit (tidak termasuk pembongkaran atau
instalasi)
5 Renovasi ruangan yang ada
6 Menarik kabel utama dari beberapa kamar ke jalur akses yang dibutuhkan
7 Kegiatan apapun yang tidak dapat diselesaikan dalam shift kerja tunggal
8 Setiap aktifitas yang tidak memerlukan penutup/barrier yang tidak memenuhi syarat
sebagai tipe D
Pembongkaran besar dan proyek-proyek kontruksi utama namun tidak terbatas pada :
1 Kegiatan yang memerlukan penutup unit/relokasi pasien
2 Pembongkaran instalasi kebel lengkap, HVAC, pipa, perlengkapan gas, atau system listrik
D 3 Pembongkaran komponen gedung utama
4 Kontruksi baru yang terletak di dekat gedung rumah sakit (sebagaimana ditentukan oleh
TIM ICRA)
5 Kontruksi baru yang terletak di dekat jalur keluar pasien dari area perawatan (yang telah
ditetapkan oleh TIM ICRA)
6 Kegiatan penggalian yang jaraknya dekat dengan bangunan rumah sakit (sebagaimana
telah ditetapkan oleh TIM ICRA)
Langkah 1 : berdasarkan table di atas renovasi ruangan radiologi untuk pemasanagan alat MRI termasuk………..
LANGKAH 3
Menetukan kelas kewaspadaan melalui pencocokan kelompok beRisiko dengan tipe proyek rekonstruksi
menggunakan table berikut :
Kelompok Pasien Risiko Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Rendah I II II III / IV
Sedang I II III IV
Tinggi I II III / IV IV
Sangat Tinggi II III / IV III / IV IV
Langkah 3 : berdasarkan table di atas renovasi ruangan radiologi untuk pemasangan alat MRI kelas kewaspadaan
dan intervensi PPI adalah ……………………….
Gambar intervensi PPI berdasarkan kelas kewaspadaan seperti table di bawah ini :
III 1. Mendapatkan ijin kontruksi / renovasi dari 1. Barrier/pembatas area kerja harus tetap dipasang
komite PPI sebelum pengerjaan dimulai sampe proyek selesai diperikasa oleh Komite PPI,
2. Memasang tanda pengerjaan K3 dan dilakukan pembersih oleh petugas
3. Menyegel pintu yang tidak terpakai, jika kebersihan
LANGKAH 4
Melakukan identifikasi area di sekeitar area proyek, dan menkaji pengaruh potensial terhadap lingkungan sekitar :
No Lokasi Unit Nama Unit Kelompok Risiko
1 Bawah
2 Atas
3 Depan (Timur)
4 Belakang (Barat)
5 Samping Kiri (Utara)
6 Samping Kanan (Selatan)
LANGKAH 5
Identifikasi kegiatan di tempat khusus, misalnya ruang perawatan, ruang farmasi / obat dst.
LANGKAH 6
Identifikasi masalah yang berkaitan dengan : ventilasi, pipa ledeng, listrik dalam hal terjadinya kemungkinan
pemadaman
LANGKAH 7
Identifikasi langkah-langkah pencegahan, menggunakan penilaian sebelumnya, apa jenis barriernya (misalnya
bariernya dinding yang tertutup rapat). Apakah HEPA filter diperlukan ?
LANGKAH 8
LANGKAH 10
Buat rencana yang memungkinkan untuk jumlah ruang isolasi/ruang aliran udara negative yang memadai
LANGKAH 11
Buat rencana yang memungkinkan untuk jumlah dan tipe tempat/bak cuci tangan
LANGKAH 12
Apakah PPIRS/IPCN setuju dengan jumlah minimum bak/tempat cuci tangan tersebut ?
LANGKAH 13
Apakah PPIRS/IPCN setuju dengan rencana relative terhadap utilitas ruangan bersih dan kotor
LANGKAH 14
Rencana untuk membahas masalah pencegahan tersebut dengan tim proyek (misalnya : arus lalu lintas, rumah
tangga, pembersihan puing bagaimana dan kapan)
Rekomendasi :
1. .
2. .
3. .
4. Dst.
………………………….. ………………………………
Koordinator Proyek
…………………………….
Mengetahui,
Direktur RSUD Mokoyurli Kab. Buol
………………………………..