PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPTD.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LA PALALOI
Jalan Poros Maros-Makassar Km.03 Telp 08114229094 Kode pos 90516
E-Mail: rsdrlapalaloi_maros@gmail.com wesite:rsdrlapalaloimaros.com

CHECK LIST PEMANTAUAN KEBERADAAN JENTIK

HARI/ TANGGAL :

Hasil Pemeriksaan
NO AREA Jenis Kontainer Jentik Nyamuk
Ada Tidak Ada
1 Ponek (IGD Obgin) Bak Mandi,embers
2 IGD Umum (Renovasi) Bak Mandi,embers
3 Rekam Medik Bak Mandi,embers
4 Ramp Akses Ke Ponek Bak Mandi,embers
5 Gedung Poli Bak Mandi,embers
6 Pendaftaran Bak Mandi,embers
7 Farmasi Bak Mandi,embers
8 Ruang Tunggu Bak Mandi,embers
9 RG. Poli Jantung & Poli Bedah Bak Mandi,embers
10 IGD Umum (Sementara) Bak Mandi,embers
11 Ruanmg Poli dan THT Bak Mandi,embers
12 Poli TB Bak Mandi,embers
13 Gudang Obat Bak Mandi,embers
14 RG. Perawatan Dahlia Bak Mandi,embers
15 Obgin (Cempaka) Bak Mandi,embers
16 Seruni B Bak Mandi,embers
17 Ruang Isolasi (Teratai A) Bak Mandi,embers
18 Ruang Teratai B Bak Mandi,embers
19 Ruang Shalat -Mesjid Bak Mandi,embers
20 Seruni A Bak Mandi,embers
21 NICU Bak Mandi,embers
22 Gedung VIP Bak Mandi,embers
23 Gedung III Lantai Bak Mandi,embers
24 Lantai 1 : Laboratorium Radiologi, Bak Mandi,embers
25 Rehabilitasi Medis Bak Mandi,embers
26 Lantai 2 : PICU , ICU , OK/RR Bak Mandi,embers
27 Lantai 3 : Ruang Perawatan Bak Mandi,embers
28 Ruang BDRS Lama Bak Mandi,embers
29 Rang Mawar Lama Bak Mandi,embers
30 Ruang Icu Lama Bak Mandi,embers
31 Gedung Instalasi Gizi Bak Mandi,embers
32 Ruang Mayat Bak Mandi,embers
33 TPS Domestik Bak Mandi,embers
34 Insenerator Bak Mandi,embers

35 Barang-barang Bekas
TPS B3
36 Loundry Dan Cssd Bak Mandi,embers
37 Sanitasi Dan K3 Bak Mandi,embers
38 Vip Anggrek Bak Mandi,embers
39 Gudang Bak Mandi,embers
40 Gedung Kantor Bak Mandi,embers
41 IPSRS Bak Mandi,embers
 42 Barang-barang Bekas
Genset
43 Gedung Bdrs Bak Mandi,embers
44 IPSRS (Lama) Bak Mandi,embers
45 Kantin Keren Bak Mandi,embers
46 Rumah Dinas Bak Mandi,embers
47 Pos Keamanan Bak Mandi,embers
48 Barang-barang Bekas
Area Parkir
Keterangan : √ = Ya, X = Tidak

Mengetahui :
Ka. Instalasi Sanitasi Petugas Sanitasi

Frans Tonapa, Amd.KL A. Sulasteri, SKM

NIP : 19730211 199703 1 004
Bak mandi, Tempayan ember, talang dispenser, ban bekas, kaleng bekas dll.
 CHECK LIST PEMANTAUAN VEKTOR DAN BIN
Lokasi/Ruangan :

Nama Petugas Kebersihan :

VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA TANGGAL

NO
PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Keberadaan Nyamuk

Ada
Tidak Ada
2 Keberadaan Lalat

Ada
Tidak Ada
3 Keberadaan Kecoak

Ada
Tidak Ada
4 Keberadaan Tikus

Ada
Tidak Ada
5 Keberadaan Kucing

Ada
Tidak Ada
PARAF PETUGAS SANITASI

Keterangan : √ = Ya, X = Tidak

Mengetahui :
Ka. Instalasi Sanitasi

Frans Tonapa, Amd.KL

NIP : 19730211 199703 1 004
VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Bulan :

TANGGAL

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Sanitasi
AKIT

KET

ugas Sanitasi

Keterangan : √ = Ya, X = Tidak

 CHECK LIST PEMANTAUAN KEBERADAAN JENTIK
Bulan :
Nama Petugas Pemantau :

TANGGAL
NO AREA Jenis Kontainer KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bak Mandi,embers
Ponek (IGD Obgin)
2 Bak Mandi,embers
IGD Umum (Renovasi)
3 Bak Mandi,embers
Rekam Medik
4 Bak Mandi,embers
Ramp Akses Ke Ponek
5 Bak Mandi,embers
Gedung Poli
6 Bak Mandi,embers
Pendaftaran
7 Bak Mandi,embers
Farmasi
8 Bak Mandi,embers
Ruang Tunggu
9 Bak Mandi,embers
RG. Poli Jantung & Poli Bedah
10 Bak Mandi,embers
IGD Umum (Sementara)
11 Bak Mandi,embers
Ruanmg Poli dan THT
12 Bak Mandi,embers
Poli TB
13 Bak Mandi,embers
Gudang Obat
14 Bak Mandi,embers
RG. Perawatan Dahlia
15 Bak Mandi,embers
Obgin (Cempaka)
16 Bak Mandi,embers
Seruni B
17 Bak Mandi,embers
Ruang Isolasi (Teratai A)
18 Bak Mandi,embers
Ruang Teratai B
19 Bak Mandi,embers
Ruang Shalat -Mesjid
20 Bak Mandi,embers
Seruni A
21 Bak Mandi,embers
NICU
22 Bak Mandi,embers
Gedung VIP
23 Bak Mandi,embers
Gedung III Lantai
24 Bak Mandi,embers
Lantai 1 : Laboratorium Radiologi,
25 Bak Mandi,embers
Rehabilitasi Medis
 26 Bak Mandi,embers
Lantai 2 : PICU , ICU , OK/RR
27 Bak Mandi,embers
Lantai 3 : Ruang Perawatan
28 Bak Mandi,embers
Ruang BDRS Lama
29 Bak Mandi,embers
Rang Mawar Lama
30 Bak Mandi,embers
Ruang Icu Lama
31 Bak Mandi,embers
Gedung Instalasi Gizi
32 Bak Mandi,embers
Ruang Mayat
33 Bak Mandi,embers
TPS Domestik
34 Bak Mandi,embers
Insenerator
35 Barang-barang Bekas
TPS B3
36 Bak Mandi,embers
Loundry Dan Cssd
37 Bak Mandi,embers
Sanitasi Dan K3
38 Bak Mandi,embers
Vip Anggrek
39 Bak Mandi,embers
Gudang
40 Bak Mandi,embers
Gedung Kantor
41 Bak Mandi,embers
IPSRS
42 Barang-barang Bekas
Genset
43 Bak Mandi,embers
Gedung Bdrs
44 Bak Mandi,embers
IPSRS (Lama)
45 Bak Mandi,embers
Kantin Keren
46 Bak Mandi,embers
Rumah Dinas
47 Bak Mandi,embers
Pos Keamanan
48 Barang-barang Bekas
Area Parkir

Keterangan : √ = Ya, X = Tidak

Mengetahui : Petugas Sanitasi

Ka. Instalasi Sanitasi

A. Sulasteri, SKM
Frans Tonapa, Amd.KL NIP.
NIP : 19730211 199703 1 004
 CHECK LIST PEMANTAUAN VEKTOR DAN B
Lokasi/Ruangan :

Nama Petugas Kebersihan :

TANGGAL
NO Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Keberadaan Vektor Tikus
a. Adanya kotoran tikus
b. Bekas gigitan tikus
c. Bekas Jalan tikus
d. Tikus Hidup
2 Keberadaan Vektor Kecoak

a. Adanya kotoran Kecoak

b. Adanya Telur Kecoak
c. Keberadaan Kecoak Hidup
3 Keberadaan Vekto Nyamuk

a. Adanya Jentik Nyamuk

b.Nyamuk Hidup
4 Keberadaan Vekto lalat

Lalat Hidup
5 Keberadaan Vekto Kucing

Adanya Kucing Hidup

PARAF PETUGAS SANITASI

Keterangan : √ = Ya, X = Tidak

Mengetahui :
Ka. Instalasi Sanitasi

Frans Tonapa, Amd.KL

NIP : 19730211 199703 1 004
N VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Bulan :

TANGGAL

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Sanitasi

A.Sulasteri, SKM
AKIT

KET

ugas Sanitasi

ulasteri, SKM
 CHECK LIST PEMANTAUAN L
Lokasi/Ruangan :

Nama Petugas Kebersihan :

TANGGAL
NO Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Keberadaan Vektor Tikus
a. Adanya kotoran tikus
b. Bekas gigitan tikus
c. Bekas Jalan tikus
d. Tikus Hidup
2 Keberadaan Vektor Kecoak

a. Adanya kotoran Kecoak

b. Adanya Telur Kecoak
c. Keberadaan Kecoak Hidup
3 Keberadaan Vekto Nyamuk

a. Adanya Jentik Nyamuk

b.Nyamuk Hidup
4 Keberadaan Vekto lalat

Lalat Hidup
5 Keberadaan Vekto Kucing

Adanya Kucing Hidup

PARAF PETUGAS SANITASI

Keterangan : √ = Ya, X = Tidak

Mengetahui :
Ka. Instalasi Sanitasi

Frans Tonapa, Amd.KL

NIP : 19730211 199703 1 004
PEMANTAUAN LINEN BERSIH
Bulan :

TANGGAL

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Sanitasi

A.Sulasteri, SKM
 KET

ugas Sanitasi

ulasteri, SKM