STANDAR DIET

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMENRSUANNA MEDIKA MADURA

Standar Diet

TANDA
NAMA KETERANGAN TANGGAL
TANGAN

Wardah Kusmawati, A.Md.Gz. Kepala Bidang Pelayanan

Debby Cynthia Ananda Sari, S.E. Authorized Person

dr. Yulia Mayasin, S.E. Direktur

i
 PERATURAN DIREKTUR
RSU ANNA MEDIKA MADURA
NOMOR: 510.04/001.1/35.04.14/A/2019
TENTANG
STANDAR DIET

Direktur RSU Anna Medika Madura,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan gizi yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan gizi dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Standar Diet sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan gizi pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu
ditetapkan berdasarkan Peraturan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik Kedokteran;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
374/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi;
7. Pedoman Gizi Rumah Sakit, 2013, Kementerian Kesehatan
republik Indonesia;
8. Peraturan Ketua Dewan Pengurus Yayasan Anna Hidayatul
Ilmi Nomor 300/001.1/35.04.14/2019 tentang Peraturan
Internal RSU Anna Medika Madura;
9. Keputusan Ketua Dewan Pengurus Yayasan Anna Hidayatul
Ilmi Nomor 840/001/35.04.14/2019 tentang Pengangkatan
dalam Jabatan dr. Yulia Mayasin, S.E.sebagai Direktur RSU
Anna Medika Madura.

MEMUTUSKAN
Mene : PERATURAN DIREKTUR RSU ANNA
tapka MEDIKA MADURA TENTANG
n STANDAR DIET
Perta : Standar Diet sebagaimana
ma dimaksud dalam diktum kesatu
sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini
Kedu : Standar Diet di RSU Anna Medika
a Madura sebagaimana dimaksud dalam
diktum kedua wajib dijadikan acuan

ii
 dalam pemberian pelayanan gizi
sesuai dengan kebutuhan pasien oleh
para profesional pemberi pelayanan di
RSU Anna Medika Madura.
Ketig : Peraturan ini berlaku sejak tanggal
a ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Peraturan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BANGKALAN
Pada tanggal : 16 Februari 2019

DIREKTUR

dr. Yulia Mayasin, S.E.

iii
 Lampiran
Peraturan Direktur RSUAnna Medika Madura
Nomor : 510.04/001.1/35.04.14/A/2019
Tanggal : 16 Februari 2019

KATA PENGANTAR

Bangkalan, 16 Februari 2019

iv
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................IV
DAFTAR ISI..................................................................................................................V
STANDAR DIETUNTUK INTERVENSI GIZI................................................................6
A. POLA MENU MAKAN BIASA NASI PASIEN DEWASA...............................................6
B. POLA MENU MAKAN LUNAK PASIEN DEWASA.......................................................6
C. POLA MENU MAKAN BIASA PASIEN ANAK USIA 1-3 TAHUN.................................7
D. POLA MENU MAKAN BIASA PASIEN ANAK USIA 4-6 TAHUN.................................8
E. POLA MENU MAKAN BIASA PASIEN ANAK USIA 7-9 TAHUN.................................8
F. POLA MENU MAKAN BIASA PASIEN ANAK USIA 10-12 TAHUN.............................9
G. POLA MENU MAKAN LUNAK/BUBUR PASIEN ANAK USIA 1-3 TAHUN................10
H. POLA MENU MAKAN LUNAK/BUBUR PASIEN ANAK USIA 4-6 TAHUN................11
I. POLA MENU MAKAN LUNAK/BUBUR PASIEN ANAK USIA 7-9 TAHUN................12
J. POLA MENU MAKAN LUNAK/BUBUR PASIEN ANAK USIA 10-12 TAHUN............13
K. STANDAR MAKANAN SARING BERDASARKAN KELAS........................................13
L. STANDAR DIET TINGGI PROTEIN...........................................................................16
M. STANDAR DIET BATU GINJAL..................................................................................17
N. STANDAR DIET RENDAH PROTEIN........................................................................18
O. STANDAR DIET RENDAH KOLESTEROL................................................................20
P. STANDAR DIET RENDAH GARAM...........................................................................20
Q. STANDAR DIET DMRP..............................................................................................21
R. STANDAR DIET DM...................................................................................................22
S. DIET TAK GULA (TGL)...............................................................................................24
T. STANDAR DIET LAMBUNG.......................................................................................24
U. STANDAR DIET PENYAKIT HATI..............................................................................25
V. STANDAR DIET RENDAH LEMAK............................................................................27
W. STANDAR DIET TINGGI ENERGI TINGGI PROTEIN...............................................28
X. STANDAR DIET RENDAH SISA................................................................................28
Y. STANDAR DIET PENYAKIT JANTUNG.....................................................................29
STANDAR DIET UNTUK PEMERIKSAAN PENUNJANG........................................31
A. DIET UNTUK PEMERIKSAAN BENZIDIN..................................................................31
B. DIET UNTUK PEMERIKSAAN PIELOGRAFI INTRAVENUS.....................................32
C. DIET UNTUK PEMERIKSAAN KOLESISTOGRAFI...................................................32
D. DIET UNTUK PEMERIKSAAN TOLERANSI GLUKOSA............................................33
E. DIET UNTUK PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN LEMAK........................................34
F. DIET UNTUK PEMERIKSAAN KOLONOSKOPI........................................................35

v
STANDAR DIETUNTUK INTERVENSI GIZI

A. POLA MENU MAKAN BIASA NASI PASIEN DEWASA

Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis -
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Pagi M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
07.00 Lauk Hewani 1 (50 g) Lauk Hewani 1 (40 g) Lauk Hewani 1 (40 g)
Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g)
Sayur (75 g) Sayur (75 g) Sayur (75 g)
Minyak (10 g) Minyak (10 g) Minyak (10 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
Kue basah (200 g) Kudapan (200 g) -
10.00
Jus buah (250 gr) - -
M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
Lauk Hewani 1 (50 g) Lauk Hewani 1 (40 g) Lauk Hewani 1 (40 g)
Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g)
Siang
12.00 Sayur (75 g) Sayur (75 g) Sayur (75 g)
Minyak (10 g) Minyak (10 g) Minyak (10 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
Lauk Hewani 1 (50 g) Lauk Hewani 1 (40 g) Lauk Hewani 1 (40 g)
Sore Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g)
16.30 Sayur (100 g) Sayur (75 g) Sayur (75 g)
Minyak (100 g) Minyak (10 g) Minyak (10 g)
Buah (100 g) - -
Kandungan Gizi
Kalori (Kal) 2600 kal 2300 kal 2100 kal
Protein (g) 97,5 (15%) 86,2 (15%) 78,7 (15%)
Lemak (g) 57,7 (20%) 51,1 (20%) 46,6 (20%)
Karbohidrat (g) 422,5 (65%) 373,7 (65%) 341,2 (65%)

B. POLA MENU MAKAN LUNAK PASIEN DEWASA

Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis -
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
M. Pokok (200 g) M. Pokok (200 g) Bubur (200 g)
Lauk Hewani 1 (50 Lauk Hewani 1 (40 Lauk Hewani 1 (40
Pagi g) g) g)
07.00 Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g)
Sayur (75 g) Sayur (75 g) Sayur (75 g)
Minyak (10 g) Minyak (10 g) Minyak (10 g)
Buah (100 g) Buah (100 g) Buah (70gr)
10.00 Puding (250 g) Puding (250 g) -
Teh - -
Gula (10 g) - -
M. Pokok (200 g) M. Pokok (200 g) Bubur (200 g)
Lauk Hewani 1 (50 Lauk Hewani 1 (40 Lauk Hewani 1 (40
g) g) g)
Siang
Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g)
12.00
Sayur (75 g) Sayur (75 g) Sayur (75 g)
Minyak (10 g) Minyak (10 g) Minyak (10 g)
Buah (100 g) Buah (100 g) Buah (70 gr)
Sore M. Pokok (200 g) M. Pokok (200 g) Bubur (200 g)
16.30 Lauk Hewani 1 (50 Lauk Hewani 1 (40 Lauk Hewani 1 (40

6
 g) g) g)
Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (30 g)
Sayur (75 g) Sayur (75 g) Sayur (75 g)
Minyak (10 g) Minyak (10 g) Minyak (10 g)
Buah (100 g) - -
Kandungan gizi
Energi (Kal) 2400 kal 2200 kal 2000 kal
Protein (g) 90,0 (15 %) 82,5 (15%) 75,0 (15%)
Lemak (g) 53,3 (20%) 48,8 (20%) 44,4(20%)
Karbohidrat (g) 390,0 (65%) 357,5(65%) 325,0 (65%)

C. POLA MENU MAKAN BIASA PASIEN ANAK USIA 1-3 TAHUN

Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis -
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Pagi M. Pokok (75 g) M. Pokok (75 g) M. Pokok (75 g)
07.00 Lauk Hewani (30 g) Lauk Hewani (25 g) Lauk Hewani (25 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (10 g) Minyak (10 g) Minyak (10 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
10.00 Biskuit (40 g) Biscuit (30 g) -
Jus buah (20 g)
Makan Siang M. Pokok (75 g) M. Pokok (75 g) M. Pokok (75 g)
12.00 Lauk Hewani (30 g) Lauk Hewani (25 g) Lauk Hewani (25 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
Sore M. Pokok (75 g) M. Pokok (75 g) M. Pokok (75 g)
16.30 Lauk hewani (30 g) Lauk hewani (25 g) Lauk hewani (25 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (5 g) Minyak (5 g) Minyak (5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
Kandungan Gizi
Energi (Kal) 1400 kal 1200 kal 1100 kal
Protein (g) 52,2 (15%) 45,0 (15%) 41,2 (15%)
Lemak (g) 31,1 (20%) 26,6 (20%) 24,4 (20%)
Karbohidrat (g) 227,5 (65%) 195 (65%) 178,7 (65%)

7
D. POLA MENU MAKAN BIASA PASIEN ANAK USIA 4-6 TAHUN
Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis -
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Pagi M. Pokok (100 g) M. Pokok (100 g) M. Pokok (100 g)
07.00 Lauk Hewani (30 g) Lauk Hewani (25 g) Lauk Hewani (25 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (5 g) Minyak (5 g) Minyak (5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
10.00 Biskuit (40) Biskuit (30) -
Jus buah (200 g) - -
M. Pokok (100 g) M. Pokok (100 g) M. Pokok (100 g)
Lauk Hewani (30 g) Lauk Hewani (25 g) Lauk Hewani (25 g)
Makan Siang Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
12.00 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
M. Pokok (100 g) M. Pokok (100 g) M. Pokok (100 g)
Lauk hewani (30 g) Lauk hewani (25 g) Lauk hewani (25 g)
Sore Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
16.30 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
Kandungan Gizi
Energi (Kal) 1700 kal 1650 kal 1500 kal
Protein (g) 63,7 (15%) 61,8 (15%) 56,2 (15%)
Lemak (g) 37,7 (20%) 36,6 (20%) 33,3 (20%)
Karbohidrat 276,2 (65%) 268,1 (65%) 243,7 (65%)
(g)

E. POLA MENU MAKAN BIASA PASIEN ANAK USIA 7-9 TAHUN

Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis Teh manis
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Pagi M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
07.00 Lauk Hewani (40 g) Lauk Hewani (30 g) Lauk Hewani (30 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
10.00 Biskuit (40 g) Biscuit (30 g) -
Jus buah (250 g) - -
Makan Siang M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
12.00 Lauk Hewani (40 g) Lauk Hewani (30 g) Lauk Hewani (30 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
Sore M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
16.30 Lauk hewani (50 g) Lauk hewani (50 g) Lauk hewani (50 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)

8
 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
Kandungan Gizi
Energi (Kal) 1800 1700 1560
Protein (g) 78,7 (15%) 63,7 (15%) 58,5 (15%)
Lemak (g) 46,6 (20%) 37,7 (20%) 34,6 (20%)
Karbohidrat (g) 341,2 (65%) 276,2 (65%) 253,5 (65%)

F. POLA MENU MAKAN BIASA PASIEN ANAK USIA 10-12 TAHUN

Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis Teh manis
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Pagi M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
07.00 Lauk Hewani (50 g) Lauk Hewani (40 g) Lauk Hewani (40 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
10.00 Biskuit (40 g) Biskuit (40 g) -
Jus buah (250 g) - -
Makan Siang M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
12.00 Lauk Hewani (50 g) Lauk Hewani (40 g) Lauk Hewani (40 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (10 g) Minyak (10 g) Minyak (10 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
M. Pokok(150 g) M. Pokok (150 g) M. Pokok (150 g)
Sore Lauk hewani (50 g) Lauk hewani (40 g) Lauk hewani (40 g)
16.30 Lauk Nabati (50 g) Lauk Nabati (50 g) Lauk Nabati (50 g)
Sayur(50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
Kandungan Gizi
Energi (Kal) 1960 kal 1680 kal 1540 kal
Protein (g) 73,5 (15%) 63,0 (15%) 57,7 (15%)
Lemak (g) 43,5 (20%) 37,3 (20%) 34,2 (20%)
Karbohidrat (g) 318,5 (65%) 273,0 (65%) 250,2 (65%)

9
G. POLA MENU MAKAN LUNAK/BUBUR PASIEN ANAK USIA 1-3 TAHUN
Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis Teh manis
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Pagi Bubur (150 g) Bubur (150 g) Bubur (150 g)
07.00 Lauk Hewani (30 Lauk Hewani (25 Lauk Hewani (25 g)
g) g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (5 g) Minyak (5 g) Minyak (5 9)
Buah (100 g)
10.00 Biskuit (50 g) Biskuit (50 g) Biskuit (50 g)
Jus buah (250 g) - -
Bubur (200 g) Bubur (200 g) Bubur (200 g)
Lauk Hewani (25 Lauk Hewani (25 Lauk Hewani (25 g)
Makan Siang g) g)
12.00 Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
Bubur (150 g) Bubur (150 g) Bubur (150 g)
Lauk hewani (25 g) Lauk hewani (25 g) Lauk hewani (25 g)
Sore Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
16.30 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
Kandungan Gizi
Energi (Kal) 1300 kal 1100 kal 1000 kal
Protein (g) 48,7 (15%) 41,2 (15%) 37,5 (15%)
Lemak (g) 28,8 (20%) 24,4 (20%) 22,2 (20%)
Karbohidrat (g) 211,2 (65%) 178,7 (65%) 162,5 (65%)

10
H. POLA MENU MAKAN LUNAK/BUBUR PASIEN ANAK USIA 4-6 TAHUN
Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis -
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Pagi Bubur (150 g) Bubur (150 g) Bubur (150 g)
07.00 Lauk Hewani (30 g) Lauk Hewani (25 g) Lauk Hewani (25 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (5 g) Minyak (5 g) Minyak (5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
10.00 Biskuit (40 g) Biskuit (30 g) -
Jus buah (200 g) - -
Bubur (300 g) Bubur (300 g) Bubur (300 g)
Lauk Hewani (30 g) Lauk Hewani (25 g) Lauk Hewani (25 g)
Makan Siang Lauk Nabati (30 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
12.00 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
Bubur (300 g) Bubur (300 g) Bubur (300 g)
Lauk hewani (25 g) Lauk hewani (25 g) Lauk hewani (25 g)
Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
Sore Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
16.30 Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
Kandungan Gizi
Energi (Kal) 1650 kal 1500 1450 kal
Protein (g) 61,8 (15%) 56,2 (15%) 54,3 (15%)
Lemak (g) 36,6 (20%) 33,3 (20%) 32,2 (20%)
Karbohidrat (g) 268,1 (65%) 243,7 (65%) 235,6 (65%)

11
I. POLA MENU MAKAN LUNAK/BUBUR PASIEN ANAK USIA 7-9 TAHUN
Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis -
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Bubur (250 g) Bubur (250 g) Bubur (250 g)
Lauk Hewani (50 g) Lauk Hewani (40 g) Lauk Hewani (40 g)
Pagi Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
07.00 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
10.00 Biskuit (40 g) Biskuit (30 g) -
Jus buah (250 g) - -
Bubur (250 g) Bubur (250 g) Bubur (250 g)
Lauk Hewani (50 g) Lauk Hewani (40 g) Lauk Hewani (40 g)
Makan Siang Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
12.00 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
Bubur (250 g) Bubur (250 g) Bubur (250 g)
Lauk hewani (50 g) Lauk hewani (40 g) Lauk hewani (40 g)
Sore Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
16.30 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
Kandungan Gizi
Energi (Kal) 1750 kal 1650 kal 1510 kal
Protein (g) 65,6 (15%) 61,8 (15%) 56,6 (15%)
Lemak (g) 38,8 (20%) 36,6 (20%) 35,5 (20%)
Karbohidrat (g) 284,3 (65%) 268,1 (65%) 245,3 (65%)

12
POLA MENU MAKAN LUNAK/BUBUR PASIEN ANAK USIA 10-12 TAHUN
Waktu Kelas VIP/Utama Kelas I/II Kelas III
06.45 Teh manis Teh manis -
Gula pasir (10 g) Gula pasir (10 g)
Bubur (250 g) Bubur (250 g) Bubur (250 g)
Lauk Hewani (50 g) Lauk Hewani (40 g) Lauk Hewani (40 g)
Pagi Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
07.00 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
10.00 Biskuit (40 g) Biskuit (30 g) -
Jus buah (250 g) - -
Bubur (250 g) Bubur (250 g) Bubur (250 g)
Lauk Hewani (50 g) Lauk Hewani (40 g) Lauk Hewani (40 g)
Makan Siang Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
12.00 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) Buah (75 g)
Bubur (250 g) Bubur (250 g) Bubur (250 g)
Lauk hewani (50 g) Lauk hewani (40 g) Lauk hewani (40 g)
Sore Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g) Lauk Nabati (25 g)
16.30 Sayur (50 g) Sayur (50 g) Sayur (50 g)
Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g) Minyak (7,5 g)
Buah (100 g) Buah (75 g) -
Kandungan Gizi
Energi (Kal) 1850 kal 1530 kal 1450 kal
Protein (g) 69,3 (15%) 57,3 (15%) 54,3 (15%)
Lemak (g) 41,1 (20%) 34,0 (20%) 32,2 (20%)
Karbohidrat (g) 300,6 (65%) 248,6 (65%) 235,6 (65%)

J. STANDAR MAKANAN SARING BERDASARKAN KELAS

1. Saring Biasa

Kelas Pagi Jam 10.00 Siang Jam 16.00 Sore

VIP/Utama Saring AKH Saring Snack Saring
Buah Buah Nutrien 30 g Buah
I & II Saring AKH Saring Snack Saring
Buah Nutrien 30 g Buah
III Saring AKH Saring Snack Saring
Buah Nutrien 30 g Buah
AKH = Air Kacang Hijau.

2. Saring DM

Kelas Pagi Jam 10.00 Siang Jam 16.00 Sore Jam 20.00
VIP-III Saring AKH Saring Snack Saring Snack
Buah Buah Susu Buah
Diabetasol

13
 Nilai Gizi Saring Berdasarkan Kelas Perawatan

A. Saring Lengkap Kelas VIP/Utama/I

Energi Protein Lemak Karbohidrat

Makanan
(Kal) (g) (g) (g)
Bubur Saring 120 2,4 0,4 26,0
Sumsum 353 7,0 0,5 80,0
Gula merah 368 0 0 92,0
Total 841 9,4 0,9 198

B. Saring Lengkap kelas II/III

Energi Protein Lemak Karbohidrat

Makanan
(Kal) (g) (g) (g)
Saring 120 2,4 0,4 26,0
Sumsum 353 7,0 0,5 80,0
AKH 363 4,5 1,0 83,5
Pisang 109 0,8 0,5 26,3
Semangka 28 0,5 0,2 6,9
Susu Skim (20 g) 359 35,6 1,0 52,0
Gula pasir (15 g) 394 0 0 94,0
Total 1726 72,4 3,6 368,2

C. Saring Lengkap DM Kelas VIP/Utama/I

Energi Protein Lemak Karbohidrat

Makanan
(Kal) (g) (g) (g)
Saring 120 2,4 0,4 26,0
Sumsum 353 7,0 0,5 80,0
AKH 363 4,5 1,0 83,5
Pisang 109 0,8 0,5 26,3
Semangka 28 0,5 0,2 6,9
Susu diabetasol 513 24,6 30,0 36,2
(40 g)
Total 1486 39,8 32,6 258,9

D. Saring Lengkap DM Kelas II/III

Energi Protein Lemak Karbohidrat

Makanan
(Kal) (g) (g) (g)
Sumsum 353 7,0 0,5 80,0
AKH 363 4,5 1,0 83,5
Pisang 109 0,8 0,5 26,3
Semangka 28 0,5 0,2 6,9
Susu Skim (20 g) 513 24,6 30,0 36,2
Total 1366 31,4 32,2 232,9

14
 Jadwal Pemberian Makanan Cair

Jenis Waktu
Cair Susu entresol 4 sdk tkr
Jam 08.00,12.00,16.00,20.00
Cair TKTP Susu entrasol 4 sdk tkr
Jam 08.00,12.00,16.00,20.00
Cair DM Susu diabetasol 4 sdk tkr
Jam 08.00,12.00,16.00,20.00

15
K. STANDAR DIET TINGGI PROTEIN

Jenis Nilai Gizi Waktu Pemberian Makan

Diet VIP/Utama I/II III 06.45 07.00 10.00 13.00 16.30.00
Tinggi E : 2600 2300 kal 2100 kal Teh Ns: 150 Kue Ns: 150 Ns: 150
protein kal manis basah
(TP) 200gr
PH : 97,5 86,2 78,7 LH: 50 LH: 50 LH: 50
PN : 57,7 51,1 46,6 LN: 30 LN: 30 LN: 30
KH : 422,5 373,7 341,2 Sy: 75 Sy: 75 Sy: 75
My: 10 My: 10 My: 10
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100
My: 10 Ns: 150
Bh: 100 LH: 50

TPRG E: 2098 2050,9 1870 Teh Ns: 150 Kue Ns: 150 Ns: 150
manis basah
200gr
P: 89,6 88,7 87,7 LH: 50 LH: 50 LH: 50
L: 54,8 54,7 51,4 LN: 30 LN: 30 LN: 30
KH:318,1 306,3 269,9 Sy: 75 Sy: 75 Sy: 75
Na:425,2 425,2 419,9 My: 10 My: 10 My: 10
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100

16
L. STANDAR DIET BATU GINJAL
RENDAH PURIN TINGGI SISA BASA (UNTUK BATU URAT)
RENDAH CALSIUM TINGGI SISA ASAM (BATU GINJAL CALCIUM OKSALAT)

Jenis Nilai Gizi Waktu Pemberian Makan

Diet VIP/Utama I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 18.00
Rendah E: 2014,1 2007 1867 Teh Ns: 100 Sirup 20 Ns: 100 Ns: 100
Purin manis Cc
tinggi P: 53,7 52,8 50,7 LH: 50 LH: 50 LH: 50
sisa L: 36,1 36 34,8 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
basa KH:378,8 367 337 My: 5 My: 5 My: 5
Bh: 75 Bh: 75 Bh: 75

Rendah E: 2386 2386 2185 Teh Ns: 200 AKH Ns: 200 Ns: 200
Ca manis 200 Cc
Tinggi P: 60,8 60,8 73,3 LH: 50 LH: 50 LH: 50
sisa L: 55,8 55,8 39,4 Sy: 50 LN: 25 LN: 25
Asam KH:408 408 243,9 My: 5 Sy: 75 Sy: 75
Ca:467 467 462 My: 10 My: 10
Bh: 100 Bh: 100

17
M. STANDAR DIET RENDAH PROTEIN
Jenis Nilai Gizi Waktu Pemberian Makan
Diet VIP/Utama I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
Rendah E: 1539 1539 1539 Teh Ns: 100 Biscuit Ns: 150 Ns: 100
protein manis 40 g
(RPI) P: 31,46 31,46 31,46 LH: 25 LH: 25 LH: 25
(20, 30 L: 62,7 62,7 62,7 Sy: 50 Sy: 75 Sy: 75
g) KH:254 254 254 My: 5 My: 7,5 My: 7,5
K:1389,6 1389,6 1389,6 Bh: 100 Bh: 100
Na:231,56 231,56 231,56

RP II E: 1953 1953 1953 Teh Ns: 150 Biscuit Ns: 150 Ns: 150
(40 g) manis susu 40
gr
P: 43,4 43,4 43,4 LH: 25 LH: 50 LH: 50
L: 70 70 70 Sy: 50 Sy: 75 Sy: 75
KH:315 315 315 My: 5 My: 10 My: 10
K:1627,1 1627,1 1627,1 Bh: 100 Bh: 100
Na:285,31 285,31 285,31

18
Jenis Nilai Gizi Waktu Pemberian Makan
Diet VIP/Utama I/II III 06.00 08.00 10.00 12.00 16.30
(RP II) E: 2031 2031 2031 Teh Ns: 150 Biscuit Ns: 150 Ns: 150
(50 g) manis 40 g
P: 51,1 51,1 51,1 LH: 50 LH: 50 LH: 50
L: 79 79 79 Sy: 50 LN: 25 Sy: 75
KH:318 318 318 My: 5 Sy: 75 My: 10
K:1671,1 1671,1 1671,1 My: 10 Bh: 100
Na:324,8 324,8 324,8 Bh: 100
RP III E: 2203 2203 2203 Teh Ns: 150 Biscuit Ns: 150 Ns: 150
(60 g) manis 40 g
P: 60 60 60 LH: 50 LH: 50 LH: 50
L: 87 87 87 Sy: 50 LN: 25 LN: 25
KH:336 336 336 My: 5 Sy: 75 Sy: 75
K:1986,6 1986,6 1986,6 My: 10 My: 10
Na:406,8 406,8 406,8 Bh: 100 Bh: 100

19
N. STANDAR DIET RENDAH KOLESTEROL

Jenis Nilai Gizi Waktu Pemberian Makan

Diet VIP/Utama I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
Diet pada E: 1937,9 1890,8 1749,8 Teh Ns: 150 AKH Ns: 200 Ns: 150
Dislipidemia manis 200 Cc
R. P: 72,9 72 70,3 LH: 25 LH: 50 LH: 50
Kolesterol L: 38,2 38,1 35 LN: 50 LN: 50 LN: 50
(RKLT) KH:332,3 320,5 293,9 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
Chol:42,3 42,3 42,3 Myjg: 5 Myjg: 5 Myjg: 5
Serat:18,2 15,8 14,8 Bh: Bh: 100 Bh: 100
100**
R. E: 1706,9 1647,9 1600,9 Teh Ns: 150 AKH Ns: 150 Ns: 150
Trigliserida manis 200 Cc
P: 74,8 74,6 73,7 LH: 50 LH: 50 LH: 50
L: 39,9 39,5 39,4 LN: 50 LN: 50 LN: 50
KH:271 255,7 243,9 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
Chol:62 62 62 Myjg: 5 Myjg: 5 Myjg: 5
Serat:19,5 16,8 14,4 Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100

O. STANDAR DIET RENDAH GARAM

Jenis Nilai Gizi Waktu Pemberian Makan

Diet VIP/Utama I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
Rendah E: 2564,1 2521,1 2150,5 Teh Ns: 200 AKH Ns: 300 Ns: 200
Garam manis 200 Cc
(RG) P: 77,5 77,3 59,2 LH: 50 LH: 50 LH: 50
L: 60,5 60,2 49 LN: 30 LN: 50 LN: 30
KH:429 418 365 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
My: 5 My: 7,5 My: 7,5
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100

20
P. STANDAR DIET DMRP
Gol. Bahan Standar Diet DMRP
Waktu
Makanan I II III IV V VI VII VIII
1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500
Kal Kal Kal Kal Kal Kal Kal Kal
1100 1288 1513 1692 1885 2155 2287 2485
(gr) (gr) (gr) (gr) (gr) (gr) (gr) (gr)
P=27,5 P=32,5 P=37,5 P=42,5 P=47,5 P=52,5 P=57,5 P=62,5
L=30,5 L=36,1 L=41,6 L=47,2 L=52,7 L=58,3 L=63,8 L=69,4
KH=178,7 KH=211 KH=243,7 KH=276,2 KH=308,7 KH=341,2 KH=373,7 KH=406,2
8:00:00 Nasi/penukar 50 100 100 150 150 200 200 250
LH/Daging/P 25 25 25 25 50 50 50 50
LN/Tempe/P
Sayuran A 100 100 100 100 100 100 100 100
Sayuran B 50 50 50 50 50 50 50 50
Minyak 2,5 2,5 5 5 5 5 5 5

10:00:00 Buah DMRP 100 100 100 100 100 100 100 100
20
14.00 Nasi/penukar 75 100 150 150 200 200 250 250
LH/Daging/P 25 25 50 50 50 50 50 50
LN/Tempe/P
Sayuran A 100 100 100 100 100 100 100 100
Sayuran B 50 50 50 50 50 50 50 50
Buah 100 100 100 100 100 100 100 100
Minyak 5 5 5 5 7,5 7,5 10 10
15.00 Snack 1P 1P 1P 1P 1P 1P 1P 1P
16.30 Nasi/penukar 75 100 100 150 150 200 200 250
LH/Daging/P 25 25 50 50 50 50 50 50
LN/Tempe/P
Sayuran A 100 100 100 100 100 100 100 100
Sayuran B 50 50 50 50 50 50 50 50

21
 Gol. Bahan Standar Diet DMRP
Waktu
Makanan I II III IV V VI VII VIII
Buah 100 100 100 100 100 100 100 100
Minyak 2,5 2,5 5 5 7,5 7,5 10 10
Distribusi energy
1. Energi dari protein 10% 9% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
2. Energi dari lemak 25% 27% 30% 27% 28% 27% 27% 26%
3. Energi dari KH 65% 64% 60% 63% 62% 63% 63% 64%

Keterangan : Golongan bahan makanan dalam berat bersih diukur menggunakan satuan gram (g), kecuali snack DMRP

Q. STANDAR DIET DM
Gol. Bahan Standar Diet DM
Waktu
Makanan I II III IV V VI VII VIII
1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500
Kal Kal Kal Kal Kal Kal Kal Kal
1123 1301 1529 1700 1921 2100 2303 2491
(gr) (gr) (gr) (gr) (gr) (gr) (gr) (gr)
P=42,2 P=44,3 P=58,8 P=64,9 P=75,3 P=77,4 P=85,5 P=87,3
L=43,1 L=43,2 L=56,2 L=57,3 L=66,9 L=67 L=72 L=72,3
KH=167 KH=208 KH=221 KH=255 KH=278 KH=319 KH=350 KH=390
8:00:00 Nasi/penukar 50 75 75 100 100 150 150 200
LH/Daging/P 25 25 25 25 50 50 50 50
LN/Tempe/P 25 25 25 25 50 50 50 50
Sayuran A 100 100 100 100 100 100 100 100
Sayuran B 50 50 50 50 50 50 50 50
Minyak 5 5 5 5 7,5 7,5 10 10

10:00:00 Buah /pisang 100 100 100 100 100 100 100 100
Susu Skim 20 20
14.00 Nasi/penukar 50 100 100 150 150 200 200 250

22
 Gol. Bahan Standar Diet DM
Waktu
Makanan I II III IV V VI VII VIII
LH/Daging/P 25 25 50 50 50 50 50 50
LN/Tempe/P 25 25 50 50 50 50 50 50
Sayuran A 100 100 100 100 100 100 100 100
Sayuran B 50 50 50 50 50 50 50 50
Buah 100 100 100 100 100 100 100 100
Minyak 5 5 5 5 7,5 7,5 10 10
16.00 Snack 1P 1P 1P 1P 1P 1P 1P 1P
20.00 Nasi/penukar 50 75 100 100 150 150 200 200
LH/Daging/P 25 25 50 50 50 50 50 50
LN/Tempe/P 25 25 25 50 50 50 50 50
Sayuran A 100 100 100 100 100 100 100 100
Sayuran B 50 50 50 50 50 50 50 50
Buah 100 100 100 100 100 100 100 100
Minyak 2,5 2,5 5 5 7,5 7,5 10 10
21.00 Snack DMRP 1P 1P 1P 1P 1P 1P 1P 1P
Distribusi energy
1. Energi dari protein 14% 13% 14% 14% 15% 14% 14% 14%
2. Energi dari lemak 32% 28% 31% 29% 30% 28% 27% 25%
3. Energi dari KH 55% 60% 55% 57% 55% 58% 59% 61%

23
R. DIET TAK GULA (TGL)
Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30 18.00
Diet Tak E: 2140 2082 1715 Teh Ns: 150 AKH Ns: 150 Teh Ns: 150
Gula TGL 200Cc TGL
(TGL) P: 73,1 72,8 55 Gula LH: 50 Gula LH: 50 Gula LH: 50
diet diet diet
L: 60 59,6 48,8 LN: 30 LN: 50 LN: 30
KH: 331 317 263 Sy: 100 Sy: 100 Snack Sy: 100
DM*
My: 5 My: 7,5 My: 7,5
Bh: 75 Bh: 75 Bh: 75

S. STANDAR DIET LAMBUNG

Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari

Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
Diet E: 1634,8 1634,8 1634,8 Teh Enteral Sirup 25 Cc Enteral Enteral
Lambun P: 55 55 55 manis 73 g/ 8 73 g/ 8 73 g/ 8
g L: 52,4 52,4 52,4 sdk tkr sdk tkr sdk tkr
(DL I) KH: 355 355 355 Nutren Nutren Nutren
entrasol entraso entresol
l
DL II E: 1729,9 1682,9 1682,9 Teh BBS: AKH 200 BBS: BBS:
P: 62,3 61,4 61,4 manis 200 Cc 200 200
L: 50,4 50,3 50,3 LH: 50 LH: 50 LH: 50
KH: 257,2 245,4 245,4 LN : 30 LN :30 LN: 30
Sy: 30 Sy: 75 Sy: 75
My: 5 My: 5 My: 5
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100

24
 Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
DL III E: 1947,1 1900 1900 Teh BBN: AKH 200 BBN: BBN:
P: 65,15 64,25 64,25 manis 200 Cc 200 200
L: 62,72 62,62 62,62 LH: 50 LH: 50 LH: 50
KH: 282,3 270,5 270,5 LN: 30 LN: 30 LN: 30
Sy: 50 Sy: 75 Sy: 75
My: 5 My: 7,5 My: 7,5
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100
DL IV E: 2446,1 2399 2399 Teh Tim: AKH 200 Tim: Tim: 300
P: 81,25 80,35 80,35 manis 300 Cc 400 LH: 50
L: 70,3 70,2 70,2 LH: 50 Snack LH: 50 LN: 50
KH: 372,5 360,7 360,7 LN: 50 lunak/biskui LN: 50 Sy: 75
Sy: 50 t 30 Sy: 75 My: 10
My: 5 g/Puding My: 10 Bh: 100
Bh: 100 Bh: 100

T. STANDAR DIET PENYAKIT HATI

Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30 18.00 20.00
Diet E: 1052 1052 1052 Sirup 25 Cair DH Sirup 25 Cair DH Cair DH Cair DH Sirup 25
Hati P: 1,08 1,08 1,08 Cc I Bebas Cc I Bebas I Bebas I Bebas Cc
(DH I) L: 0,2 0,2 0,2 Protein Protein Protein Protein
(Bebas KH: 269 269 269 (Buatan) (Buatan) (Buatan) (Buatan)
protein) Na:777,8 777,8 777,8
BCAA: 0 0 0
DH I E: 1533 1533 1533 Sirup 25 Cair DH Sirup 25 Cair DH Cair DH Cair DH Cair DH
(DH RP P: 39,2 39,2 39,2 Cc I (DH Cc I (DH I (DH I (DH I (DH
BCAA) L: 22,3 22,3 22,3 RP RP RP RP RP
KH: 304 304 304 BCAA) BCAA) BCAA) BCAA) BCAA)
Na:787,7 787,7 787,7 (Buatan) (Buatan) (Buatan) (Buatan) (Buatan)
25
 Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30 18.00 20.00
BCAA: 5776 5776
5776
DH II E: 1394,3 1347,2 1245,1 Teh BBN: AKH 200 BBN: Snack BBN:
P: 50,1 49,20 47,80 manis 200 Cc 300 lunak 300
L: 33,1 33,01 30,11 LH: 50 LH: 50 LH: 50
KH: 198,9 187,1 167,3 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
My: 5 My: 5 My: 5
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100
DH III E: 2138,1 2091 1930 Teh Tim: 150 AKH 200 Tim: 150 Snack Tim: 150
P: 64,8 63,9 61,4 manis LH: 50 Cc LH: 50 lunak LH: 50
L: 58,1 58,9 56,9 Sy: 100 LN: 50 LN: 50
KH: 341,8 330 294,8 My: 5 Sy: 100 Sy: 100
Bh: 100 My: 10 My: 10
Bh: 100 Bh: 100
DH IV E: 2746,1 2699 2538 Teh Ns: 150 AKH 200 Ns: 150 Snack Tim: 150 Susu
P: 80,3 79,4 76,9 manis LH: 50 Cc LH: 50 lunak LH: 50 200 Cc
L: 70,4 60,3 59,2 LN: 50 LN: 50 LN: 50 (susu
KH: 469,8 458 422,8 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100 skim 20
My: 7,5 My: 10 My: 10 g)
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100

U. STANDAR DIET RENDAH LEMAK

Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30 18.00
Rendah E: 1021 1021 1021 Teh buah AKH 200 Sari Sari Sari

26
 Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30 18.00
Lemak P: 9,1 9,1 9,1 manis 200 g (2 Cc buah/ buah/ buah/
(RL I) L: 1,7 1,7 1,7 bh) buah buah buah
KH: 258,9 258,9 258,9 300 g (3 300 g (3 300 g (3
Serat:23,8 23,8 23,8 porsi bh) porsi porsi bh)
Vit C: 682 682 682 Sirup 20 bh)
Cc
RL II E: 1379 1331,9 1190,9 Teh BBN: AKH 200 BBN: Snack BBN:
P: 61,1 60,2 58,6 manis 100 Cc 100 lunak 100
L: 30,4 30,3 27,1 LH: 50 LH: 50 LH: 50
KH: 221 209,2 182,6 LN:30 LN: 30 LN: 30
Chol: 62 62 62 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
Serat: 16,7 14,3 13,3 My: 2,5 My: 2,5 My:2,5
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100
RL III E: 1943,4 1896,3 1755,3 Teh Tim: 150 AKH 200 Tim: 150 Snack Tim: 150
P: 79,6 78,7 77 manis LH: 50 Cc LH: 50 lunak LH: 50
L: 35,1 35 31,9 LN: 30 LN: 30 LN: 30
KH: 332,3 320,5 293,9 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
Chol: 62 62 62 My: 2,5 My: 5 My:2,5
Serat: 18,2 15,8 14,8 Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100

V. STANDAR DIET TINGGI ENERGI TINGGI PROTEIN

27
 Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 08.00 10.00 12.00 16.30
TETP I E: 2200 2000 1900 Teh Ns: 150 AKH 200 Ns: 150 Ns: 150
P: 84,5 75,0 71,2 manis LH 1: 40 Cc LH 1: 40 LH 1: 40
L: 48,8 44,4 42,2 LH 3: 30 Biskuit LH 3: 30 LH 3: 30
KH: 357,5 325,0 71,2 LN: 30 susu 40 gr LN: 30 LN: 30
Sy: 50 Sy: 75 Sy: 75
My:10 My:10 My:10
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100
TETP II E: 2400 2100 1800 Teh Ns: 200 AKH 200 Ns: 200 Ns: 200
P: 90 78,7 67,5 manis LH 1: 40 Cc LH 1: 40 LH 1: 40
L: 53,3 46,6 40,0 LH 3: 30 Biskuit LH 3: 30 LH 3: 30
KH:390 341,2 292,5 LN: 30 susu 40 gr LN: 30 LN: 50
Sy: 50 Sy: 75 Sy: 75
My:10 My:10 My:10
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100

W. STANDAR DIET RENDAH SISA

Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
RS I E: 1643,1 1596 1596 Teh BBS: Biskuit 50 BBS: BBS: 150
P: 46,95 46,05 46,05 manis 150 g 150 LH: 50
L: 45,62 45,52 45,52 LH: 40 LH: 50 LN : 30
KH: 263,6 251,8 251,8 LN : 30 LN : 30 My:5
Serat: 4,9 2,5 2,5 My:5 My:5 Sari Bh:
Sari Bh: Sari Bh: 50
50 50

28
 Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
RS II E: 2114,1 2067 2067 Teh Tim: 200 Biskuit 40 Tim: 200 Tim: 200
P: 62,45 61,55 61,55 manis LH: 50 g LH: 50 LH: 50
L: 50,92 50,82 50,82 LN: 30 LN: 30 LN: 30
KH: 353,5 341,7 341,7 Sy: 50 Sy: 50 Sy: 50
Serat: 11,3 8,9 8,9 My:5 My:5 My:5
Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100

X. STANDAR DIET PENYAKIT JANTUNG

Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
Diet E: 1634,8 1634,8 1634,8 Teh Enteral AKH 200 Enteral 80 Enteral
Jantung P: 55 55 55 manis 80 g/ 4 Cc g/ 8 sdk 80 g/ 8
(DJ I) L: 52,4 52,4 52,4 sdk tkr tkr Nutren sdk tkr
KH: 355 355 355 Nutren Fiber Nutren
Fiber Fiber
DJ II E: 1456,7 1409,7 1268,6 Teh BBN: 200 AKH 200 BBN: 200 BBN: 200
P: 53,9 53 51,4 manis LH: 50 Cc LH: 50 LH: 50
L: 31 30,9 27,7 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
KH: 244,5 232,7 206 My: 5 My: 5 My: 5
Chol: 64,2 64,2 Bh: 100 Bh: 100 Bh: 100
64,2 12,7 11,7
Serat:
15,1
DJ III E: 1721,1 1674 1533 Teh Tim: 150 AKH 200 Tim: 150 Tim: 150
P: 65,7 64,8 63,2 manis LH: 50 Cc LH: 50 LH: 50
L: 38,3 38,2 35,1 Sy: 100 LN: 50 LN: 50
KH: 284 272,2 245,6 My: 5 Sy: 100 Sy: 100
Chol: 60 60 60 Bh: 100 My: 5 My: 5
Serat: 14,7 13,71 Bh: 100 Bh: 100
17,1
DJ IV E: 2044,2 1997,1 1856,1 Teh NS: 100 AKH 200 NS: 100 NS: 100

29
Jenis Nilai Gizi Pemberian Makan Sehari
Diet VIP/Ut I/II III 06.00 07.00 10.00 12.00 16.30
P: 78,6 77,7 76 manis LH: 50 Cc LH: 50 LH: 50
L: 47,5 47,4 44,2 LN: 50 LN: 50 LN: 50
KH: 331,3 320,5 293,9 Sy: 100 Sy: 100 Sy: 100
Chol: 60 60 60 My: 5 My: 7,5 My: 7,5
Serat: 15,8 14,8 Bh: 100** Bh: 100 Bh: 100
18,2

30
STANDAR DIET UNTUK PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. DIET UNTUK PEMERIKSAAN BENZIDIN

1. Tujuan Diet
Diet ini digunakan untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan pada saluran
cerna bagian atas.Bahan makanan yang dapat menimbulkan reaksi dengan
larutan benzidine tidak diperbolehkan (bahan makanan yang mengandung
hemoglobin dan klorofil).Diet benzidine biasanya hanya diberikan selama 2-3
hari saja.
2. Bentuk Makanan
Menurut keadaan pasien, makanan dapat diberikan dalam bentuk saring atau
lunak.

Bahan Makanan yang Boleh Diberikan dan Tidak Boleh

Bahan
Boleh Diberikan Tidak Boleh Diberikan
Makanan
Sumber Beras dibubur atau dibubur Dalam bentuk nasi, digoreng,
karbohidrat saring; kentang dipure; makaroni, ubi, singkong.
roti biskuit; tepung-tepungan
diolah menjadi bubur atau puding
putih.
Sumber protein Putih telur, ikan berdaging putih Daging, ikan berdaging
hewani (kakap, tenggiri), susu skim merah, ayam, merah telur.
dibuat tim, rebus/kukus, pepes
tanpa kemangi dan tomat.
Sumber protein Tahu dan tempe ditim atau Kacang-kacangan kering
nabati disetup/direbus.
Sayuran Kembang kol, labu siam dan labu Sayuran hijau, seperti bayam,
kuning dibuat rebusan, ca, tumis kangkung, buncis, atau
atau oseng tanpa salam, tanpa kacang panjang.
kaldu, tanpa minyak goreng.
Tumis menggunakan margarin
/mentega.
Buah - buahan Pisang ambon, sari sirsak, Buah yang berwarna hijau,
pepaya. seperti advokat, buah yang
dimakan dengan kulitnya
seperti jambu biji dan apel.
Lemak Mentega, margarin, dalam jumlah Minyak goreng , lemak
terbatas. daging.

Cara memesan diet : Diet Pemeriksaan Benzidine (DPB)

Standar Diet Untuk Pemeriksaan Benzidine (DPB)

Waktu Standar Diet Ukuran URT Keterangan

(g)
06.00 Sirup 20 2 Sdm 1 gelas
Makan Bubur nasi. 300 1,5 gls Dibuat tim,
Pagi Putih telur/ikan tenggiri/kakap 50 1 btr rebus/kukus,
Tahu rebus. 50 1 ptg pepes tanpa

31
 Sayur labu siam/labu kuning/kembang 50 0,5 gls kemangi dan
kol tomat.
10.00 Nutren optimum 30 4 sdt 1 gls
Biskuit/Krakers 30 3 bh
16.00 Sirup 20 2 sdm
Roti tawar + 40 1 ptg
Jam nanas 10 1 sdm
Makan Bubur nasi 300 1,5 gls Dibuat tim,
sore Putih telur/ikan tenggiri/kakap 50 1 btr rebus/kukus,
Tahu rebus 50 1 ptg pepes tanpa
Sayur labu siam/labu kuning/kembang 50 0,5 gls kemangi dan
kol 100 1 ptg tomat.
Pepaya/pisang
21.00
Analis Energi : 1530,6 kcal L : 19,1 g
a zat Protein: 54,1 g Kh: 285,8 g
gizi

B. DIET UNTUK PEMERIKSAAN PIELOGRAFI INTRAVENUS

1. Tujuan Diet
Diet ini digunakan untuk memeriksa kelainan kelainan ginjal.
2. Tata cara pemeriksaan pielografi Intravenus
a. Sehari sebelum pemeriksaan, penderita diberi diet pemeriksaan pielografi
intravenus berbentuk cair atau lunak yang mudah dicerna.
b. Minuman hari itu dibatasi.
c. Pada hari pemeriksaan pasien harus berpuasa.
3. Cara memesan diet
Diet Pemeriksaan PIV (DPPIV)

Standar Diet Untuk Pemeriksaan Pielografi Intravenus

Waktu Standar Diet URT
Pagi, siang, sore Bubur nasi 1,5 gls
Telur 1 btr
Kecap Sekehendak
Atau Roti panggang 2 Iris
Pagi, siang, sore Margarine 1 sdm
Telur 1 btr
Gula pasir 1 sdm

C. DIET UNTUK PEMERIKSAAN KOLESISTOGRAFI

Tujuan Diet
Diet ini digunakan untuk pemeriksaan kelainan kandung empedu.
Standar Diet Untuk Pemeriksaan Kolesistografi
Jalannya pemeriksaan dan pemberian diet adalah sebagai berikut :

Hari I Sore : Diberi makanan berbentuk makanan lunak tanpa lemak, berupa :
Bentuk I : roti isi jam/ madu/ gula.
Bentuk II : tim/ bubur.

32
Bentuk Bahan makanan Berat (g) URT Analisa Gizi
Bentuk I Roti tawar 120 3 Iris E : 428,3 kal.
Roti isi Jam/selai 20 2 Sdm P : 11,1 g
(10%)
Pisang ambon 50 1 bh L : 3,9 g (8%)
KH : 87 g
(82%)
Bentuk II Bubur/tim nasi 300 1,5 gls E : 373,2 kal
Bubur Tahu rebus 100 1 bj besar P : 13,5 g
tim (14%)
Sayuran lunak tanpa 100 1 gls L : 5,6 g (13%)
santan
Pisang ambon 50 1 bh sdg Kh: 69 g (73%)

Hari II Pukul 07.00

Difoto, setelah itu diberi makanan yang tinggi lemak berupa :
Bentuk Bahan makanan Berat (g) URT Analisa Gizi
Bentuk Roti tawar 80 2 Iris E : 703,4 kal.
Roti isi Telur ayam 100 2 btr P : 25,1 g (15%)
Susu/nutren optimum 30 1 sdt L : 39,8 g (50%)
Margarine 30 3 sdm KH : 60,1 g
(35%)

D. DIET UNTUK PEMERIKSAAN TOLERANSI GLUKOSA

Tujuan diet
Diet ini digunakan untuk memeriksa toleransi seseorang terhadap glukosa dan
diberikan selama 3 hari berturut-turut.
Tatacara pemeriksaan
1. Sebelum pemeriksaan pasien diberi diet Diabetes Mellitus VII (350 gram
karbohidrat) yaitu, diet DM 2300 kal (Energi : 2300 kal ; Protein : 73 gram ;
Lemak : 59 gram ; Karbohidrat : 369 gram) selama 3 hari.
2. Pada hari ke-4 yaitu pada hari pemeriksaan, pasien hanya diberi cairan
yang terdiri dari 50-100 glukosa dan 0,5 gelas sari jeruk.
3. Gula darah.
Cara Memesan Diet
Diet Pemeriksaan Toleransi Glukosa (DPTG)

Standar Diet Untuk Pemeriksaan Toleransi Glukosa

a. Sebelum pemeriksaan : Diet DM 2300 kal selama 3 hari.
b. Pada hari ke-4 diberi :
Bentuk Bahan makanan Berat (g) URT Analisa Gizi
Gula pasir 75 7,5 sdm E : 384,4 kal.
Sari Jeruk manis 200 2 bh P : 1,8 g (2%)
buah
L : 0,2 g (0%)
KH : 98,5 g
(98%)

33
E. DIET UNTUK PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN LEMAK
Tujuan diet
Diet ini digunakan untuk mengetahui pengeluaran lemak dalam feses
(steatorea).Diagnosis steatorea dibuat apabila terdapat lebih dari 5 gram lemak
dalam feses sehari (15 gram/3 hari).

Tata cara diet pemeriksaan

1. Pada diet pemeriksaan keseimbangan lemak, diberikan makanan yang men-
gandung 100 gram lemak selama 5 hari.
2. Pada hari ke-3 sampai hari ke-5 dilakukan pemeriksaan kandungan lemak
dalam feses.

Bahan makanan yang boleh diberikan

Sumber zat gizi Sumber bahan makanan yang boleh diberikan
Sumber Karbohidrat Beras dibuat nasi, bubur atau bubur saring; kentang dipure;
produk olahan tepung – tepungan seperti : makaroni, roti
putih, biskuit, mie dan bihun.
Sumber protein Daging, ikan, telur, keju, susu fullcream, dan yoghurt
hewani
Sumber protein nabati Tempe, tahu, kacang- kacangan.
Sumber lemak Margarin, mentega, minyak, krim dalam jumlah banyak.
Sayuran Bebas (dimasak)
Buah - buahan Semua jenis buah – buahan

Bahan makanan yang tidak boleh diberikan

Sumber zat gizi Sumber bahan makanan yang tidak boleh diberikan
Sumber Protein Susu rendah lemak, susu skim, sarden
hewani

Cara memesan diet

Diet pemeriksaan Keseimbangan Lemak (DPKL)

Standar Diet Pemeriksaan Keseimbangan Lemak

Waktu Bentuk Bahan Makanan Ukuran (g) URT

06.00 Teh manis Gula pasir 200 1 gls
Pagi Nasi/Tim Nasi 100 5 sdm
Lauk hewani Telur ayam 50 1 btr
Sayur Sayur 50 0,5 gls
Minyak Minyak 10 1 sdm
Susu Susu full cream 30 1 gls
Pkl 10.00 Snack Bubur kacang ijo 200 1 gls
Siang Nasi/Tim Nasi 100 5 sdm
Lauk hewani 1 Daging 50 1 ptg
Lauk hewani 2 Telur ayam 50 1 btr
Lauk nabati Tahu 75 1 bh
Sayur Sayur 50 0,5 gls
Minyak Minyak 15 1,5 sdm

34
 Buah Jeruk 100 1 bh
Pkl 16.00 Snack Kue 75 1 ptg
Teh manis Gula pasir 200 1 gls
Sore Nasi/tim Nasi 100 5 sdm
Lauk hewani Ayam 50 1 ptg
Lauk nabati Tempe 50 2 ptg
Sayur Sayur 50 sdg
Minyak Minyak 15 0,5 gls
Buah Pepaya 100 1,5 sdm
1 bh
Pkl 22.00 Roti tawar isi Roti tawar 80 2 iris
selai Margarine 10 1 sdm
Selai/jam 20 2 sdm
Telur ayam rebus 50 1 btr
Telur Susu fullcream 30 6 sdm
Susu
Analisa E : 2460,5 kal Lemak : 101,5 g (36%)
zat gizi P : 99,7 g (16%) KH : 292,3 g (48%)
Na : 963,7 mg Kolesterol : 592,5 mg

Contoh menu sehari

Waktu Menu Ukuran (g) URT

06.00 Teh manis 200 1 gls
Pagi Nasi 100 5 sdm
Telur goreng 50 1 btr
Sayur lodeh 50 0,5 gls
Susu fullcream 30 1 gls
Pkl 10.00 Bubur kacang ijo 200 1 gls
Siang Nasi 100 5 sdm
Daging bb kalio 50 1 ptg
Telur dadar 50 1 btr
Perkedel tahu goreng 75 1 bh
Sayur kare 50 0,5 gls
Jeruk 100 1 bh
Pkl 16.00 Kue bolu 75 1 ptg
Teh manis 200 1 gls
Sore Nasi 100 5 sdm
Ayam panggang saos mentega 50 1 ptg
Kripik Tempe 50 2 ptg sdg
Ca Wortel 50 0,5 gls
Pepaya 100 1 bh
Pkl 22.00 Roti tawar 80 2 iris
Margarine 10 1 sdm
Selai/jam 20 2 sdm
Telur ayam rebus 50 1 btr
Susu fullcream 30 6 sdm

F. DIET UNTUK PEMERIKSAAN KOLONOSKOPI

Gambaran umum

35
 Kolonoskopi adalah prosedur diagnostik untuk mengetahui kelainan pada kolon
dengan menggunakan alat endoskopi.

Tujuan diet
Untuk memberikan makanan secukupnya yang meninggalkan sisa minimal dalam
usus.

Syarat diet
Syarat – syarat diet untuk pemeriksaan kolonoskopi adalah :
a. Energi dan protein sesuai dengan kebutuhan atau sedikit diatas kebutuhan
basal.
b. Rendah sisa agar kolon menjadi bersih.
c. Banyak minum untuk melancarkan defekasi.
d. Diberikan 2-3 hari sebelum tindakan kolonoskopi.
Bahan makanan sehari dan nilai gizi
Bahan makanan Berat (g) URT
Tepung beras 100 20 Sdm
Gula merah 60
Gula pasir 80 8 Sdm
Nutren optimum 165 21 sdk takar
Nilai gizi
Energi (kal) 1657,1
Protein (g) 37,0 9%
Lemak (g) 29,4 15 %
Karbohidrat (g) 313,8 76 %

Direktur
RSU Anna Medika Madura

dr. Yulia Mayasin, S.E.

36