KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BANTEN

KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Blok Instansi Vertikal No. 01
Telp. (0254) 8480080 Fax. (0254) 8480083 Serang 42171
Website: http://banten.kemenag.go.id email: kanwilbanten@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

Nomor : /Kw.28.01.05/KS.01.1/04/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/ Blok :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Luas :
Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah di pasang tanda-tanda batasnya sebanyak ………………..
buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan;
2. Tanda-tanda tersebut terbuat dari beton/ besi/ kayu;
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau
diperjualbelikan dan tidak dalam keadaan sengketa.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten/ Kota ………………………………..

………………………………………
Kepala,

Materai

………………………………………