RUMAH SAKIT

n
GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO

Nomor : 023/RSGS/F.08/IX/2022 Kraksaan, 24 September 2022

Sifat : Penting
Perihal : Rapat

Kepada:
Yth.
Komite KMKP
di
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan adanya surat ini kami mengundang saudara/i sekalian dalam acara rapat
koordinasi yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 26 September 2022
Waktu : 12.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang vidcon lantai 2 Rumah Sakit Graha Sehat
Agenda : Rapat koordinasi triwulan III

Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatiannya terimakasih.

Hormat kami
Ketua Komite PPI
Rumah Sakit Graha Sehat

dr. Popy Mega Wati

Nip. 40062020
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : 023/RSGS/F.08/IX/2022
Tanggal : 24 September 2022

DAFTAR UNDANGAN

No Nama Jabatan
1 dr. Rina Kartika Sari Ketua Komite KMKP
2 Rahmatul Munawaroh, S. Kom Sek. Komite KMKP
3 Shofiatul Fawaidah, Amd. Kep IPCN
 MATERI RAPAT
UNIT : KOMITE PPI
TANGGAL : 26 September 2022
JAM : 12.00 WIB s/d selesai

1. Analisa angka kejadian infeksi Januari – Agustus 2022

Phlebitis tertinggi : bulan Juli 10,7 ‰
IDO tertinggi : bulan Juli 4,7 %
2. Evaluasi dan strategi penurunan angka infeksi
 RUMAH SAKIT
GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO

NOTULA RAPAT

Acara : Rapat koordinasi triwulan III

Hari/Tanggal : Senin, 26 September 2022
Tempat : Ruang vidcon lantai 2 Rumah Sakit Graha Sehat
Waktu : 12.00 s/d selesai
Penyelenggara : Komite PPI
Pimpinan Rapat : dr. Popy Mega Wati
Peserta Rapat : dr. Rina Kartika Sari, Rahmatul M, Shofiatul Fawaidah
No Topik Bahasan Hasil Rapat Waktu PIC / PJ
Penyelesaian
1 Laporan angka  Phlebitis naik dan turun setiap Oktober 2022 IPCN
kejadian infeksi bulannya, paling tinggi bulan Juli :
Januari – Agustus 10,7 ‰ dan melebihi angka target
2022  Analisa masalah :
kurangnya penerapan bundles
pencegahan plebitis, penerapan
SPO pemasangan infus dan saat
injeksi, pemilihan ukuran IV
catheter, pemilihan dressing IV,
perawatan insersi infus kurang
adekuat, mobilisasi pasien berlebih,
pemberian obat – obatan dengan
konsentrat tinggi, personal hygiene
yang kurang
 IDO tinggi di bulan Juli : 4,4 % dan
melebihi angka target, dan angka ini
amat sangat tinggi
 Analisa masalah :
 Kejadian IDO terdapat beberapa
faktor penyebab, terutama faktor
gizi dan kultur budaya. Kie nutrisi,
mobilisasi dan minum obat tepat
waktu sudah dilaukan, namun
pasien lebih mengikuti kultur
budaya. Sehingga banyak yang
tidak makan bernutrisi (tarak) dan
mempengaruhi jadwal minum obat.
Pasien kurang menjaga kebersihan.
Kondisi pasien yang mengalami
IDO dengan kasus KPD dan kala II
lama. Kebersihan tangan yang
masih kurang.
2 Evaluasi dan  Tingkatkan pelaksanaan surveilans Oktober 2022 Komite
strategi penurunan HAIs PPI
angka infeksi  Tuangkan rekomendasi analisa
dalam laporan angka infeksi
 Tingkatkan motivasi peningkatan
kebersihan tangan
RENCANA TINDAK 1. Susun laporan angka infeksi beserta analisa dan strategi
LANJUT penurunan angka infeksi.
2. Tingkatkan penerapan bundles HAIs
3. Tingkatkan angka kepatuhan cuci tangan dan kepatuhan lainnya

Pimpinan rapat, Notulis,

(dr. Popy Mega Wati) (Shofiatul Fawaidah)

Dokumentasi Rapat
 Laporan angka infeksi di Rumah Sakit Graha Sehat Kraksaan
Periode 2022

1. Standart insiden rate infeksi di Rumah Sakit Graha Sehat Kraksaan

No Kejadian Infeksi Target semester I Target Semester II
1 Plebitis 5,3 ‰ < 10 ‰
2 ISK 4,7 ‰ < 4,7 ‰
3 IDO 1,5 % <2%

2. Rekapitulasi hasil surveilans periode 2022

Jumlah pasien rawat inap periode 2022
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus
Jumlah pasien 671 606 713 627 620 591 568 660
rawat inap

Jumlah pasien operasi periode 2022

BULAN OBGYN BEDAH MATA ORTHO THT URO TOTAL
Januari 175 + 2 23 + 1 40 11 4 12 269
Februari 142 + 1 20 17 13 5 17 219
Maret 177 + 3 36 47 17 8 18 306
April 160 + 1 23 35 25 8 9 261
Mei 146 + 1 31 52 14 7 11 262
Juni 144 + 1 24 28 15 10 11 233
Juli 110 + 3 7 7 6 12 8 192
Agustus 168 + 2 19 40 13 11 11 269

Data pemakaian alat dan risiko HAIs periode 2022

IV line Kateter Operasi Ventilator Tirah Baring
Mekanik
Januari 1748 366 269 NA NA
Februari 1241 407 219 NA NA
Maret 1529 491 306 NA NA
April 1378 305 261 NA NA
 Mei 1581 377 262 NA NA
Juni 1440 330 233 NA NA
Juli 1494 235 192 NA NA
Agustus 1929 148 68 NA NA

Angka kejadian infeksi periode 2022

Plebitis ISK IDO VAP Dekubitus
Januari 10 0 7 NA NA
Februari 9 1 1 NA NA
Maret 9 0 3 NA NA
April 8 0 1 NA NA
Mei 9 0 3 NA NA
Juni 12 0 1 NA NA
Juli 16 0 8 NA NA
Agustus 14 0 2 NA NA

3. Grafik Insiden Rate Infeksi periode 2022

a. Insiden Rate Plebitis
Bulan Target Insiden Rate Plebitis
Januari 5,3 ‰ 5,7 ‰
Februari 5,3 ‰ 7,25 ‰
Maret 5,3 ‰ 5,88 ‰
April 5,3 ‰ 5,8 ‰
Mei 5,3 ‰ 5,7 ‰
Juni 5,3 ‰ 8,3 ‰
Juli < 10 ‰ 10,7 ‰
Agustus < 10 ‰ 8,6 ‰
 Plebitis
12
10
8
6
4
2
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus

Target (‰) Plebitis (‰)

Keterangan :
Tren angka kejadian plebitis di RS Graha Sehat Kraksaan tahun 2022 tertinggi di
bulan Juli dengan angka 10,7 ‰. Setiap bulan angka insiden rate plebitis masih naik
turun dan sering melebihi angka target, dapat disimpulkan jika angka kejadian
infeksi pada plebitis masih sangat tinggi. melebihi batas standar yaitu 5,3 ‰. Di
harapkan supaya mengalami penurunan untuk menuju zero infeksi.
Analisa masalah :
1) Penggunaan kateter infus yang tidak sesuai ukuran atau kateter infus yang
kurang bagus sehingga risiko terjadi infeksi pada pemasangan infus.
2) Penggunaan antibiotik dan analgesic bersamaan dan dalam jangka waktu lama.
3) Penggunaan cairan osmotic (manitol) dan pemberian obat pekat (D40%).
4) Pemberian transfusi.
5) Mobilisasi tinggi pada pasien anak maupun bayi, dan dewasa pada kasus
dengan diare.
6) Pasien bayi dengan perawatan lama.
7) Adanya diagnosa pendukung dan risiko infeksi (misalkan dengan DM tipe II
hiperglikemia, post operasi dengan riwayat DM) atau kondisi
immunocompromised..
8) Factor kebersihan tangan yang masih kurang patuh.
9) Kurangnya penerapan bundles pencegahan plebitis, terutama perawatan infus
saat pasien terpasang infus.
Rekomendasi dan rencana tindak lanjut :
1) Tingkatkan kebersihan tangan bagi petugas
2) Koordinasi dengan unit untuk mendapatkan evaluasi dari analisa
3) Lengkapi fasilitas pendukung pencegahan infeksi plebitis
4) Lakukan koordinasi dengan unit yang berkaitan untuk planning pencegahan
infeksi

Angka kejadian infeksi (plebitis) setiap unit periode Januari s/d Juni 2022
Unit Januari Februari Maret April Mei Juni
General LHPA 9 / 802 6 / 490 6 / 758 6 / 495 6 / 611 10 / 562
Rate 11,2 ‰ 12,2 ‰ 7,9 ‰ 12,1 ‰ 9,8 ‰ 17,8 ‰
Maternal LHPA 582 304 345 324 479 471
Rate 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Kamar LHPA - - 153 143 132 63
bersalin Rate - - 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
ICU LHPA 2 7 1 / 13 0 0 0
Rate 0‰ 0‰ 76,9 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
Neonatus LHPA 1 / 20 1 / 62 1 / 46 1 / 120 2 / 117 2 / 54
Rate 50 ‰ 16,1 ‰ 21,7 ‰ 8,3 ‰ 17,1 ‰ 37 ‰
Paviliun LHPA 93 51 1 / 51 1 / 83 1 / 61 48
Rate 0‰ 0‰ 19,6 ‰ 12 ‰ 16,4 ‰ 0‰
Anak LHPA 250 153 163 213 181 190
Rate 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰

Angka kejadian infeksi (plebitis) setiap unit periode Juli s/d Desember 2022
Unit Juli Agust Sept Okt Nov Des
General LHPA 12/540 11/641
Rate ‰ 17,2 ‰
Maternal LHPA 0/401 0/439
Rate 0‰ 0‰
Kamar LHPA 0/100 1/92
bersalin Rate 0‰ 10,9 ‰
ICU LHPA 0 0
Rate 0‰ 0‰
Neonatus LHPA 1/134 1/76
 Rate 7,5 ‰ 13,2 ‰
Paviliun LHPA 3/74 1/86
Rate 40,5 ‰ 11,6 ‰
Anak LHPA 0/245 0/295
Rate 0‰ 0‰

Analisa dan pembahasan :

1) Angka plebitis tinggi terjadi di ruang General dan Paviliun. Untuk di ruang
General plebitis pada pasien dengan kasus transfusi, terapi antibiotic dan
analgetic secara bersamaan dalam waktu lama, terapi cairan osmotik (manitol)
dan cairan pekat (D40%).
2) Plebitis juga terjadi di ruang Neonatologi, karena kondisi bayi yang banyak
mobilisasi dan pemasangan infus dan perawatan dalam waktu cukup lama.
3) Plebitis di ruang ICU pada bulan Maret, pasien dengan CVA dan terapi
osmotic.
4) Untuk di ruang Paviliun terjadi pada pasien dengan terapi antibiotic dan
analgetic dalam jangka waktu agak lama.
5) Kendala penggunaan venflon merk lain atau beda merk dari sebelumnya juga
meningkatkan angka plebitis.
6) Bulan Juli angka infeksi plebitis sangat tinggi dikarena kurangnya penerapan
bundles pencegahan plebitis, penerapan SPO pemasangan infus dan saat
injeksi, pemilihan ukuran IV catheter, pemilihan dressing IV, perawatan
insersi infus kurang adekuat, mobilisasi pasien berlebih, pemberian obat –
obatan dengan konsentrat tinggi, personal hygiene yang kurang
7) Angka kepatuhan cuci tangan 6 langkah dan penerapan 5 moment cuci tangan
masih kurang.
8) Momen 1 dan 2 masih kurang di terapkan, sering menggunakan sarung tangan
antar pasien.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1) Memperhatikan pengoplosan obat injeksi, terutama untuk antibiotic dan
analgetic.
2) Pemeliharaan/maintenance pemasangan infus.
 3) Me-review dan sosialisasi pentingnya cuci tangan 6 langkah dan penerapan 5
momen cuci tangan.
4) Koordinasi dengan unit untuk mendapatkan evaluasi dari analisa
5) Lengkapi fasilitas pendukung pencegahan infeksi plebitis
6) Lakukan koordinasi dengan unit yang berkaitan untuk planning pencegahan
infeksi

b. Isiden Rate ISK

Bulan Target Insiden Rate ISK
Januari 4,7 ‰ 0‰

Februari 4,7 ‰ 2,5 ‰

Maret 4,7 ‰ 0‰

April 4,7 ‰ 0‰

Mei 4,7 ‰ 0‰

Juni 4,7 ‰ 0‰
Juli 4,7 ‰ 0‰
Agustus 4,7 ‰ 0‰

ISK
6

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus

Target ‰ ISK ‰

Keterangan :
Kejadian infeksi ISK terjadi di bulan Februari pasien dari ICU 1 pasien, insiden
rate 2,5 ‰. Angka insiden rate ini masih di bawah target.
Analisa masalah :
Pasien sudah ada keluhan demam sebelum MRS masuk ICU dengan CVA. Di
temukan tanda ISK pada hasil pemeriksaan urin.
Rekomendasi dan rencana tindak lanjut :
1) meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan.
2) Meningkatkan penerapan bundles ISK.
Angka kejadian infeksi (ISK) setiap unit periode Januari s/d Juni 2022
Unit Januari Februari Maret April Mei Juni
General LHPA 54 56 123 60 62 66
Rate 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Maternal LHPA 280 237 239 157 223 141
Rate 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Kamar LHPA - - 153 71 75 63
bersalin Rate - - ‰ 0‰ 0‰ 0‰
ICU LHPA 2 1/7 13 0 0 0
Rate 0‰ 2,5 ‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Neonatus LHPA 0 0 0 0 0 0
Rate 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Paviliun LHPA 0 7 10 17 17 13
Rate 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Anak LHPA 0 0 0 0 0 0
Rate 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰

Angka kejadian infeksi (ISK) setiap unit periode Juli s/d Desember
Unit Juli Agust Sept Okt Nov Des
General LHPA 30 36
Rate 0‰ 0‰
Maternal LHPA 153 103
Rate 0‰ 0‰
Kamar LHPA 50 0
bersalin Rate 0‰ 0‰
ICU LHPA 0 0
Rate 0‰ 0‰
Neonatus LHPA 0 0
Rate 0‰ 0‰
Paviliun LHPA 2 9
Rate 0‰ 0‰
 Anak LHPA 0 0
Rate 0‰ 0‰

Analisa dan pembahasan :

Hal tersebut kemungkinan terjadi karena penegakan diagnosis HAIs ISK yang
belum valid.
Rekomendasi dan rencana tindak lanjut :
1) Koordinasi dalam menegakkan kasus ISK
2) Meningkatkan penerapan bundles ISK

c. Insiden Rate IDO

Bulan Target Insiden Rate IDO
Januari 1,5 % 3,1 %
Februari 1,5 % 0,5 %
Maret 1,5 % 1,2 %
April 1,5 % 0,4 %
Mei 1,5 % 1,4 %
Juni 1,5 % 1%
Juli 2% 4,7 %
Agustus 2% 0,9 %

IDO
5

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus

Target (%) IDO (%)

Keterangan :
Kejadian IDO di RS Graha Sehat Kraksaan tahun 2022 tertinggi di bulan Januari
yaitu di angka 3,1 % dan bulan Juli 4,7 % melebihi angka target.
 Analisa masalah :
1) Kejadian IDO terdapat beberapa faktor penyebab, terutama faktor gizi dan
kultur budaya. Kie nutrisi, mobilisasi dan minum obat tepat waktu sudah
dilaukan, namun pasien lebih mengikuti kultur budaya. Sehingga banyak yang
tidak makan bernutrisi (tarak) dan mempengaruhi jadwal minum obat.
2) Pasien kurang menjaga kebersihan.
3) Kondisi pasien yang mengalami IDO dengan kasus KPD dan kala II lama.
4) Kebersihan tangan yang masih kurang.
5) Masih di temukan petugas OK keluar masuk menggunakan baju OK.
Sebaliknya, petugas ruangan tidak menggunakan baju OK saat masuk ke OK.
6) Pasien ruangan yang akan dilakukan USG masih di tangani di dalam OK.
7) Alur pasien kasus mata dan Obgyn masih bercampur.
8) Penerapan bundle operasi belum dilakukan, terutama pre-operasi. Luka operasi
dibuka dalam waktu ≤ 24 jam, pencukuran/skiren masih menggunakan silet
tidak menggunakan klipper, profilaksis antibiotic yang lebih dari 1 jam.
9) Dinding kamar rawat inap yang berjamur.
10) Load kamar operasi yang tinggi dan kurang optimal dalam pembersihan dan
desinfeksi.
11) Tidak dilakukan pemeriksaan kultur jaringan untuk menentukan tingkat kuman
penyebab IDO, sehingga masih mengandalkan anamnesa dan praduga.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1) Tingkatkan kebersihan tangan, baik petugas internal maupun tim bedah.
2) Penerapan bundle operasi, mulai dari pencukuran, profilaksis dan lainnya.
3) Mematuhi pertauran masuk dan keluar kamar operasi.
4) Pengajuan cat dinding untuk mengurangi jamur.
5) Melakukan pemeriksaan kultur jaringan untuk menentukan kuman.
6) Meningkatkan KIE dan feedback pada pasien terkait tindakan SC.

Angka kejadian IDO tiap unit periode Januari s/d Juni 2022
Unit Kasus Jan Feb Mar Apr Mei Juni
General Bedah - - - - - - - - - - - -
Uro - - - - - - - - - - - -
Ortho - - - - - - - - - - - -
Paviliun Bedah - - - - - - - - - - - -
Uro - - - - - - - - - - - -
Ortho - - - - - - - - - - - -
Maternal SC 6 3,8 % 1 0,7 % 3 1,8 % 1 0,6 % 1 0,7 % 2 1,5 %
Lap 1 5,9 % - - - - - 2 25 % - -
Kamar - - - - - - - - -
Bersalin
ICU - - - - - - - - -
Neonatus - - - - - - - - -
Anak - - - - - - - - -
Poli Bedah - - - - - - - - - - - -
KIA - - - - - - - - - - - -
Uro - - - - - - - - - - - -
Ortho - - - - - - - - - - - -
THT - - - - - - - - - - - -

Angka kejadian IDO tiap unit periode Juli s/ Desember 2022

Unit Kasus Juli Agust Sept Okt Nov Des
General Bedah - - - -
Uro - - - -
Ortho - - - -
Paviliun Bedah - - - -
Uro - - - -
Ortho - - - -
Maternal SC 6 4,7 % 1 0,6 %
Lap - - 1 14,3 %
Kamar - - - -
Bersalin
ICU - - - -
Neonatus - - - -
Anak - - - -
Poli Bedah - - - -
 KIA - - - -
Uro - - - -
Ortho - - - -
THT - - - -

Rincian kejadian IDO :

Bulan Jumlah IDO Keterangan
Januari Jumlah kasus IDO ada 9 dan bukan HAIs : 2 ERACS : 0
Jumlah kasus IDO : 7  kasus laparatomi : 1 Non-ERACS : 7
dan kasus SC : 6
Dr. Donny, SpOG : 1
Dr. Yessi, SpOG : 2
Dr. Sugeng, SpOG : 4
Februari Jumlah kasus IDO : 1  1 kasus laparatomi Pasien kasus IDO pada
Dr. Donny, SpOG : 1 bulan JAnuari dengan kaus
laparatomi  karena
pasien alergi plester,
sehingga menghambat
proses penyembuhan
Maret Jumlah kasus IDO ada 5 dan bukan HAIs : 2 ERACS : 1
Jumlah kasus IDO : 3  kasus SC : 3 Non-ERACS : 2
Dr. Donny, SpOG : 2
Dr. Sugeng, SpOG : 1
April Jumlah kasus IDO : 1  kasus SC : 1 Non-ERACS : 1
Dr. Sugeng, SpOG : 1
Mei Jumlah kasus IDO : 3  Laparatomi : 1 dan ERACS : 1
SC : 2 Non-ERACS : 2
Dr. Donny, SpOG : 3
Juni Jumlah kasus IDO : 2  kasus SC : 2 ERACS : 2
Dr. Donny, SpOG : 2
Juli Jumlah kasus IDO : 6  kasus SC : 6 RI : 4
Dr. Donny, SpOG : 6 RJ (poli KIA) : 2
ERACS : 4
 Non-ERACS : 2
Agustus Jumlah kasus IDO : 2  kasus SC : 1 dan ERACS : 1
Laparatomi : 1 Non-ERACS : 1
Dr. Donny, SpOG : 2

Analisa dan pembahasan :

Kejadian IDO pada kasus SC dan Laparatomi, belum ditemukan kasus IDO pada kasus
lain.
Rekomendasi dan tindak lanjut :
1. Tingkatkan kebersihan tangan, baik petugas internal maupun tim bedah.
2. Penerapan bundle operasi, mulai dari pencukuran, profilaksis dan lainnya.
3. Mematuhi pertauran masuk dan keluar kamar operasi.
4. Pengajuan cat dinding untuk mengurangi jamur.
5. Melakukan pemeriksaan kultur jaringan untuk menentukan kuman.
6. Meningkatkan KIE dan feedback pada pasien terkait tindakan SC.