SURAT PERNYATAAN

Assalamualaikum wr.wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Kelas :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah melanggar aturan Pondok
Pesantren Al-Khoeriyah Cibingbin berupa ;

1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Maka dari itu saya bersedia Menerima hukuman atau sanksi yang akan diberikan oleh pihak Pondok
berupa :
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti saya
mengulangi kesalahan saya. Maka saya bersedia untuk menerima hukuman yang lebih berat dari
pada hukuman yang ada di pernyataan ini.
Wasssalamualaikum wr.wb.

Cibingbin, ……, ………………, 2023

Kepala Pondok Putra Yang membuat pernyataan

(Ust. Muhammad Rofii, S.Pd.I) (………………………………)