PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 52 Padang

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEMESTER 2

SMA/SMK/SLB KOTA PARIAMAN-KABUPATEN PADANG PARIAMAN
TAHUN PELAJARAN 2020 /2021
Nama Sekolah : ………………………………………...…
Alamat Sekolah : ………………………………………...…
Hari, Tanggal Monitoring : ………………………………………...…
Mata Pelajaran Yg Diujikan : ………………………………………...…

TINGKAT SMA
Jurusan
NO. PESERTA TOTAL
Kelas X Kelas XI
IPA IPS BHS Jumlah IPA IPS BHS Jumlah IPA IPS BHS Jumlah
1. Peserta yang Terdaftar
2. Peserta yang Hadir
3. Peserta yang tidak Hadir
Total Peserta Hadir

TINGKAT SMK *)
Jurusan
NO. PESERTA TOTAL
Kelas X Kelas XI
......... .......... ......... .......... ......... .......... ......... .......... ......... .......... ......... ..........
1. Peserta yang Terdaftar
2. Peserta yang Hadir
3. Peserta yang tidak Hadir
Total Peserta Hadir

*) : Untuk Kelas XI sesuaikan dengan kondisi ( boleh diisi/ tidak di Isi ) berhubung ada siswa yang PKL

TINGKAT SLB
NO. PESERTA Kelas
Total
......... .......... ......... .......... ......... .......... ......... .......... ......... .......... .........
1. Peserta yang Terdaftar
2. Peserta yang Hadir
3. Peserta yang tidak Hadir
Total Peserta Hadir

Jumlah Ruang
NO. KELAS
Ujian
SMA SMK SLB
Jumlah ruang
1 Jumlah ruang
yang digunakan
2 dengan peserta
Jumlah ruang
3 16 orangpeserta
dengan
Jumlah ruang
4 > 16 orang
dengan peserta <
16 orang

KONDISI SKOR
NO ASPEK YANG DI NILAI KETERANGAN
TIDAK
ADA 4 3 2 1
ADA
A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 Panduan Pelaksanaan Ujian Semester
2 SOP Protocol Covid-19 untuk Pelaksanaan Ujian
3 Ruang Panitia Ujian
4 Tata Tertib Pengawas
5 Tata Tertib Peserta
6 Daftar Hadir Panitia
7 Daftar Hadir peserta
8 Nomor Ujian Peserta

B. PELAKSANAAN
1 Posisi tempat Ujian berjarak 1,5 m
2 Kelancaran/ keamanan/ ketertiban Ujian
3 Panitia serta Siswa memakai masker
 4 Sekolah memiliki Sarana dan prasarana sesuai dengan Protokol Covid 19
JUMLAH SKOR
JUMLAH SKOR PEROLEHAN
PROSENTASE SKOR PEROLEHAN

KATEGORI NILAI

Temuan/catatan khusus :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Saran :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

....................., …………………….. 2021

Mengetahui : Pengawas/ Tim Monitoring
Kepala ...................

(_________________________) (_________________________)
NIP. NIP.

Catatan :
Ø  Lampirkan Bukti fisik / Tagihan : 
1 Rekap Jumlah Peserta ( hanya hari pertama monitoring )
2 SK Panitia Pelaksana ( hanya hari pertama monitoring )
3 Jadwal Ujian/Pengawas ( hanya hari pertama monitoring )
4 Daftar Hadir Panitia/ Pengawas Ruang ( setiap kali monitoring )

Kategori Nilai 86 - 100 : AMAT BAIK (A) A=4

71 - 85 : BAIK (B) B=3
56 - 70 : CUKUP ( C ) C=2
<= 55 : KURANG ( D ) D=1
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 52 Padang

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEMESTER 2 BERBASIS KOMPUTER

SMA/SMK KOTA PARIAMAN
TAHUN PELAJARAN 2020 /2021
Nama Sekolah : ………………………………………...…
Alamat Sekolah : ………………………………………...…
Hari, Tanggal Monitoring : ………………………………………...…
Mata Pelajaran Yg Diujikan : ………………………………………...…

KELAS XI
NO. PESERTA Jurusan/Peminatan/Kompetensi Keahlian/Paket Keahlian
JLH
1. Peserta yang Terdaftar
3. Peserta yang Hadir
2. Peserta yang tidak Hadir
Total Peserta Hadir

KELAS X
NO. PESERTA Jurusan/Peminatan/Kompetensi Keahlian/Paket Keahlian
JLH
1. Peserta yang Terdaftar
3. Peserta yang Hadir
2. Peserta yang tidak Hadir
Total Peserta Hadir

Jumlah Ruang
NO. Kelas
Ujian
XI X JLH
1 Jumlah ruang yang digunakan
2 Jumlah ruang dengan peserta 16 orang
3 Jumlah ruang dengan peserta > 16 orang
4 Jumlah ruang dengan peserta < 16 orang

NO ASPEK YANG DI NILAI Ada Tidak KETERANGAN

A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 Panduan Pelaksanaan Ujian Semester
2 SK Pengawas/Panitia (dengan uraian tugas) ujian
3 SOP Protocol Covid-19 untuk Pelaksanaan Ujian
4 Ruang Panitia Ujian
5 Ruang Pengawas Ujian
6 Kartu (Kokarde) Peserta Ujian
7 Denah Ruangan
8 Denah Tempat Duduk disertai foto peserta ujian
9 Tata Tertib Pengawas
10 Tata Tertib Peserta
11 Daftar Hadir Panitia
12 Daftar Hadir Pengawas
13 Daftar Hadir peserta
14 Nomor Ujian Peserta
15 Papan Pengumuman Bahwa Ujian Sedang Berlangsung
Spanduk, Binner tentang informasi Pencegahab Covid-19 yang dipasang dilingkungan Sekolah
16

B. PELAKSANAAN
1 Posisi tempat Ujian berjarak 1,5 m
2 Kelancaran/ keamanan/ ketertiban Ujian
3 Panitia dan Pengawas serta Siswa memakai masker
4 Sekolah memiliki Sarana dan prasarana sesuai dengan Protokol Covid 19
5 Gambar/alat yang berkaitan dengan mata ujian tersimpan/tertutup
JUMLAH SKOR
JUMLAH SKOR PEROLEHAN
PROSENTASE SKOR PEROLEHAN
KATEGORI NILAI
Temuan/catatan khusus :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Saran :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Pariaman, …………………….. 2021

Tim Monitoring, Kepala ......
Pengawas, I

(_________________________) (_________________________)
NIP. NIP.

Catatan : Pengawas, II
Ø  Lampirkan Bukti fisik / Tagihan : 
1 Rekap Jumlah Peserta ( hanya hari pertama monitoring )
2 SK Panitia Pelaksana ( hanya hari pertama monitoring )
3 Jadwal Ujian/Pengawas ( hanya hari pertama monitoring )
4 Daftar Hadir Pengawas ( setiap kali monitoring ) (_________________________)
NIP.

Kategori Nilai 86 - 100 : AMAT BAIK (A) A=4

71 - 85 : BAIK (B) B=3
56 - 70 : CUKUP ( C ) C=2
<= 55 : KURANG ( D ) D=1