Mata Pelajaran :
Kelas/Semester :
Peminatan/Prog :
Tahun Pelajaran :
Nama Guru :
NUPTK :
Diperiksa tanggal :
Pemeriksa:
Mata Pelajaran :
Kelas/Semester :
Peminatan/Prog :
Tahun Pelajaran :
Nama Guru :
NUPTK :
Keterangan:
1. Lembar Pengesahan dan Pemeriksaan dibuat untuk semua tingkat/kelas
2. Untuk item nomor 12 tidak harus disatukan dengan administrasi guru
3. Item nomor 13 dan 14 dilampirkan setelah PAS I dan PAT
Catatan Pemeriksa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….