SUPERVISI ADMINISTRASI KHUSUS KEPALA SEKOLAH

DAN ADMINISTRASI DATA KESISWAAN

( Standar Kelulusan)

SEKOLAH : SMA Islam Pesantren Galmasi

ALAMAT :Kp.Galmasi rt.03/rw.04 Ds.Nanjungjaya Kec.Kersamanah
HARI, TANGGAL: ……………………………………………………………..

Keberadaan Sekor Perolehan Ket.

No Aspek yang dinilai
Ada Tdk 4 3 2 1 0

1. Surat Pendaftaran Siswa Baru √            

2. Daftar Calon Siswa Baru              

3. Daftar Siswa Baru Kelas I              

4. Buku Kegiatan MOS Kelas 1

5. Buku Induk Siswa              

6. Buku Klapper              

7. Buku Penyesuaian / Rekap Klaper              

Jumlah Siswa menurut Kelas, Asal dan Jenis
8.              
Kelamin
Jumlah Siswa menurut Kelas, Jenis Kelamin dan
9.              
Usia
10. Rekapitulasi Absensi Siswa dalam Sebulan              

11. Surat Permohonan Pindah Sekolah              

12. Surat Keterangan Pindah Sekolah              

13. Mutasi Siswa Setiap Semester              

14. Buku Kegiatan Ekstrakurikuler

15. Buku Bimbingan Siswa Bermasalah

Daftar Raming (Perkiraan Siswa) Pada Awal
16.
Tahun
Daftar Calon Peserta Ujian dan Daftar Nilai Hasil
17.              
US/ UAS
Daftar Siswa Naik/Tinggal Kelas Pada Awal
18.              
Tahun
19. Buku Daftar Penyerahan Ijazah/ STTB              

20. Buku Program Supervisi Guru              

Buku Pelaksanaan Supervisi Proses
21.              
Pembelajaran
Buku Rekapitulasi/ Tindak Lanjut Supervisi
22.              
Pemb.
23. Buku Kasus              

24. Administrasi Pembelajaran              

25. Kalender Pendidikan dan Analisa Kalender Pend.              

26. Jadwal Pelajaran Sekolah Semua Kelas

27. Pembagian Tugas Mengajar Guru

 28. Rekapitulasi Nilai Semester 1 dan 2

29. Pencapaian Target Kur.dan Taraf Serap

30. Buku Rekapitulasi Kenaikan Kelas dan Kelulusan

N
= =
A
30

Keterangan :
Skor Perolerhan x 100 %
Nilai ak h ir= Nilai Akhir = .................
Skor maximal
Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali
70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 %= Kurang
Tindak Lanjut :
....................................................................................................................................................................

................., ................................
Pengawas, Guru Mata Pelajaran

____________________________ ____________________________
NIP. ................................................. NIP. ..................................................
Lampiran 1.2
SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Guru : ……………………………………….

Pangkat Golongan : ……………………………………….
Mata Pelajaran : ……………………………………….
Jumlah Jam Tatap Muka : ……………………………………….

Komponen Administrasi Perencanaan Kondisi Skor Nilai Keterangan

No
Pembelajaran
Ya Tdk 4 3 2 1
1 Program Tahunan 4 = Baik Sekali
2 Program Semester 3 = Baik
2 = Cukup
3 Silabus
1 = Kurang
4 RPP
5 Kalender Pendidikan
6 Jadwal Tatap Muka
7 Agenda Harian
8 Daftar Nilai
9 KKM
10 Absen Siswa
Jumlah Skor

Keterangan :
Skor Perolerhan x 100 %
Nilai ak h ir= Nilai Akhir = .................
Skor maximal
Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali
70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 %= Kurang
Tindak Lanjut :
......................................................................................................................................

Kandanghaur, ........................... 20....

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran

....................................... .................................................
NIP........................................ NIP. ..................................................
Lampiran 1.2
SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ……………………………………….

Nama Guru : ……………………………………….
Pangkat Golongan : ……………………………………….
Mata Pelajaran : ……………………………………….
Jumlah Jam Tatap Muka : ……………………………………….
Sertifikasi : ……………………………………….

Komponen Administrasi Penilaian Kondisi Skor Nilai Keterangan

No
Pembelajaran
Ya Tdk 4 3 2 1
1 Ada Buku Nilai/Daftar Nilai 4 = Baik Sekali
2 Melaksnakan Tes (penilaian kognitif) UH, 3 = Baik
MIDSEM, UAS 2 = Cukup
3 Penugasan Terstruktur 1 = Kurang

4 Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)

5 Melaksanakan Penilaian Ketrampilan Proses
(Psikomotor)
6 Melaksanakan Penilaian Afektif Akhlak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan Remedial
9 Analisis Hasil Ulangan
10 Bank Soal/Instrumen Tes
Jumlah Skor
Keterangan :
Skor Perolerhan x 100 %
Nilai ak h ir= Nilai Akhir = .................
Skor maximal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 %= Kurang

Tindak Lanjut : ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Kandanghaur, ........................... 20....

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran

....................................... .................................................
NIP........................................ NIP. ..................................................
Lampiran 1.3

INSTRUMEN PENILAIAN RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP)

Nama Sekolah : ……………………………………….

Nama Guru : ……………………………………….
Pangkat Golongan : ……………………………………….
Mata Pelajaran : ……………………………………….
Jumlah Jam Tatap Muka : ……………………………………….
Sertifikasi : ……………………………………….

Kondisi Skor Nilai Keterangan

No Komponen Penilaian RPP
Ya Tdk 4 3 2 1
A Identitas
  1 Nama Sekolah
  2 Kelas / Semester
  3 Tema
  4 Sub Tema
  5 Pembelajaran Ke-
  6 Alokasi Waktu
B Rumusan Indikator
  1 Kesesuaian dengan SK dan KD
  2 Kesesuaian penggunaan kata kerja
operasional dengan kompetensi yang diukur
  3 Kesesuaian dengan aspek pengetahuan, sikap
dan keterampilan
C Rumusan Tujuan Pembelajaran
  1 Kesesuaian dengan proses dan hasil belajar
yang diharapkan
  2 Kesesuaian dengan Kompetensi Dasar
D Pemilihan Materi Ajar
  1 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran
  2 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik
  3 Kesesuaian dengan alokasi waktu
E Pemilihan Sumber Belajar
  1 Kesesuaian dengan SK dan KD
  2 Kesesuaian dengan materi pembelajaran
dengan pendekatan saintifik
  3 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik
F Pemilihan Media Belajar
  1 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran
  2 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran
  3 Kesesuaian antara materi pembelajaran
dengan pendekatan saintifik
  4 Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik
G Model Pembelajaran
  1 Kesesuaian dengan tujuan pembelajaran
  2 Kesesuaian dengan pendekatan saintifik
H Skenario Pembelajaran
  1 Menampilkan kegiatan pendahuluan, inti, dan
penutup dengan jelas
  2 Kesesuaian kegiatan dengan pendekatan
saintifik
  3 Kesesuaian penyajian dengan sistematika
materi
  4 Kesesuaian alokasi waktu dengan cakupan
materi
I Penilaian
  1 Kesesuaian dengan teknik dan bentuk
penilaian autentik
  2 Kesesuaian dengan indikator pencapapaian
 Kondisi Skor Nilai Keterangan
No Komponen Penilaian RPP
kompetensi
  3 Kesesuaian kunci jawaban dengan soal
  4 Kesesuaian pedoman penskoran dengan soal
JUMLAH SKOR

Keterangan :
Skor Perolerhan x 100 %
Nilai ak h ir= Nilai Akhir = .................
Skor maximal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 %= Kurang

Tindak Lanjut : ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Kandanghaur, ........................... 20....

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran

....................................... .................................................
NIP........................................ NIP. ..................................................
 INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Nama Sekolah : ……………………………………….

Nama Guru : ……………………………………….

Mata Pelajaran, Kelas : ……………………………………….

Komponen Penilaian Pelaksanaan Kondisi Skor Nilai

No Ket.
Pembelajaran
Ya Tdk 4 3 2 1
Kegiatan Pendahuluan
1 Menyiapkan fisk dan psikis peserta didik dalam
mengawali kegiatan pembelajaran
2 Mengaitkan materi pembelajaran sekarrang
dengan pengalaman peserta didik
3 Mengaitkan materi pembelajaran sekarrang
dengan pengalaman peserta didik atau
pembelajaran sebelumnya
4 Mendemonstrasikan sesuatu yang terkait dengan
materi pembelajaran
5 Menyampaikan kemampuan yang akan dicapai
peserta didik
6 Menyampaikan rencana kegiatan misalnya
individual, kerja kelompok, dan melakukan
observasi
Kegiatan Inti
1 Kemampuan menyesuaikan materi denga tujuan
pembelajaran
2 Kemampuan mengaitkan materi dengan
pengetahuan lain yang relevan, perkembangan
IPTEK, dan kehidupan nyata
3 Menyajikan pembahasan materi pembelajaran
dengan tepat
4 Menyajikan materi secara sistematis (mudah ke
sulit, dari konkrit ke abstrak)
5 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
konpetensi yang akan dicapai
6 Memfasilitasi kegiatan yang memuat komponen
ekspolrasi, elaborasi, dan konfirmasi
7 Melaksanakan pembelajaran secara runtut
8 Menguasai kelas
9 Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual
10 Melaksanakan pembelajaran yang
memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif
(nurturant effect)
11 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
alokasi waktu yang direncanakan
12 Memberikan pertanyaan mengapa dan bagaimana
13 Memancing peserta didik untuk bertanya
14 Memfasilitasi peserta didik untuk mencoba
15 Memfasilitasi peserta didik untuk mengamati
16 Memfasilitasi peserta didik untuk menganalisis
17 Memberikan pertanyaan kepada peserta didik
 Kondisi Skor Nilai
Komponen Penilaian Pelaksanaan
No Ket.
Pembelajaran
untuk menalar (proses berpikir yang logis dan
sistematis)
18 Menyajikan kegiatan peserta didik untuk
berkomunikasi
19 Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan
sumber belajar pembelajaran
20 Menunjukkan keterampilan dalam pengunaan
media pembelajaran
21 Menghasilkan pesan yang menarik
22 Melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan
sumber belajar pembelajaran
23 Melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan
media pembelajaran
24 Menumbuhkan partisipasi aktif peserta didik
melalui interaksi guru, peserta didik, sumber
belajar
25 Merespon positif partisipasi peserta didik
26 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons
peserta didik
27 Menunjukkan hubungan antar pribadi yang
kondusif
28 Menumbuhkan keceriaan atau antuisme peserta
didik dalam belajar
29 Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan
lancar
30 Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar
Kegiatan Penutup
1 Melakukan refleksi atau membuat rangkuman
dengan melibatkan peserta didik
2 Memberikan tes lisan atau tulisan
3 Mengumpulkan hasil kerja sebagai bahan
portofolio
4 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
arahan kegiatan berikutnya dan tugas pengayaan

JUMLAH SKOR
Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali
70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 %= Kurang

Kandanghaur, ........................... 20....

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran

....................................... .................................................
NIP........................................ NIP. ..................................................
Lampiran 1.5

INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP

Nama Sekolah : ..................................................................

Nama Kepala Sekolah : ..................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................
Dokumen I

Penilaian
No Komponen KTSP / Indikator Catatan
Ya Tidak
Cover/Halaman Judul
1. Logo sekolah dan atau daerah
2. Judul Kurikulum SD
3. Tahun Pelajaran
4. Alamat Sekolah
Lembar Pengesahan
1. Rumusan kalimat pengesahan
2. Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap
3. Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel/cap
Komite Sekolah
4. Tempat dan tanda tangan kepala/pejabat dinas
pendidikan provinsi
Daftar isi
Kesesuaian dengan halaman
I Pendahuluan
A Rasional
1. Latar belakang memuat :
- kondisi nyata
- kondisi ideal
- potensi dan karateristik satuan pendidikan
2. Mencantumkan dasar hukum yang relevan
- Undang-undang No 20 thn 2003
- PP no 19 thn 2005
- Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
- Permendiknas No 16 thn 2007
- Peraturan Daerah yang relevan
B Visi Satuan Pendidikan
1. Ringkas dan mudah dipahami
2. Mengacu pada tujuan pendidikan menengah yaitu
untuk meningkatkan kecerdasan, pengetahuan,
kepribadian, akhlak mulia, serta keterampilan untuk
hidup mandiri dan mengikuti pendidikan lebih lanjut
3. Mengacu tuntutan SKL Satuan Pendidikan,
sebagaimana tercantum pada Permendiknas Nomor 23
Tahun 2006
 Penilaian
No Komponen KTSP / Indikator Catatan
Ya Tidak
4. Berorientasi pada potensi, perkembangan, kebutuhan
dan kepentingan peserta didik
5. Berorientasi pada kepentingan daerah, nasional dan
internasional
6. Berorientasi pada perkembangan ilmu pengetahuan,
teknologi dan seni
7. Memberi inspirasi dan tantangan dalam meningkatkan
prestasi secara berkelanjutan untuk mencapai
keunggulan
8. Mendorong semangat dan komitmen seluruh warga
satuan pendidikan untuk meningkatkan kualitas proses
dan hasil pendidikan
9. Mengarahkan langkah-langkah strategis yang
konsisten dengan penjabaran misi satuan pendidikan
C Misi Satuan Pendidikan
Menjabarkan pencapaian visi dalam bentuk pernyataan
yang terukur dan dapat dicapai sesuai denga skala
prioritas mencakup :
1. Seluruh indikator visi
2. Sebagian dari indikator visi
D Tujuan Satuan Pendidikan
Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk pernyataan
yang terukur dan dapat dicapai sesuai dengan skala
prioritas, mencakup :
1. Seluruh indikator misi
2. Sebagian dari indikator misi
II STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuuan Pendidikan, memuat :
1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
2. Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran
disesuaikan dengan standar isi, kebutuhan peserta
dididk dan sekolah denga total waktu
38-39 jam perminggu

3. Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran

disesuaikan dengan kenutuhan peserta didik dan
sekolah dengan memanfaatkan tamabahan 4 jam
perminggu
Program Muatan Lokal, mencantumkan :
1. Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan daerah
2. Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pesertra didik
dan karakteristik sekolah
3. Daftar SK dan KD Muatan Lokal yang
dilkembangkan sekolah
4. Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program
muatan lokal
Kegiatan Pengembangan Diri, mencantumkan :
1. Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program
layanan konseling dan atau layanan akademik/belajar,
sosial dan pengembangan karier peserta didik
2. Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program
 Penilaian
No Komponen KTSP / Indikator Catatan
Ya Tidak
pengembangan bakat, minat dan prestasi peserta didik
Pengaturan Beban Belajar, mencantumkan :
1. Uraian tentang rasioanalisasi pemanfaatan tambahan 4
(empat) jam pelajaran per minggu
2. Uraian tentang pengaturan alokasi waktu pembelajaran
per jam tatap muka, jumlah pelajaran per minggu,
jumlah minggu efektif per tahun pelajaran, jumlah jam
pelajaran per tahun
3. Uraian tentang pemanfaatan (60% SMA, 50%SMP,
40%SD) dari jumlah waktu kegiatan tatap muka pada
mata pelajaran tertentu, untuk tugas tersetruktur (PT)
dan kegiatan mandiri tidak terstruktur (KMTT)
4. Uraian tgentang pelaksanaan program percepatan bagi
siswa yang memiliki potensi kecerdasan dan bakat
istimewa (bila ada)
Ketuntasan Belajar, mencantumkan :
1. Daftar Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) untuk
semua mata pelajaran pada setiap tingkatan kelas
2. Uraian tentang mekanisme dan prosedur penentuan
KKM

3. Uraian tentang upaya sekolah dalam meningkatkan

KKM untuk mencapai KKM ideal (100%)
Kenaikan Kelas, mencantumkan :
1. Kriteria kenaikaqn kelas sesuai dengan kebutuhan
sekolah dengan mempertimbangkan ketentuan pada
SK Dirjen Mandikdasmen No.12/C/Kep/TU/2008
2. Uraian tentang pelaksanaan penilaian hasil belajar
siswa (ulangan harian, ulangan tengah , ulangan akhir
dan ulangan kenaikan kelas), sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam Standar Penilaian Pendidikan
3. Uraian tentang mekanisme dan prosedur pelaporan
hasil belajar peserta didik
4. Uraian tentang pelaksanaan program remedial dan
pengayaan
Kelulusan, menacantumkan:
1. Kriteria kelulusan berdasar pada PP 19/2005 Pasal 72
ayat 1
2. Uraian tentang pelaksanaan ujian nasional dan ujian
sekolah
3. Target kelulusan yang akan dicapai oleh sekolah
4. Uraian tentang program-program sekolah dalam
meningkatkan kualitas lulusan
5. Uraian tentang program pasca ujian nasional sebagai
antisipasi bagi siswa yang belum lulus ujian akhir
Penjurusan, mencantumkan :
1. Kriteria penjurusan sesuai dengan kebutuhan sekolah
dengan mempertimbangkan ketentuan yang diatur
pada SK Dirjen Mandikdasmen
No.12/C/Kep/TU/2008
2. Uraian tentang program penelusuran bakat, minat dan
pretasi peserta didik
3. Uraian tentang mekanisme dan proses pelaksanaan
penjurusan
Pendidikan Kecakapan Hidup dan Pendidikan Berbasis
Keunggulan Lokal dan Global, mencantumkan :
 Penilaian
No Komponen KTSP / Indikator Catatan
Ya Tidak
1. Uraian tentang penerapan pendidikan keacakapan
hidup
2. Uraian tentang penyelenggaraan pendidikan berbasis
keunggulan lokal
3. Uraian tentang upaya sekolah dalam menuju
pendidikan berwawasan global
III KALENDER PENDIDIKAN, Mencantumkan :
1. Pengaturan tentang permulaan tahun pelajaran
2. Jumlah minggu efektif belajar satu tahun pelajaran
3. Jadwal waktu libur (jeda tengah , antar , libur akhir
tahun pelajaran, lebur keagamaan, hari libur nasional
dan libur khusus)
1. Silabus mata pelajaran termasuk muatan lokal
Silabus semua mata pelajaran kelas : ...............
Silabus muatan lokal kelas : .................
2. Laporan Hasil Analisis Konteks
3. Contoh hasil penentuan KKM (satu mata pelajaran)

Rekomendasi petugas Validasi/Verifikasi untuk Dokumen I

.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Kandanghaur, ........................... 20....

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran

....................................... .................................................
NIP........................................ NIP. ..................................................

DOKUMEN II

Penilaian
No Komponen KTSP/Indikator Catatan
Ya Tdk
I SILABUS
A. Identitas Silabus
Mencantumkan : nama sekolah, mata pelajaran,
kelas, , Standar Kompetensi dan alokasi waktu
B. Komponen Silabus
Silabus mencakup komponen : Kompetensi Dasar
(KD), Materi Pembelajaran (MP), Kegiatan
Pembelajaran (KP), Indikator Pencapaian
Kompetensi (IKP), Penilaian (P), Alokasi Waktu
(AW), dan Sumber Belajar (SB)
C. Rumusan Standar Kompetensi (SK) dan
 Penilaian
No Komponen KTSP/Indikator Catatan
Ya Tdk
Kompetensi Dasar (KD)
Mencakup seluruh SK dan KD untuk kelas ....
D. Rumusan Materi Pembelajaran
1. Dikembangkan sesuai dengan tingkatan ranah
kognitif (fakta, konsep dan prosedur), efektif
(sikap/perilaku) dan psikomotor (keterampilan)
pada setiap KD
2. Urutan materi pembelajaran dikembangan
sesuai IPK, dengan memperhatikan pendekatan
prosedural dan hirarkis
3. Mengintegrasikan potensi, keunggulan dan b
dengan IPKudaya daerah setempat
E. Rumusan Kegiatan Pembelajaran
1. Menjabarkan aktifitas peserta didik dalam
proses pepmbelajaran sesuai
2. Dikembangkan mengacu pada tingkatan
kompetensi pada IPK (hasil pemetaan SK/KD)
3. Urutan kegiatan pembelajaran sesuai dengan
urutan tingkatan kompetensi pada IPK
4. Mengimplementasikan inovasi pembelajaran
(metode/model) sesuai denga KD
5. Mencantumkan pembelajaran TM, PT, dan
KMTT sesuai dengan tuntutan KD
F. Rumusan Indikator Pencapaian Kompetensi
(IPK)
1. IPK sesuai dengan hasil pemetaan SK/KD pada
Standar Isi
2. Kata Kerja Operasional (KKO) pada IPK tidak
melebihi tingkatan KKO dalam KD
3. Setiap KD dikembangkan menjadi ≥ 3 KKO
4. KKO mencakup ranah kompetensi afektif,
kognitif, dan psikhomotor sesuai tuntutan KD
G. Rumusan Penilaian
1. Mencantumkan bentuk dan jenis penilaian yang
dikembangkan berdasarkan IPK
2. Bentuk dan jenis penilaian mencakup ranah
kompetensi afektif, kognitif, dan psikhomotor
sesuai tuntutan KD
H. Rumusan Alokasi Waktu
1. Mencantumkan alokasi waktu untuk setiap KD
sesuai dengan hasil pemetaan SK/KD pad
standar isi
2. Mengacu pada jumlah minggu efektif belajar
dan alokasi yang tercantum dalam struktur
kurikulum
 Penilaian
No Komponen KTSP/Indikator Catatan
Ya Tdk
I. Rumusan Sumber Belajar
1. Mencantumkan berbagai jenis sumber belajar
(buku, laporan hasil penelitian, jurnal, majalah
ilmiah, kajian pakar bidang studi, situs-situs
internet, multimedia, lingkungan, dan
narasumber
2. Mengacu pada hasil pemetaan SK/KD, materi
pembelajaran dan kegiatan pembelajaran
II
1. Silabus mata pelajaran termasuk muatan lokal
Silabus semua mata pelajaran kelas : ...............
Silabus muatan lokal kelas : .................
4. Laporan Hasil Analisis Konteks
5. Contoh hasil penentuan KKM (satu mata
pelajaran)
Rekomendasi petugas Validasi/Verifikasi untuk Dokumen II dan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Kandanghaur, ........................... 20....

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran

....................................... .................................................
NIP........................................ NIP. ..................................................
Lampiran 2.3
INSTRUMEN PEMANTAUANI 8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Nama Sekolah : ...................................................
Nama Kepala Sekolah : ...................................................
Alamat Sekolah/Kota : ...................................................

Skor
No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4
1 Rasio jumlah guru terhadap rombongan belajar
2 Tingkat kualifikasi pendidikan guru S1 / D4
Kesesuaian jenis guru kelas dan guru mata pelajaran dengan tugas
3
mengajar (100%)
4 Memiliki tenaga khusus perpustakaan
5 Memiliki tenaga khusus tata usaha
6 Tingkat pendidikan Kepala Sekolah (S2)
7 Memiliki tenaga khusus pesuruh, penjaga, supir
Memiliki struktur Organisasi tenaga pendidik dan kependidikan serta
8
uraian tugas dan fungsinya
9 Pendidik dan tenaga kependidikan memahami uraian tugas sesuai tupoksi
10 Jumlah guru memiliki sertifikat profesi (sertifikasi) 100%
Memiliki buku induk pegawai yang dikerjakan sesuai perkembangan data
11
pegawai
12 Membuat DUK setiap tahun (2 tahun terakhir)
13 Memiliki arsip penilaian DP.2 (2 tahun terakhir)
14 Memiliki arsip penilaian kinerja guru
 15 Memiliki buku catatan penilaian kinerja setiap personil karyawan

16 Memiliki data statistik tenaga pendidik dan tendik

17 Mengarsipkan file pegawai dan karyawan
Memiliki catatan penjagaan kenaikan pangkat pendidik dan tenaga
18
kependidikan lainnya
19 Memiliki daftar hadir pendidik dan tenaga kependidikan
20 Memiliki rekapitulasi kehadiran pendidik dan tenaga kependidikan
21 Rata-rata kehadiran pendidik >90%
22 Rata-rata kehadiran tenaga kependidikan >90%
23 Memiliki tata tertib pendidik dan tenaga kependidikan
Kepala sekolah membuat surat penugasan terhadap guru dan tenaga
24
honor (pendidik dan tendik
JUMLAH SKOR

Lampiran 2.4

INSTRUMEN SUPERVISI BIDANG SARANA DAN PRASARANA

Nama Sekolah : ...................................................

Nama Kepala Sekolah : ...................................................
Alamat Sekolah/Kota : ...................................................

Skor
No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4
A RUANG BELAJAR
1 Rasio kelas terhadap rombongan belajar 1 : 1
2 Rata-rata luas ruang belajar (7 x 8 )
3 Memiliki Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
4 Penerangan ruang kelas memadai
5 Sirkulasi udara di ruang kelas memadai
Jumlah meubelair (meja, kursi) ruang kelas terhadap jumlah siswa dan
6
guru memadai
7 Kondisi ruang kelas terawat/terpelihara dengan baik
B RUANG GURU
1 Memiliki ruang guru tersendiri
2 Luas ruang guru sesuai dengan tipe sekolah (56 m2)
3 Kelengkapan fasilitas mebelair memadai sesuai kebutuhan
4 Kondisi ruang guru terpelihara / terawat dengan baik
5 Memiliki Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
6 Memiliki media pendingin ruangan (AC) / kipas angin
C RUANG KEPALA SEKOLAH
1 Memiliki ruang kepala sekolah tersendiri
2 Luas ruang kepala sekolah (21 m2)
 Fasilitas mebelair ruang kepala sekolah memadai sesuai dengan
3
kebutuhan
4 Memiliki media pendingin ruangan (AC) / kipas angin
5 Memiliki Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
6 Kondisi ruang kepala sekolah terawat dengan baik
D RUANG UKS
1 Memiliki ruang UKS tersendiri
2 Luas ruang UKS memenuhi standar (21 m2)
3 Memiliki petugas khusus UKS
4 Memiliki struktur organisasi UKS
5 memiliki program kerja UKS (TRIAS UKS)
Fasilitas mebelair (meja, kursi petugas, tempat tidur, lemari obat, lemari
6
alat UKS, dll)
7 Memiliki Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
8 Memiliki media ukur berat badan, tinggi badan
9 Memiliki peserta dokter kecil
10 Kondisi ruang UKS terawat baik
11 Memiliki buku catatan hasil kegiatan UKS
12 Memiliki jadwal kegiatan UKS
13 Memiliki buku rujukan berobat ke puskesmas
F HALAMAN SEKOLAH
1 Memiliki halaman sekolah yang memadai (1600 m2) (sesuai dengan SNP)
2 Memiliki lapangan olah raga yang memadai (2000 m2)
3 Kondisi halaman sekolah dan lapangan olah raga dalam keadaan baik
G KAMAR MANDI / WC
Memiliki sarana kamar kecil siswa dengan romber 1:2 (sesuaikan dengan
1
SNP)
Memiliki kamar kecil untuk karyawan, guru, dan kepala sekolah yang
2
memadai
3 Sarana penerangan dan lainnya cukup tersedia
4 Kondisi kamar mandi dalam keadaan terawat dengan baik
5 Fasilitas air bersih dan tersedia d dengan baik
H RUANG PERIBADATAN
1 Memiliki ruang ibadah yang memadai
2 Fasilitas peribadatan lengkap sesuai dengan kebutuhan
3 Penerangan dan ventilasi udara cukup tersedia dengan baik
4 Memiliki jadwal kegiatan ibadah sesuai kebutuhan
5 Kondisi ruang peribadatan terawat dengan baik
I UMUM
Secara umum kebersihan sarana dan prasarana sekolah terpelihara dengan
1
baik (kebersihan, keindahan, keserasian)
Setiap ruangan tersedia tempat sampah yang memadai sesuai dengan
2
kebutuhan
Memiliki permendiknas nomor 24 tahun 2007 tentang Standar Sarana dan
3
Prasarana
JUMLAH SKOR

Nilai : Jumlah Skor x 100 %

Skor Maximum
Keterangan : Skor 86- 100 % Baik Sekali
71- 85 % Baik
55- 70 % Cukup
>55 % Kurang
Lampiran 2.5
INSTRUMEN SUPERVISI BIDANG TATA PERSURATAN

Nama Sekolah : ...................................................

Nama Kepala Sekolah : ...................................................
Alamat Sekolah/Kota : ...................................................

Skor
No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4
Memiliki agenda surat masuk dan keluar serta dikerjakan sesuai dengan
1
ketentuan
2 Memiliki file surat masuk dan keluar dengan baik
Membuat surat keputusan kepala sekolah dan difile kan dengan baik dan
3
benar
4 Memiliki buku ekspedisi yang selalu digunakan secara rutin
5 Memiliki buku notulen rapat pembinaan personil
6 Memiliki buku tamu Dinas, Umum, dan Khusus

7 Memiliki daftar hadir guru dan karyawan

8 Memiliki buku piket guru dan karyawan

9 Memiliki agenda khusus surat keputusan kepala sekolah
10 Memiliki agenda khusus surat edaran kepala sekolah
11 Memfilekan khusus surat edaran
12 Memiliki buku catatan kasus dan penyelesaian
JUMLAH SKOR

Nilai : Jumlah Skor x 100 %

Skor Maximum
Keterangan : Skor 86- 100 % Baik Sekali
71- 85 % Baik
55- 70 % Cukup
>55 % Kurang
Lampiran 2.6
INSTRUMEN SUPERVISI BIDANG PEMBIAYAAN / PENDANAAN

Nama Sekolah : ...................................................

Nama Kepala Sekolah : ...................................................
Alamat Sekolah/Kota : ...................................................

Skor
No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4
1 Menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (RAPBS)
2 Mendapat pengesahan RAPBS oleh pihak terkait
3 Kesesuaian Program Kerja dan RAPBS
4 Penyusunan RAPBS melibatkan berbagai pihak (komite, dan warga
sekolah/stakeholder)
5 Sumber pendapatan sekolah (pemerintah pusat, daerah, dan komite
sekolah)
6 Memiliki jaringan penyandang dana selain dari pemerintah
7 Alokasi anggaran dalam APBS untuk pencapaian berbagai bidang
pekerjaan (Standar Isi, Tenaga Pendidik dan Terdidik, Proses, Sarpras,
dll) memadai
8 Memiliki BKU dan BKP dari berbagai rekening (BOP)
9 Memiliki buku khusus untuk BOS
10 Memiliki bendahara yang mendapatkan legalitas dari dinas Diknas
Propinsi / Dinas Kabupaten / UPTD Pendidikan Kecamatan / Kepala
Sekolah
11 Memiliki buku petunjuk penggunaan dana baik BOP dan BOS
12 Membuat laporan pertanggungjawaban keuangan baik BOP maupun BOS
setiap tri wulan berjalan
13 Menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada instansi terkait
secara rutin
14 Memiliki program pemberian beasiswa bagi siswa yang berprestasi
15 Memiliki program pemberian bantuan kepada siswa yang tidak mampu
(baik berprestasi maupun tidak berprestasi)
JUMLAH SKOR
Nilai : Jumlah Skor x 100 %
Skor Maximum
Keterangan : Skor 86- 100 % Baik Sekali
71- 85 % Baik
55- 70 % Cukup
>55 % Kurang