 NAMA : DANANG SETIAWAN

 TGL/LAHIR : JAKARTA / 5 MEI 1980

BIODATA
 PENDIDIKAN : S1 TEKNIK MESIN UNIVERSITAS TRISAKTI 1
 JABATAN : INSTRUKTUR K3 PU&BT
 PERUSAHAAN : PT. Bintang Mas Karya Nusantara
 ALAMAT : Grand Galaxy Pekayon
 NO HP : +62 811 801 302
 STATUS : MENIKAH , 1 ANAK PEREMPUAN
 EMAIL : DANANG.SETIAWAN@GMAIL.COM
 HOBBY :
 SEPEDA GUNUNG
 OFFROAD
 PENGALAMAN KERJA :
PT.SARANA SOLUSINDO INFORMATIKA
 (APPLICATION ENGINEER&TECH SUPPORT)
PT,CIPTA SATRIA INFORMATIKA
 (SALES ENGINEER)
GUERIN SYSTEMS
 (MECHANICAL ENGINEER)
NEU INTERNATIONAL PROCESS
 (PROJECT ENGINEER)
PT.TETRAPAK STAINLESS EQUIPMENT
 (MECHANICAL ENGINEER MANAGER)
 (PROJECT MANAGER)
 (DESIGN MANAGER)
PT.DESIGN TERMINAL INDONESIA
 (PROJECT MANAGER)
Internal
ANALISA KECELAKAAN KERJA 2

KODE UNIT KOMPETENSI : M.712032.001.01

 TUJUAN MEMINIMALISIR
3

PELATIHAN
KEJADIAN
KECELAKAAN KERJA
BAHKAN DAPAT
MENGELEMINASINYA
.
Internal
 • ASPEK K3 BERSIFAT MULTI DIMENSI, KARENA ITU
MANFAAT MANFAAT DAN TUJUAN K3 HARUS DILIHAT DARI
BERBAGAI SISI SEPERTI DARI SISI HUKUM,
4

PELATIHAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA, EKONOMI,

PENGENDALIAN, KERUGIAN, SOSIAL DAN LAINNYA
• PERUSAHAAN MEMBUTUHKAN K3 AGAR PROSES
PRODUKSI BERJALAN DENGAN AMAN SEHIGGA
INVESTASINYA TERLINDUNG DAN TERJAMIN
KEAMANANNYA.
• KESELAMATAN BUKAN HANYA SEKEDAR URUSAN
PEKERJA DI TEMPAT KERJA TETAPI JUGA
MENYANGKUT KEPENTINGAN PENGUSAHA,
PERUSAHAAN DAN MASYARAKAT LUAS.
• KESELAMATAN DIPERLUKAN DALAM KEHIDUPAN
MASYARAKAT LUAS TIDAK HANYA DITEMPAT
KERJA TETAPI MENYANGKUT SELURUH BIDANG
KEHIDUPAN.

Internal
 • PEMAHAMAN KOMUNIKASI ANTARA KOMUNIKAN DAN
PENGERTIAN KOMUNIKATOR HARUS MEMILIKI PENGERTIAN YANG
5

SAMA MENGENAI KATA, GERAKAN, NADA, SUARA DAN

ANALISA SYMBOL-SIMBOL

KECELAKAAN • PENTINGNYA PENYAMPAIAN INFORMASI KESELAMATAN

SETIAP TENAGA KERJA MERUPAKAN SUATU TANGGUNG
KERJA DI JAWAB TERSENDIRI YANG WAJIB DIJALANKAN OLEH
PIHAK PERUSAHAAN.
KETEL UAP • KARENA PEMAHAMAN INFORMASI KESELAMATAN DAPAT
(BOILER) MEMBERIKAN KESADARAN INDIVIDU SEHINGGA SETIAP
INDIVIDU AKAN BERUSAHA DENGAN BENAR DALAM
MELAKUKAN PENYELAMATAN.

• PERLU DIKETAHUI BAHWA KECELAKAAN YANG SERING

TERJADI KARENA KETIDAK TAHUAN TENAGA KERJA AKAN
KEBERADAAN DAN FUNGSI DARI ALAT KESELAMATAN
YANG TELAH TERPASANG PADA MESIN PRODUKSI.

Internal
ANALISA KERJA KECELAKAAN 6

STUDY
KASUS
KECELAKAAN
BOILER

Internal
 • BOILER YANG MENGALAMI KECELAKAAN
TINJAUAN MERUPAKAN BOILER PIPA AIR YANG
7

BOILER TERSAMBUNG DENGAN ECONOMISER AND

SUPERHEATER.
• TOTAL LUAS PERMUKAAN PEMANASAN
ADALAH 2203 M2 DAN DESAIN PRESSURE KPA
DAN DAPAT MEMPRODUKSI 160,000 KG/JAM
UAP.
• SISTEM PEMBAKARANNYA DAPAT MEMBAKAR
8 MACAM BAHAN BAKAR MENGGUNAKAN
NOZZLE-NOZZLE YANG BERVARIASI.
• BOILER IS DILINDUNGI DARI OVER PRESSURE
OLEH 2 PSVS PADA STEAM DRUM AND 1 PSV
PADA SUPERHEATER.

Internal
TINJAUAN 8

BOILER

Internal
STATUS KATUP 9

SELAMA
PENYALAAN
NORMAL

Internal
 • PADA 9 DES 2000, SEKITAR JAM 2:30AM,
INTRODUCTION TIGA ORANG PERSONIL MENCOBA UNTUK 10

MELAKUKAN RE-START PADA BOILER

KETIKA SEBUAH LEDAKAN TERJADI DI
DALAM DAPUR RUANG BAKAR BOILER.

• KETIGA PERSONIL INI TERLUKA PARAH

DENGAN LEBIH DARI 50% TUBUH MEREKA
MENGALAMAI LUKA BAKAR TINGKAT
KEDUA.

• DUA DARI MEREKA AKHIRNYA MENINGGAL

KEMUDIAN DI RUMAH SAKIT:
 DECEASED 1 - TECHNICIAN/ MALE / 23 YRS OLD
 DECEASED 2 - TECHNICIAN/ FEMALE / 21 YRS OLD

Internal
PHOTO BOILER 11

SETELAH
PELEDAKAN

Internal
PHOTO BOILER 12

SETELAH
PELEDAKAN

Internal
PHOTO BOILER 13

SETELAH
PELEDAKAN

Internal
 DEKSRIPSI • BOILER SEDANG DALAM LPG FIRING. PERINTAH
14

KECELAKAAN PADA MALAM HARI DIBERIKAN AGAR

MENGHIDUPKAN PEMBAKARAN DIESEL DALAM
BOILER.
• KETIGA PERSONIL MENCOBA UNTUK
MENGHIDUPKAN PEMBAKARAN DIESEL SEKITAR
JAM 12:30AM. MEREKA MENCOBANYA BEBERAPA
TETAPI TIDAK BERHASIL.
• PADA 2:20AM, MEREKA MENCOBA UNTUK
MENGHIDUPKAN PEMBAKARAN DIESEL. TETAPI,
BOILER MENGALAMI MASTER FUEL TRIP YANG
MANA MENGHENTIKAN OPERASI BOILER SECARA
TOTAL.
• KETIKA MENGHIDUPKAN KEMBALI BOILER PADA
LPG FIRING, SEBUAH LEDAKAN TERJADI.

Internal
 • BOILER BERADA PADA TINGKAT
OBSERVASI PERSIAPAN SAAT TERJADI KECELAKAAN.
15

DAN TEMUAN • PROSEDUR PENGOPERASIAN TERTULIS

TERSEDIA UNTUK PENYALAAN DINGIN
DAN PANAS DARI BOILER.
• INVESTIGASI MEMBUKTIKAN BAHWA TIM
PENYALAAN MENGALAMI BEBERAPA
KESULITAN DALAM MENGHIDUPKAN
BOILER DENGAN LPG BEBERAPA WAKTU
SEBELUMNYA.
• UNTUK MENGATASI MASALAH, MEREKA
MENGANJURKAN SEBUAH METODE
BYPASS MANUAL SEMENTARA.
• METODE BYPASS INI ADALAH TIDAK SAMA
SEPERTI PROSEDUR PENGOPERASIAN.
Internal
 OBSERVASI • METODE BYPASS INI DIGUNAKAN OLEH TIM
PENYALAAN SEBAGAI UKURAN SEMENTARA
16

DAN TEMUAN DAN MEREKA BERHENTI MENGGUNAKANNYA

KETIKA SEBUAH SOLUSI PERMANEN
DITEMUKAN UNTUK MENGATASI MASALAH.
• METODE INI HANYA BOLEH DIGUNAKAN OLEH
TIM PENYALAAN DAN DILARANG UNTUK
TEKNISI PROSES MENGGUNAKANNYA.
• INVESTIGASI MEMBUKTIKAN BAHWA TEKNISI
PROSES BIASA BEKERJA DENGAN METODE INI
DENGAN TIM PENYALAAN KETIKA
DIGUNAKAN.
• METODE INI TELAH DIGUNAKAN BEBERAPA
KALI OLEH SEBAGIAN BESAR TEKNISI
PROSES.
Internal
 OBSERVASI • INVESTIGASI MEMBUKTIKAN BAHWA SMK 17

TIDAK SECARA EFEKTIF

DAN TEMUAN DIIMPLEMENTASIKAN PADA INSTALASI
SISTEM • THERE WAS NO MANAGEMENT OF
MANAGEMEN CHANGE APPROVAL PUT UP FOR
MANAGEMENT APPROVAL TO USE THE
KESELAMATAN TEMPORARY BYPASS METHOD.
INTERNAL • THE BYPASS METHOD REQUIRED THE
OPENING OF 2 BYPASS VALVES.THERE
PERUSAHAAN WAS NO CONTROL OF DEFEAT.
• PROCEDURES PUT UP TO THE
MANAGEMENT FOR APPROVAL TO
REMOVE THE SEALED WIRE ON THESE
VALVES.

Internal
OBSERVATIONS • COMPANY INTERNAL SAFETY 18

MANAGEMENT SYSTEMPRE-STARTUP
AND FINDINGS SAFETY REVIEW (PSSR) WAS CLAIMED TO
BE CARRIED OUT ON THE BOILER.
• BUT THE PSSR DOCUMENT WAS NOT
AVAILABLE FOR OUR REVIEW DURING THE
INVESTIGATION.
• IT WAS FOUND THAT THE BYPASS VALVES
DID NOT HAVE ANY SEALED WIRE WHEN
THE STARTUP TEAM FIRST IMPLEMENTED
THE BYPASS METHOD.
• HOWEVER, THE TEAM DID NOT FIND OUT
FURTHER WHY THERE WAS NO SEALED
WIRE ON THESE VALVES.

Internal
 • PELATIHAN DAN PENGALAMANSEMUA
OBSERVATIONS TEKNISI DIBERIKAN 8 BULAN PROGRAM
19

AND FINDINGS ORIENTASI DAN PELATIHAN.

• INI TERMASUK PELATIHAN TEKNIS DAN
S.M.S.
• THE 2 DECEASED WERE PROCESS
TECHNICIANS BUT WERE NOT CERTIFIED
BOILER ATTENDANTS. THE INJURED WAS A
SUPERVISOR AND A CERTIFIED 1ST CLASS
STEAM BOILER ATTENDANT.
• THE INJURED CLAIMED THAT HE WAS
UNAWARE OF THE BYPASS METHOD AND
THAT IT WAS BEING USED ON 9 DEC.
• HE ALSO FELT THAT THE TRAINING
PROVIDED WAS INSUFFICIENT FOR HIM TO
OPERATE THE BOILER. Internal
SITE FINDING • INVESTIGASI PADA SITUS SETELAH
KECELAKAAN MEMASTIKAN BAHWA
20

KEDUA KATUP BYPASS TERBUKA 50%.

• INI MENJELASKAN BAHWA METODE
BYPASS DIGUNAKAN UNTUK RESTART
BOILER.
• REKAMAN DATA MEMASTIKAN BAHWA
KATUP KONTROL LPG TERBUKA 66%
SESAAT SEBELUM PELEDAKAN.
• KATUP BLOCK SEBELUM DAN SESUDAH
KATUP KONTROL TERBUKA SEPENUHNYA.
• JALUR LANGSUNG YANG MEMUNGKINKAN
LPG MEMASUKI RUANG BAKAR,
MENGHASILKAN LEDAKAN DALAM
BOILER.
Internal
 STATUS OF 21

VALVES AFTER
ACCIDENT

Internal
FUEL FLOW 22

LINE AFTER
ACCIDENT

Internal
 SEBAB • PENGGUNAAN METODE BYPASS
SEMENTARA UNTUK RESTART BOILER
23

KECELAKAAN SETELAH MENGALAMI KEMACETAN

(TRIPPED).
• DUA KATUP BYPASS DARI JALUR TERBUKA
TANPA SEBELUMNYA MENUTUP DU KATUP
BLOCK, DOWNSTREAM OF THE LPG
CONTROL VALVE
• KETIDAKSESUAIAN DENGAN SYARAT-
SYARAT S.M.S INTERNAL PERUSAHAAN:
PENGGUNAAN METODE BYPASS
SEMENTARA TANPA OTORISASI
PELEPASAN KABEL TERSELUBUNG PADA
KATUP-KATUP BYPASS.

Internal
ACTION TAKEN • THE COMPANY HAD BEEN INSTRUCTED TO 24

CARRY OUT A THOROUGH INSPECTION

AND EXAMINATION ON THE REMAINING
BOILER AND CARRY OUT NECESSARY
RECTIFICATION WORKS TO RESTORE THE
BOILER TO SAFE OPERATING CONDITION.
• THE COMPANY HAD ALSO THOROUGHLY
REVIEWED THE BMS AND CARRIED OUT
RECTIFICATION TO IMPROVE THE SYSTEM.
• THEY HAD ALSO REVIEWED AND AUDITED
THEIR INTERNAL S.M.S. TO IDENTIFY
WEAKNESSES AND TO CLOSE SUCH GAPS.

Internal
LESSON AND • SEMUA PERSONIL YANG 25

MENGOPERASIKAN BOILER HARUS

LEARN MENGIKUTI PROSEDUR
PENGOPERASIAN AMAN.
• OTORISASI HARUS DIPEROLEH
SEBELUM MEMULAI PERUBAHAN PADA
SISTEM ATAU PROSEDUR BOILER.
• PASTIKAN SEMUA PERSONIL YANG
MENGOPERASIKAN BOILER MENERIMA
PELATIHAN AND PENGAWASAN YANG
MEMADAI.
• PASTIKAN PENDOKUMENTASIAN YANG
LAYAK.
Internal
 TANYA 26

JAWAB

Internal
 27

TERIMA KASIH

Internal