Monitoring penatalaksanaan abses periapikal Disahkan oleh

No. Kode : Kepala Puskesmas

Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tgl. Mulai Berlaku :
dr.
Halaman :

Unit :Klinik Gigi dan Mulut

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang
akan digunakan?
2. Apakah petugas mempersiapkan APD?
3. Apakah petugas menganamnesa pasien?
4. Apakah petugas menyuruh pasien membuka mulut?
5. Apakah petugas memeriksa gigi pasien?
6. Apakah petugas mendiagnosa pasien?
7. Apakah petugas membuka kamar pulpa untuk drainase,
sebelumnya pasien/ wali pasien diberikan informed
consent terlebih dahulu?
8. Apakah petugas memberikan resep obat antibiotika dan
analgetik-anti inflamasi ,selama 4 hari?
9. Apakah petugas meminta kepada pasien untuk kembali 4
hari kemudian?
10. Apakah apabila masih memungkinkan untuk dilakukan
restorasi maka kunjungan berikutnya (4 hari kemudian)
petugas melakukan perawatan LSTR?
11. Apakah petugas memberikan Informed consent kepada
pasien atau wali pasien?
12. Apakah petugas membersihkan kavitas, kemudian
diaplikasikan 3 All dan tambalan sementara?
13. Apakah petugas meminta kepada pasien untuk kembali
lagi 7 hari kemudian?
14. Apakah petugas memberi resep obat antibiotika dan
analgetik-anti inflamasi),selama 4 hari?
15. Apakah pada kunjungan ketiga (7 hari kemudian) petugas
melakukan preparasi kavitas, kemudian aplikasi 3 All dan
langsung ditambal dengan Glass Ionomer?
16. Apakah apabila pasien menghendaki untuk dilakukan
restorasi yang lebih kuat, maka petugas bisa merujuk ke
Rumah sakit untuk dilakukan perawatan extirpasi pulpa?
17. Apakah apabila sudah tidak memungkinkan direstorasi
(karena karies besar/luas), petugas melakukan extraksi,
dengan memberikan Informed consent terlebih dahulu
kepada pasien / wali pasien, kemudian petugas memberi
resep obat?
Jumlah