Nama NPM Dosen Pembimbing

Avellyn Shintya Sari,

Antonius Longan Melang 11.2016.1.00624 Yasid Fanani, S.T., M.T
S.T., M.T
Tanggal lulus sidang
skripsi
Tanggal lulus m. k.
terakhir
Tanggal yudisium sarjana
Alamat rumah Prabu – Asikie, Kabupaten Boven Digoel, Merauke, Papua
Alamat kos Klampis Aji II, No.43
Telepon 0813-8419-0882
Tempat lahir Ende, Nusa Tenggara Timur
Tanggal lahir 24 Oktober 1998

Rancangan Sisitem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT. Rolas Nusantara

Judul Skripsi Tambang Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan,
Provinsi Jawa Timur.
Mulai Akhir Perpanjangan 1 Perpanjangan 2
Jadwal Bimbingan Skripsi 14 Agustus
14 Februari 2022 31 Agustus 2022
2022

1
 Form S.1
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

FORM PERSETUJUAN MEMBIMBING SKRIPSI

Kepada Yth.

Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T.

Dosen Pembimbing Utama Skripsi

Dan

Yasid Fanani, S.T., M.T.

Dosen Pembimbing Pendamping Skripsi

Dengan Hormat,
Kami hadapkan mahasiswa :
NPM : Antonius Longan Melang
Nama : 11.2016.1.00624
Judul Skripsi : Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT.Rolas Nusantara
Tamabang, Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur.
Apabila berkenan membimbing, mohon persetujuannya.

Persetujuan, Surabaya, 14 Februari 2022

Jurusan Teknik Pertambangan,
Dosen Pembimbing Utama Koordinator Skripsi

Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T. Yudho Dwi Galih. C, ST, MT

NIP. 195137 NIP. 143039

Dosen Pembimbing Pendamping

Yasid Fanani, S.T., M.T.

NIP. 133009

2
 SURAT TUGAS
No. /ST-Skripsi/FTMK/ITATS/II/2022

Dasar :
1. Statuta ITATS
2. Kurikulum 2016 Jurusan Teknik Pertambangan
3. Peraturan Akademik Edisi XV Tahun 2019/2020 ITATS

Dengan ini, Dekan Fakultas Teknologi Mineral dan Kelautan (FTMK) menugaskan kepada :

Yasid Fanani, S.T., M.T.

NIP. 133009

Untuk melaksanakan Bimbingan Skripsi mahasiswa sebagai Pembimbing II dengan data sebagai
berikut:

Nama : Antonius Longan Melang

NPM : 11.2016.1.00624
Judul Skripsi : Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT.Rolas Nusantara Tambang,
Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur.

Ketentuan proses pembimbingan meliputi :

1. Memberikan pembimbingan sehingga mahasiswa memahami maksud dan tujuan penyusunan
Skripsi dengan cara dan sistem penyampaian yang sesuai bagi mahasiswa.
2. Memotivasi mahasiswa agar dapat mengerjakan dan menyelesaikan Skripsi dengan sebaik-
baiknya.
3. Memberi penilaian secara objektif terhadap Skripsi yang telah diselesaikan mahasiswa dalam
rangka memberikan standar kualitas kemampuan mahasiswa.
4. Melaporkan kepada Koordinator Skripsi/Ketua Jurusan/Dekan apabila menghadapi kesulitan atau
hambatan di dalam pelaksanaan tugas-tugas tersebut.

Demikian agar tugas ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, 14 Februari 2022

Fakultas Teknologi Mineral dan Kelautan
Dekan,

Dr. Yulfiah, ST., MSi

NIP. 941033

Tembusan :
1. Mahasiswa yang bersangkutan.
2. Ketua Jurusan Teknik Pertambangan.
3. Arsip.
3
 SURAT TUGAS
No. /ST-Skripsi/FTMK/ITATS/II/2022

Dasar :
1. Statuta ITATS
2. Kurikulum 2016 Jurusan Teknik Pertambangan
3. Peraturan Akademik Edisi XV Tahun 2019/2020 ITATS

Dengan ini, Dekan Fakultas Teknologi Mineral dan Kelautan (FTMK) menugaskan kepada :

Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T

NIP. 193157

Untuk melaksanakan Bimbingan Skripsi mahasiswa sebagai Pembimbing I dengan data sebagai berikut:

Nama : Antonius Longan Melang

NPM : 11.2016.1.00624
Judul Skripsi : Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT. Rolas Nusantara Tambang,
Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur.

Ketentuan proses pembimbingan meliputi :

1. Memberikan pembimbingan sehingga mahasiswa memahami maksud dan tujuan penyusunan
Skripsi dengan cara dan sistem penyampaian yang sesuai bagi mahasiswa.
2. Memotivasi mahasiswa agar dapat mengerjakan dan menyelesaikan Skripsi dengan sebaik-
baiknya.
3. Memberi penilaian secara objektif terhadap Skripsi yang telah diselesaikan mahasiswa dalam
rangka memberikan standar kualitas kemampuan mahasiswa.
4. Melaporkan kepada Koordinator Skripsi/Ketua Jurusan/Dekan apabila menghadapi kesulitan
atau hambatan di dalam pelaksanaan tugas-tugas tersebut.

Demikian agar tugas ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.

Surabaya, 14 Februari 2022

Fakultas Teknologi Mineral dan Kelautan
Dekan,

Dr. Yulfiah, ST., MSi

NIP. 941033

Tembusan :
1. Mahasiswa yang bersangkutan.
2. Ketua Jurusan Teknik Pertambangan.
3. Arsip.

4
 Form S.3
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

BERITA ACARA BIMBINGAN SKRIPSI

Nama : Antonius Longan Melang

NPM
Fakultas / Jurusan
Judul Skripsi
Tanggal mengajukan Skripsi
Batas akhir bimbingan
Dosen Pembimbing Utama
Dosen Pembimbing Pendamping
: 11.2016.1.00624
: Teknik Pertambangan / Teknologi Mineral Dan Kelautan
: Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT.Rolas
Nusantara Tambang, Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan,
Provinsi Jawa Timur.
: 14 Februari 2022
: 14 Agustus 2022
: Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T.
: Yasid Fanani, S.T., M.T.

No Tanggal Pokok Bahasan Paraf

Surabaya,
Dosen Pembimbing Utama

Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T.

NIP. 193157
Catatan :
Persyaratan sidang skripsi minimal telah melaksanakan tatap muka bimbingan sebanyak 12x dengan
Dosen Pembimbing Utama dan Dosen Pembimbing Pendamping.
5
 Form S.3
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

BERITA ACARA BIMBINGAN SKRIPSI

Nama : Antonius Longan Melang

NPM
Fakultas / Jurusan
Judul Skripsi
Tanggal mengajukan Skripsi
Batas akhir bimbingan
Dosen Pembimbing Utama
Dosen Pembimbing Pendamping
: 11.2016.1.00624
: Teknik Pertambangan / Teknologi Mineral Dan Kelautan
: Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT.Rolas
Nusantara Tambang, Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan,
Provinsi Jawa Timur.
: 14 Februari 2022
: 14 Agustus 2022
: Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T.
: Yasid Fanani, S.T., M.T.

Paraf Dosen
Pembimbin
No
Tanggal Pokok Bahasan g
.
Pendampin
g

Surabaya,
Dosen Pembimbing Pendamping

Yasid Fanani, S.T., M.T.

NIP. 133009
Catatan

6
 Persyaratan sidang skripsi minimal telah melaksanakan tatap muka bimbingan sebanyak 12x dengan
Dosen Pembimbing Utama dan Dosen Pembimbing Pendamping.

Form S.4
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

JADWAL PENGAMBILAN DATA PENELITIAN (*)

Nama : Antonius Longan Melang

NPM : 11.2016.1.00624
Fakultas / Jurusan : Teknik Pertambangan / Teknologi Mineral Dan Kelautan
Judul Skripsi : Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT. Rolas Nusantara
Tambang, Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa
Timur.
Tanggal Mulai Penelitian : 7 Oktober 2021
Tanggal Akhir Penelitian : 7 November 2021
Pembimbing Perusahaan/Lab. : Pak Muhamad Ali

No. Hari Tanggal Jam Hadir Kegiatan

Kejayan, 7 Oktober 2021

PT.Rolas Nusantara Tambang

Muhahmad Ali
Pembimbing Lapangan

7
 Form S.5
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

Nomor : /JTT/ITATS/Skripsi/FS5/II/2022
Perihal : Bimbingan Skripsi Surabaya,

Kepada Yth. : Bapak/Ibu Dosen Pembimbing Utama Skripsi

di Surabaya

Dengan Hormat,
Sehubungan Mahasiswa yang Bapak/Ibu bimbing :
Nama : Antonius Longan Melang
NPM : 11.2016.1.00624
Mulai Bimbingan : 14 Februari 2022
Batas Akhir Bimbingan : 14 Agustus 2022
Telah melampaui batas masa bimbingan, maka kami mohon rekomendasi bagi yang
bersangkutan dengan item sebagai berikut *) :
 Dianggap telah selesai (100%), tunggu sidang skripsi.
 Penyelesaian skripsi = ……………. %. Dapat diperpanjang.
 Penyelesaian skripsi = ……………. %. Ganti Pembimbing.
 Penyelesaian skripsi = ……………. %. Ganti Topik dan Pembimbing.

Mohon surat ini dikembalikan ke Jurusan paling lambat 2 minggu sejak diterima. Apabila
terlambat maka jurusan akan menetapkan keputusan tanpa memperhatikan rekomendasi Dosen
Pembimbing.
Terima kasih atas bantuannya.

Persetujuan,
Jurusan Teknik Pertambangan,
Dosen Pembimbing Utama Koordinator Skripsi,

Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T. Yudho Dwi Galih C, ST, MT

NIP. 193157 NIP. 143039

Tembusan :
1. Wakil Rektor I
2. Ketua Jurusan
3. Arsip

Catatan : *) berilah tanda centang di depan rekomendasi yang dipilih

8
 Form S.6
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

Nomor : /JTT/ITATS/Skripsi/FS6/II/2022
Perihal : Bimbingan Skripsi Surabaya, 14 Februari 2022

Kepada Yth. Sdr. Mahasiswa

Nama :Antonius Longan Melang
NPM :11.2016.1.00624

di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya masa bimbingan skripsi saudara,

Mulai bimbingan : 14 Februari 2022

Batas Akhir bimbingan : 14 Agustus 2022
Dosen Pembimbing Utama : Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T.
Dosen Pembimbing Pendamping : Lakon Utamakni, S.T., M.T.

Maka Jurusan memutuskan *) :

 Memperpanjang masa bimbingan sampai tanggal, ...................................... dengan
membayar biaya perpanjangan bimbingan Perpanjangan Pertama.
 Memperpanjang masa bimbingan sampai tanggal, ...................................... dengan
membayar biaya perpanjangan bimbingan Perpanjangan Kedua.
 Menghentikan bimbingan, dengan mewajibkan Saudara menyelesaikan biaya perpanjangan
yang ada dan harus mengulang kembali prosedur pengambilan skripsi dengan
mempertimbangkan kelebihan masa bimbingan sebelumnya.

Terima kasih atas perhatiannya.

Jurusan Teknik Pertambangan

Ketua Jurusan,

Dr. Esthi Kusdarini, MT

NIP. 153091
Tembusan :
1. Wakil Rektor I
2. Dosen Pembimbing
3. Koordinator Skripsi
4. Arsip

9
Catatan : *) berilah tanda centang pada point terpilih.
Form S.QA2
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

QA MENDAFTAR SIDANG SKRIPSI

Nama Mahasiswa : Antonius Longan Melang

NPM Mahasiswa
Judul Proposal
Pembimbing Proposal
Judul Skripsi
Tempat Penelitian
Tanggal Mulai Bimbingan
Batas Akhir Bimbingan
Dosen Pembimbing Utama
Dosen Pembimbing Pendamping
: 11.2016.1.00624
: Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT.Rolas
Nusantara Tambang, Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan,
Provinsi Jawa Timur.
: Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T
: Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT.Rolas
Nusantara Tambang, Kecamatan Kejayan, Kabupaten Pasuruan,
Provinsi Jawa Timur.
: PT.Rolas Nusantara Tambang
: 14 Februari 2022
: 14 Agustus 2022
: Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T.
: Yasid Fanani, S.T., M.T.

Persyaratan mengikuti sidang skripsi :

Tidak
No. Syarat Memenuhi Keterangan
memenuhi
1. Memprogram Skripsi Foto copy KRS
Minimal bimbingan selama 3
2. Lama bimbingan ….. bulan
bulan
Minimal tatap muka
3. Jumlah tatap muka ….. x
bimbingan 12 x
Persetujuan Dosen
4. Form S.7
Pembimbing
5. Membayar biaya sidang Rp.
6. Membayar biaya bimbingan Rp.
Membayar biaya
7.
perpanjangan bimbingan
8. Membayar SPP bulan terakhir Bulan ……….…
9. Nilai TOEFL
Kesimpulan : diterima / ditolak untuk diuji pada sidang skripsi pada,
Hari : ……….……. Tanggal : …………….….……. Jam : …………….

Surabaya,

Yudho Dwi Galih. C, S.T., M.T

10
 NIP. 143039

Form S.7
Jurusan Teknik Pertambangan
Fakultas Teknologi Mineral dan Kelautan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI DARI DOSEN PEMBIMBING

Nama : Antonius Longan Melang

NPM : 11.2016.1.00624
Fakultas / Jurusan : Teknologi Mineral dan Kelautan / Teknik Pertambangan
Mulai mengambil skripsi :
Batas Akhir Bimbingan : 14 Agustus 2022
Penyelesaian Skripsi :

Disetujui untuk mengikuti sidang skripsi.

Catatan (dari Dosen Pembimbing) :

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Surabaya, ………………………..
Dosen Pembimbing Utama

Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T.

NIP. 193157

Catatan :
Persyaratan mengikuti sidang skripsi,
1. Lama bimbingan minimal 3 bulan
2. Tatap muka bimbingan minimal 12 x

11
 Form S.8
Jurusan Teknik Pertambangan
Fakultas Teknologi Mineral dan Kelautan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

FORMULIR PENDAFTARAN SIDANG SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa
NPM
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat di Surabaya
Telpon di Surabaya
Alamat Orang Tua
Telpon Orang Tua
Judul Skripsi
Mulai Bimbingan Skripsi
Batas Akhir Bimbingan
Dosen Pembimbing Utama
Dosen Pembimbing Pendamping : Yasid Fanani, S.T., M.T
: Antonius Longan Melang
: 11.2016.1.00624
: Ende, 24 Oktober 1998
: Jln. Klampis Aji II No.43, Sukolilo, Surabaya, Jawa Timur
: 0812-8419-0882
: Prabu-Asikie, Kabupaten Boven Digoel, Merauke, Papua
: 0852-4484-3391
: Rancangan Sistem Penyaliran ( MINE DRAINAGE ) Blok
Waluyo PT.Rolas Nusantara Tambang, Kecamatan Kejayan,
Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur
: 14 Februari 2022
: 14 Agustus 2022
: Avelly Shintya Sari, S.T., M.T

Lampiran :

1. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) terakhir yang memprogram skripsi

2. Daftar Hasil Studi (DHS)
3. Fotocopy Berita Acara Bimbingan Skripsi (Form S.3), asli ditunjukkan
4. Persetujuan Ujian Skripsi dari Dosen Pembimbing (Form S.7)
5. Fotocopy buku draft Skripsi sebanyak 4 (Empat) buah
6. Bukti pembayaran sidang skripsi (asli)
7. Bukti pembayaran bimbingan skripsi beserta perpanjangannya (jika diperpanjang) (asli)
Demikian formulir ini kami lampirkan dengan sebenarnya.

Surabaya, ........................................
Peserta Sidang
Pas Photo
Berwarna
3X4
Antonius Longan Melang
NPM. 11.2016.1.00624

12
 Form S.9
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

Nomor : /JTT/ITATS/Skripsi/FS9/II/2022
Perihal : Sidang Skripsi

Kepada Yth. Bapak / Ibu ………......…………..

Dosen Penguji Skripsi
di Surabaya

Dengan hormat,
Mohon kehadiran untuk menguji skripsi mahasiswa133005 mahasiswa Jurusan Teknik Pertambangan,
pada :

Hari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………

Adapun mahasiswa tersebut adalah sebagai berikut :

1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

NPM Mahasiswa : ………………………………………………………
Pembimbing I : ………………………………………………………
Pembimbing II : ………………………………………………………
Judul Skripsi : ………………………………………………………

2. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

NPM Mahasiswa : ………………………………………………………
Pembimbing I : ………………………………………………………
Pembimbing II : ………………………………………………………
Judul Skripsi : ………………………………………………………

3. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

NPM Mahasiswa : ………………………………………………………
Pembimbing I : ………………………………………………………
Pembimbing II : ………………………………………………………
Judul Skripsi : ………………………………………………………

4. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

13
NPM Mahasiswa : ………………………………………………………
Pembimbing I : ………………………………………………………
Pembimbing II : ………………………………………………………
Judul Skripsi : ………………………………………………………

14
 Form S.10
Jurusan Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl. Arief Rachman Hakim 100, Surabaya, Telp. (031) 5981685, 5945043, Psw. 830

TANDA TERIMA BUKU SKRIPSI

Telah diterima dari Jurusan Teknik Pertambangan, Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya, sebuah
buku laporan Skripsi dengan Judul :

“Rancangan Sistem Penyaliran Batuan Andesit Pada PT. Rolas Nusantara Tambang, Kecamatan
Kejayan, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur”.

Atas Nama : Antonius Longan Melang

NPM : 11.2016.1.00624
Dosen Pembimbing I : Avellyn Shintya Sari, S.T., M.T
Dosen Pembimbing II : Yasid Fanani, S.T., M.T
Keperluan : Sidang Skripsi
Hari/Tanggal :
Jam :

Surabaya,
Yang menerima,
Koordinator Skripsi

Yudho Dwi Galih C, ST., MT.

NIP. 143039

15