Indonesia Power PLTU Banten 1 Suralaya OMU

Jl. Yos Sudarso PLTU Suralaya 8, Kel. Suralaya, Kec. Pulomerak, Cilegon, Banten, 42439

FORMULIR TRACKING & PERNYATAAN KEPATUHAN PERSONIL

No. Urut Personil Pada Datfar Ijin Kerja:…………………………
(Formulir Diserahkan Ke Pos 1 Security)

Nama Lengkap Personil :

Nomor Induk Kependudukan :
Nama Instansi / Perusahaan :
Nama Pekerjaan Sesuai SPK :
Durasi Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Domisili (Alamat Lengkap) : Kel. Kec. Kab/Kota.

Riwayat Batuk/Flu (14 hari terakhir) : ADA TIDAK ADA

Riwayat Demam > 37,5 °C (14 hari terakhir) : ADA TIDAK ADA Suhu Tubuh Terakhir : °C
Riwayat Sesak Nafas (14 hari terakhir) : ADA TIDAK ADA
Riwayat Kota/Daerah yang dilalui/dikunjungi (14 hari terakhir) :
Nama kota : tgl. s.d 2021
Nama kota : tgl. s.d 2021
Nama kota : tgl. s.d 2021
Nama kota : tgl. s.d 2021
Nama kota : tgl. s.d 2021
WNA / WNI positif Covid19  Negara WNA (jika Ada): ………………………………………………………………………………………………
yang ditemui (14 Hari Terakhir) ADA TIDAK ADA  Nama & Daerah WNI (jika Ada): ……………………………………………………………………
Kendaraan yang digunakan untuk kunjungan kerja dari daerah asal:
(kendaraan pribadi, kendaraan umum, kapal laut, pesawat udara)

Keterangan kondisi tubuh saat ini : (temperatur, kondisi fisik, kondisi mental)

Pernyataan :
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya, dan bersedia mematuhi segala peraturan yang ada di
PT. Indonesia Power serta peraturan Pemerintah Daerah setempat terkait dengan penanganan wabah virus
covid-19
Tanda Tangan/Paraf
EVALUASI DOKTER PERUSAHAAN
Personil Kerja
Dapat dilanjutkan
Tidak dapat dilanjutkan [Materai 10.000]
Note :
…………………………………………………………………………………………………….

Dokter perusahaan