KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR

NOMOR : 1026/RSSH/XII/2019
TENTANG

PENETAPAN URUTAN BERKAS REKAM MEDIS TAHUN 2019

DI RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR
DIREKTUR RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks
dan sangat tergantung pada komunikasi dari informasi;
b. Bahwa dalam rangka pemberian asuhan kepada pasien di Rumah Sakit Syuhada’
Haji dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya surat ketetapan Rumah Sakit
Syuhda’ Haji sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan pasien di Rumah
Sakit Syuhada’ Haji;
c. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a dan b konsideran
menimbang, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur;
Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No : 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR

PENETAPAN URUTAN BERKAS REKAM MEDIS TAHUN 2019 DI RUMAH
SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR.
KESATU Keputusan Rumah Sakit Syuhada’ Haji tentang penetapan urutan berkas rekam medis
: yang berlaku di Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar;
KEDUA Berkas rekam medis yang baru dilaksanakan mulai tanggal 16 Desember 2019 di Rumah
: Sakit Syuhada’ Haji Blitar. Berkas rekam medis yang beru diuraikan dalam lampiran
yang tidak terpisahkan dengan Keputusan ini;
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
: hari ternyata ada kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blitar
Pada Tanggal : 16 Desember 2019
 Lampiran Ketetapan
Direktur Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar
Nomor : 1026/RSSH/XII/2019
Tanggal : 16 Desember 2019

Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar
NOMOR SIFAT FORMULIR PENANGGUNG
NAMA DOKUMEN
DOKUMEN UMUM KHUSUS JAWAB PENGISIAN
RM 01 v LEMBAR MASUK DAN KELUAR Petugas pendaftaran
RUMAH SAKIT
RM 02 v PERSETUJUAN UMUM Petugas pendaftaran
RM 03 v ASESSMEN AWAL PASIEN RAWAT Perawat
JALAN
RM 04 v PROFIL RINGKASAN MEDIS RAWAT Dokter
JALAN
RM 05.1 v ASESSMEN AWAL MEDIS RAWAT Dokter
JALAN
RM 05.2 v ASESSMEN AWAL MEDIS Dokter
KANDUNGAN RAWAT JALAN
RM 06 v CATATAN PERKEMBANGAN Perawat, Dokter,
TERINTEGRASI Bidan, Petugas
Kesehatan Lain
RM 07 v RESUME MEDIS RAWAT JALAN Dokter

Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar
NOMOR SIFAT FORMULIR PENANGGUNG
NAMA DOKUMEN
DOKUMEN UMUM KHUSUS JAWAB PENGISIAN
RM 1 v LEMBAR MASUK DAN KELUAR Petugas pendaftaran
RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI
RM 2.1 v PERSETUJUAN RAWAT INAP Petugas pendaftaran
RM 2.2 v PERSETUJUAN UMUM / GENERAL Petugas pendaftaran
CONSENT
RM 3.1 v TRIAGE IGD Perawat IGD
RM 3.2 v ASSESMEN AWAL GAWAT Perawat IGD
DARURAT
RM 3.3 v ASSESMEN AWAL MEDIS GAWAT Dokter IGD
DARURAT
RM 4 v ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat IGD
RAWAT INAP PASIEN DEWASA
RM 5.1 v ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN Bidan Ruangan
RAWAT INAP PASIEN KEBIDANAN
RM 5.2 v PARTOGRAF Bidan Ruangan
RM 5.3 v CATATAN OBSERVASI PERSALINAN Bidan Ruangan
RM 5.4 v LAPORAN TINDAKAN PERSALINAN Bidan Ruangan
RM 5.5 v IDENTIFIKASI BAYI Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 6.1 v ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat, Bidan,
RAWAT INAP PASIEN NEONATUS Dokter
RM 6.2 v LEMBAR KERJA RUJUKAN Perawat Ruangan,
NEONATAL Bidan Ruangan
RM 7.1 v ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Ruangan,
RAWAT INAP PASIEN PEDIATRIC Bidan Ruangan
RM 7.2 v ASESMEN PASIEN GERIATRI Perawat
(LANJUT USIA YANG LEMAH)
RM 7.3 v ASESMEN PASIEN SAKIT TERMINAL Perawat
/ MENGHADAPI KEMATIAN
RM 7.4 v ASESMEN NYERI KRONIS DAN Perawat
INTENS / SKOR KEMAMPUAN FISIK
RM 7.5 v ASESMEN PASIEN DENGAN Perawat
GANGGUAN EMOSIONAL ATAU
PASIEN PSIKIATRIS
RM 7.6 v ASESMEN PASIEN KECANDUAN Perawat
OBAT TERLARANG ATAU
ALKHOLISME
RM 7.7 v ASESMEN PASIEN AKIBAT Perawat
TERJADINYA KEKERASAN /
KESEWENANGAN
RM 7.8 v ASESMEN PASIEN DENGAN Perawat
PENYAKIT MENULAR ATAU
INFEKSIUS DAN SISTEM
IMUNOLOGI TERGANGGU
RM 7.9 v ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT Perawat
INAP
RM 8.1 v SERAH TERIMA PASIEN ANTAR Perawat
RUANGAN
RM 8.2 v FORMULIR TRANSFER INTERNAL Perawat
RM 8.3 v SERAH TERIMA PASIEN ANTAR Perawat, Dokter
RUMAH SAKIT
RM 9 v PENEMPELAN HASIL Perawat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RM 10 v GRAFIK UMUM Perawat, Dokter
RM 11 v ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA Ahli Gizi
RM 12.1 v ASKEP NEO : BERSIHAN JALAN Perawat Ruangan,
NAFAS TIDAK EFEKTIF Bidan Ruangan
RM 12.2 v ASKEP NEO : GANGGUAN Perawat Ruangan,
PERTUKARAN GAS Bidan Ruangan
RM 12.3 v ASKEP NEO : POLA NAFAS TIDAK Perawat Ruangan,
EFEKTIF Bidan Ruangan
RM 12.4 v ASKEP NEO : HIPERTERMI Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.5 v ASKEP NEO : HIPOTERMIA Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.6 v ASKEP NEO : RESIKO INFEKSI Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.7 v ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN POLA Perawat Ruangan,
PEMBERIAN ASI Bidan Ruangan
RM 12.8 v ASKEP NEO : GANGGUAN Perawat Ruangan,
KEBUTUHAN NUTRISI Bidan Ruangan
RM 12.9 v ASKEP NEO : DEFISIT VOLUME Perawat Ruangan,
CAIRAN DAN ELEKTROLIT Bidan Ruangan
RM 12.10 v ASKEP NEO : POTENSIAL Perawat Ruangan,
KOMPLIKASI ICTERUS Bidan Ruangan
RM 12.11 v ASKEP - HIPERBILIRUBINEMIA Perawat Ruangan,
 Bidan Ruangan
RM 12.12 v ASKEP : DISTREES FETAL Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.13 v ASKEP : KONFLIK PERAN MENJADI Perawat Ruangan,
ORANG TUA Bidan Ruangan
RM 12.14 v ASKEP TRAUMA LAHIR Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.15 v ASKEP GANGGUAN INTEGRITAS Perawat Ruangan,
KULIT Bidan Ruangan
RM 12.16 v ASKEP KELAINAN BAWAAN Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.17 v ASKEP INFEKSI SEKUNDER Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.18 v ASKEP NYERI Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.19 v ASKEB /ASKEP – HEMORAGI PASCA Perawat Ruangan,
PARTUM Bidan Ruangan
RM 12.20 v ASKEP – HIPERNATREMIA Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.21 v ASKEB /ASKEP – HIPERTENSI Perawat Ruangan,
KEHAMILAN Bidan Ruangan
RM 12.22 v ASKEP : PERSALINAN PREMATUR Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.23 v ASKEP : PENDARAHAN PRENATAL Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.24 v ASKEP : GANGGUAN PERTUKARAN Perawat Ruangan,
GAS Bidan Ruangan
RM 12.25 v ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN Perawat Ruangan,
PEMBERSIHAN JALAN NAFAS Bidan Ruangan
RM 12.26 v ASKEP : RESIKO TERJADI ASPIRASI Perawat Ruangan,
Bidan Ruangan
RM 12.27 v ASKEP : RESIKO PENURUNAN Perawat Ruangan
CURAH JANTUNG
RM 12.28 v ASKEP : DISFUNGSI RESPON Perawat Ruangan,
PENYAPIHAN VENTILATOR Bidan Ruangan
RM 12.29 v ASKEP : GANGGUAN VENTILASI Perawat Ruangan,
SPONTAN Bidan Ruangan
RM 12.30 v ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN Perawat Ruangan
PERFUSI JARINGAN SEREBRAL
RM 12.31 v ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN Perawat Ruangan
PERFUSI JARINGAN PERIFER
RM 12.32 v ASKEP : RESIKO CEDERA OTAK / Perawat Ruangan
KEJANG
RM 12.33 v ASKEP : NAUSEA Perawat Ruangan
RM 12.34 v ASKEP : KONSTIPASI Perawat Ruangan
RM 12.35 v ASKEP : DIARE Perawat Ruangan
RM 12.36 v ASKEP : HIPOVOLEMIA Perawat Ruangan
RM 12.37 v ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN Perawat Ruangan
PERFUSI JARINGAN RENAL
RM 12.38 v ASKEP : PERUBAHAN NUTRISI Perawat Ruangan
RM 12.39 v ASKEP RESIKO GANGGUAN Perawat Ruangan
PERTUMBUHAN
RM 12.40 v ASKEP : KELEBIHAN VOLUME Perawat Ruangan
CAIRAN
RM 12.41 v ASKEP : PERUBAHAN ELIMINASI Perawat Ruangan
URINE
RM 12.42 v ASKEP : HIPOTERMIA Perawat Ruangan
RM 12.43 v ASKEP : HIPERTERMIA Perawat Ruangan
RM 12.44 v ASKEP : RESIKO INFEKSI Perawat Ruangan
RM 12.45 v ASKEP : DEFISIT PERAWATAN DIRI Perawat Ruangan
RM 12.46 v ASKEP : RESIKO CEDERA Perawat Ruangan
RM 12.47 v ASKEP : HAMBATAN MOBILITAS Perawat Ruangan
FISIK
RM 12.48 v ASKEP : HAMBATAN KOMUNIKASI Perawat Ruangan
VERBAL
RM 12.49 v ASKEP : DEFISIT PENGETAHUAN Perawat Ruangan
RM 12.50 v ASKEP : GANGGUAN POLA TIDUR Perawat Ruangan
RM 12.51 v ASKEP : CEMAS/ ANSIETAS Perawat Ruangan
RM 12.52 v ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN Perawat Ruangan
KOPING INDIVIDU
RM 12.53 v ASKEP :DISTREES SPIRITUAL Perawat Ruangan
RM 12.54 v POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF Perawat Ruangan
RM 13 v IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Perawat Ruangan
RM 14 v CATATAN OBSERVASI KHUSUS Perawat Ruangan
RM 14.1 v LEMBAR OBSERVASI EWS Perawat Ruangan
RM 14.2 v LEMBAR OBSERVASI PEWS Perawat Ruangan
RM 14.3 v LEMBAR OBSERVASI MEOWS Bidan Ruangan
RM 15 v CATATAN PERKEMBANGAN Perawat, Dokter,
TERINTEGRASI Bidan, Petugas
Kesehatan Lain
RM 15.1 RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI Perawat, Dokter,
Petugas Kesehatan
Lain
RM 16 v LEMBAR KONSULTASI Dokter Konsul
RM 17.1 v REKONSILIASI DAN PEMANTAUAN Tenaga Kefarmasian
TERAPI OBAT
RM 17.2 v CATATAN PEMBERIAN OBAT Tenaga Kefarmasian
RM 17.3 v MONITORING EFEK SAMPING OBAT Tenaga Kefarmasian
RM 18 v KOMUNIKASI, INFORMASI DAN PPA
EDUKASI TERINTEGRASI
RM 19 v PERENCANAAN PASIEN PULANG / Dokter DPJP
DISCHARGE PLANNING
RM 20.1 v PERNYATAAN PINDAH DOKTER Dokter DPJP
RM 20.2 v PELIMPAHAN TANGGUNG JAWAB Dokter DPJP
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN
RM 20.3 v PERNYATAAN PERSETUJUAN Dokter DPJP
RAWAT BERSAMA
RM 21 v PERNYATAAN PINDAH KELAS Perawat Ruangan
PERAWATAN
RM 22 v INFORMASI PENUNDAAN Perawat Ruangan
PELAYANAN
RM 23.1 v INFORM CONSENT ANESTESI Dokter
RM 23.2 v INFORM CONSENT SECTION Dokter
CAESARIA
RM 23.3 v INFORM CONSENT CURETTAGE Dokter
RM 23.4 v INFORM CONSENT MOW Dokter
RM 23.5 v INFORM CONSENT AKDR (ALAT Dokter
KONTRASEPSI DALAM RAHIM)
RM 23.6 v INFORM CONSENT PEMASANGAN Dokter
IMPLANT
RM 23.7 v INFORM CONSENT Dokter
CHOLELITHIASIS
RM 23.8 v INFORM CONSENT TURP PROSTAT Dokter
RM 23.9 v INFORM CONSENT Dokter
VESICOLITHIASIS
RM 23.10 v INFORM CONSENT OPERASI Dokter
HERNIA
RM 23.11 v INFORM CONSENT HIDROKEL Dokter
RM 23.12 v INFORM CONSENT LAPAROTOMI Dokter
RM 23.13 v INFORM CONSENT FRAKTUR Dokter
CRURIS
RM 23.14 v INFORM CONSENT FRAKTUR Dokter
FEMUR
RM 23.15 v INFORM CONSENT DEFIBRILASI / Dokter
SINKRONISASI
RM 23.16 v INFORM CONSENT SIRKUMPSISI Dokter
RM 23.17 v INFORM CONSENT JAHIT LUKA Dokter
RM 23.18 v INFORM CONSENT RESTRAIN Dokter
RM 23.19 v INFORM CONSENT PEMASANGAN Dokter
NGT
RM 23.20 v INFORM CONSENT PEMASANGAN Dokter
DOWER KATETER
RM 23.21 v INFORM CONSENT TRANSFUSI DAN Dokter
PRODUK DARAH
RM 23.22 v INFORM CONSENT INTUBASI Dokter
RM 23.23 v INFORM CONSENT PUNKSI Dokter
RM 23.24 v INFORM CONSENT MASTEKTOMI Dokter
RM 23.25 v INFORM CONSENT DEBRIDEMENT Dokter
RM 23.26 v INFORM CONSENT TINDAKAN Perawat Ruangan,
KEDOKTERAN Bidan Ruangan
RM 23.27 PERSETUJUAN INISIASI MENYUSUI Perawat Ruangan,
DINI Bidan Ruangan
RM 23.28 PERNYATAAN PENOLAKAN Perawat Ruangan,
PEMBERIAN ASI EKSLUSIF Bidan Ruangan
RM 23.29 v PERSETUJUAN TINDAKAN DAN Dokter
PENGOBATAN BERESIKO TINGGI
RM 23.30 v PENOLAKAN TINDAKAN DAN Dokter
PENGOBATAN KEDOKTERAN
RM 23.31 v PERSETUJUAN TINDAKAN Petugas Kesehatan
RADIOLOGI Lain
RM 23.32 v PERSETUJUAN PENOLAKAN Dokter
RESUSITASI
RM 24.1 v ASSESMEN PRA BEDAH, Dokter
PENANDAAN LOKASI OP
RM 24.2 INSTRUKSI POST OP Dokter
RM 24.3 v STATUS ANESTESI Dokter
RM 24.4 v PEMANTAUAN FISIOLOGIS PADA Perawat Anastesi
PEMBEDAHAN DENGAN ANESTESI
LOCAL
RM 24.5 v TIMBANG TERIMA UNTUK Dokter
KESELAMATAN PEMBEDAHAN
RM 24.6 v SURGICAL SAFETY CHECKLIST Perawat, Dokter
RM 24.7 v DOKUMEN ASUHAN Perawat, Bidan
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
(FASE PRAOPERATIF)
RM 24.7.1 v DOKUMEN ASUHAN Perawat, Bidan
 KEPERAWATAN PERIOPERATIF
(FASE INTRAOPERATIF)
RM 24.7.2 v DOKUMEN ASUHAN Perawat, Bidan
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
(FASE PASKAOPERATIF)
RM 24.8 v LAPORAN OPERASI Dokter
RM 24.9 v PERNYATAAN PENYERAHAN Dokter
ORGAN
RM 25.1 v KRITERIA PASIEN MASUK RUANG Perawat
INTENSIF
RM 25.2 v KRITERIA PASIEN KELUAR RUANG Dokter
INTENSIF
RM 25.3 v LEMBAR OBSERVASI NICU Perawat
RM 26.1 v CATATAN PASIEN HEMODIALISA Dokter
RM 26.2 v OBSERVASI PELAKSANAAN Perawat
HEMODIALISA
RM 27.1 v ASESMEN ULANG RESIKO JATUH Perawat
DEWASA/PEDIATRIC
RM 27.2 v INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN Perawat
RESIKO JATUH
RM 28 v LEMBAR KERJA FISIOTERAPI Tenaga Kesehatan
Lain
RM 29 v PULANG ATAS PERMINTAAN Perawat
SENDIRI
RM 30 v DISCHARGE SUMMARY Dokter
RM 31.1 v SURAT KETERANGAN Dokter
KEDOKTERAN TENTANG SEBAB
KEMATIAN
RM 31.2 v BERITA ACARA PENYERAHAN Dokter
JENAZAH