URUTAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 1/9

Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR
Direktur RS Syuhada’ Haji
PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
24 November 2019 dr. Mafrurrochim Hasyim

Pengertian Menyusun berkas rekam medis sesuai dengan nomor urut sehingga
merupakan satu rakit rekam medis

Tujuan Sebagai acuan supaya tersedia berkas rekam medis yang urut dan
rapi, isinya dapat tersusun secara kronologis sehingga bisa / mudah
dibaca oleh tenaga profesi terkait dan rekam medis mudah dievaluasi
dan tidak hilang

Kebijakan Keputusan Direktur nomor : 361A/RSSH/VII/2018 tentang

Pemberlakuan Panduan Simbol Dan Singkatan Rumah Sakit.

Prosedur URUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN

DOKUM UMUM KHUSUS

EN

RM 01 v LEMBAR MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT

RM 02 v PERSETUJUAN UMUM

RM 03 v ASESSMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

RM 04 v PROFIL RINGKASAN MEDIS RAWAT JALAN

RM 05.1 v ASESSMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

RM 05.2 v ASESSMEN AWAL MEDIS KANDUNGAN RAWAT

JALAN

RM 06 v CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

RM 07 v RESUME MEDIS RAWAT JALAN

URUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN

DOKUM UMUM KHUSUS

EN
LEMBAR MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT
RM 1 V
SYUHADA’ HAJI
 URUTAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 2/9

NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN

Prosedur
DOKUM
UMUM KHUSUS
EN

RM 2.1 v PERSETUJUAN RAWAT INAP

RM 2.2 v PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

RM 3.1 v TRIAGE IGD

RM 3.2 v ASSESMEN AWAL GAWAT DARURAT

RM 3.3 v ASSESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT

RM 4 v ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT

INAP PASIEN DEWASA

RM 5.1 v ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT

INAP PASIEN KEBIDANAN

RM 5.2 v PARTOGRAF

RM 5.3 v CATATAN OBSERVASI PERSALINAN

RM 5.4 v LAPORAN TINDAKAN PERSALINAN

RM 5.5 v IDENTIFIKASI BAYI

RM 6.1 v ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT

INAP PASIEN NEONATUS

RM 6.2 v LEMBAR KERJA RUJUKAN NEONATAL

RM 7.1 v ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT

INAP PASIEN PEDIATRIC

RM 7.2 v ASESMEN PASIEN GERIATRI (LANJUT USIA

YANG LEMAH)

RM 7.3 v ASESMEN PASIEN SAKIT TERMINAL /

MENGHADAPI KEMATIAN

RM 7.4 v ASESMEN NYERI KRONIS DAN INTENS / SKOR

KEMAMPUAN FISIK

RM 7.5 v ASESMEN PASIEN DENGAN GANGGUAN

EMOSIONAL ATAU PASIEN PSIKIATRIS

RM 7.6 v ASESMEN PASIEN KECANDUAN OBAT

TERLARANG ATAU ALKHOLISME

RM 7.7 v ASESMEN PASIEN AKIBAT TERJADINYA

KEKERASAN SEKSUAL
 URUTAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 3/9

NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN

Prosedur
DOKUM
UMUM KHUSUS
EN
ASESMEN PASIEN DENGAN PENYAKIT
RM 7.8 v
MENULAR ATAU INFEKSIUS DAN SISTEM
IMUNOLOGI TERGANGGU

RM 7.9 v ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

RM 8.1 v SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANGAN

RM 8.2 v FORMULIR TRANSFER INTERNAL

RM 8.3 v SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

RM 9 v PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

RM 10 v GRAFIK UMUM

RM 11 v ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA

RM 12.1 v ASKEP NEO : BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK

EFEKTIF

RM 12.2 v ASKEP NEO : GANGGUAN PERTUKARAN GAS

RM 12.3 v ASKEP NEO : POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

RM 12.4 v ASKEP NEO : HIPERTERMI

RM 12.5 v ASKEP NEO : HIPOTERMIA

RM 12.6 v ASKEP NEO : RESIKO INFEKSI

RM 12.7 v ASKEP NEO : KETIDAK EFEKTIFAN POLA

PEMBERIAN ASI

RM 12.8 v ASKEP NEO : GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

RM 12.9 v ASKEP NEO : DEFISIT VOLUME CAIRAN DAN

ELEKTROLIT

RM 12.10 v ASKEP NEO : POTENSIAL KOMPLIKASI

ICTERUS

RM 12.11 v ASKEP - HIPERBILIRUBINEMIA

RM 12.12 v ASKEP : DISTREES FETAL

RM 12.13 v ASKEP : KONFLIK PERAN MENJADI ORANG TUA

RM 12.14 v ASKEP TRAUMA LAHIR

RM 12.15 v ASKEP GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

RM 12.16 v ASKEP KELAINAN BAWAAN

URUTAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 4/9
 NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN
Prosedur
DOKUM
UMUM KHUSUS
EN

RM 12.17 v ASKEP INFEKSI SEKUNDER

RM 12.18 v ASKEP NYERI

RM 12.19 v ASKEP – HEMORAGI PASCA PARTUM

RM 12.20 v ASKEP – HIPERNATREMIA

RM 12.21 v ASKEP – HIPERTENSI KEHAMILAN

RM 12.22 v ASKEP : PERSALINAN PREMATUR

RM 12.23 v ASKEP : PERDARAHAN PRANATAL

RM 12.24 v ASKEP : GANGGUAN PERTUKARAN GAS

RM 12.25 v ASKEP : BERSIHKAN JALAN NAFAS TIDAK

EFEKTIF

RM 12.26 v ASKEP : RESIKO TERJADI ASPIRASI

RM 12.27 v ASKEP : PENURUNAN CURAH JANTUNG

RM 12.28 v ASKEP : DISFUNGSI RESPON PENYAPIHAN

VENTILATOR

RM 12.29 v ASKEP : GANGGUAN VENTILASI SPONTAN

RM 12.30 v ASKEP : PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF

RM 12.31 v ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI

JARINGAN PERIFER

RM 12.32 v ASKEP : RESIKO CEDERA OTAK / KEJANG

RM 12.33 v ASKEP : NAUSEA

RM 12.34 v ASKEP : KONSTIPASI

RM 12.35 v ASKEP : DIARE

RM 12.36 v ASKEP : HIPOVOLEMIA

RM 12.37 v ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI

JARINGAN RENAL

RM 12.38 v ASKEP ASKEP : PERUBAHAN NUTRISI

RM 12.39 v ASKEP : RESIKO GANGGUAN PERTUMBUHAN

RM 12.40 v ASKEP : KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

RM 12.41 v ASKEP : PERUBAHAN ELIMINASI URINE

URUTAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 5/9
 NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN
Prosedur
DOKUM
UMUM KHUSUS
EN

RM 12.42 v ASKEP : HIPOTERMIA

RM 12.43 v ASKEP : HIPERTERMI

RM 12.44 v ASKEP : RESIKO INFEKSI

RM 12.45 v ASKEP : DEFISIT PERAWATAN DIRI

RM 12.46 v ASKEP : RESIKO CEDERA

RM 12.47 v ASKEP : HAMBATAN MOBILITAS FISIK

RM 12.48 v ASKEP : HAMBATAN KOMUNIKASI VERBAL

RM 12.49 v ASKEP : DEFISIT PENGETAHUAN

RM 12.50 v ASKEP : GANGGUAN POLA TIDUR

RM 12.51 v ASKEP : CEMAS/ ANSIETAS

RM 12.52 ASKEP : KETIDAK EFEKTIFAN KOPING

v
INDIVIDU

RM 12.53 v ASKEP : DISTREES SPIRITUAL

RM 12.54 v ASKEP : POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

RM 13 v IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

RM 14 v CATATAN OBSERVASI KHUSUS

RM 14.1 v EARLY WARNING SCORING SYSTEM (DEWASA)

RM 14.2 PEDIATRIE EARLY WARNING SCORING SYSTEM

v
(ANAK)

RM 14.3 MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING

v
SCORING

RM 15 v CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

RM 15.1 v RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI

RM 16 v LEMBAR KONSULTASI

RM 17.1 v REKONSILIASI DAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT

RM 17.2 v CATATAN PEMBERIAN OBAT

RM 17.3 v MONITORING EFEK SAMPING OBAT

RM 17.4 v PEMANTAUAN TERAPI OBAT

URUTAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 6/9
 NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN
Prosedur
DOKUM
UMUM KHUSUS
EN

RM 18 v KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI

TERINTEGRASI

RM 19 v PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE

PLANNING) TERINTEGRASI

RM 20.1 v PERNYATAAN PINDAH DOKTER

RM 20.2 PELIMPAHAN TANGGUNG JAWAB DOKTER

v
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

RM 20.3 PERNYATAAN PERSETUJUAN RAWAT

v
BERSAMA

RM 21 v PERNYATAAN PINDAH KELAS PERAWATAN

RM 22 PERSETUJUAN PENUNDAAN PELAYANAN DAN

v
PENGOBATAN

RM 23.1 v INFORM CONSENT ANESTESI

RM 23.2 v INFORM CONSENT SECTIO CAESARIA

RM 23.3 v INFORM CONSENT CURETTAGE

RM 23.4 v INFORM CONSENT MOW

RM 23.5 INFORM CONSENT AKDR (ALAT KONTRASEPSI

v
DALAM RAHIM)

RM 23.6 v INFORM CONSENT PEMASANGAN IMPLANT

RM 23.7 v INFORM CONSENT CHOLELITHIASIS

RM 23.8 v INFORM CONSENT TURP PROSTAT

RM 23.9 v INFORM CONSENT VESICOLITHIASIS

RM 23.10 v INFORM CONSENT OPERASI HERNIA

RM 23.11 v INFORM CONSENT HIDROKEL (BEDAH)

RM 23.12 v INFORM CONSENT LAPAROTOMI

RM 23.13 v INFORM CONSENT FRAKTUR CRURIS

RM 23.14 v INFORM CONSENT FRAKTUR FEMUR

RM 23.15 INFORM CONSENT DEFIBRILASI /

v
SINKRONISASI

URUTAN REKAM MEDIS

 No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 7/9

NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN

Prosedur
DOKUM
UMUM KHUSUS
EN

RM 23.16 v INFORM CONSENT SIRKUMPSISI

RM 23.17 v INFORM CONSENT JAHIT LUKA

RM 23.18 v INFORM CONSENT RESTRAIN

INFORM CONSENT PEMASANGAN NGT

RM 23.19 v
(NASOGRASTIC TUBE)

RM 23.20 v INFORM CONSENT PEMASANGAN KATETER (DC)

INFORM CONSENT TRANSFUSI DAN PRODUK

RM 23.21 v
DARAH

RM 23.22 v INFORM CONSENT INTUBASI

RM 23.23 v INFORM CONSENT PUNKSI

RM 23.24 v INFORM CONSENT MASTEKTOMI

RM 23.25 v INFORM CONSENT DEBRIDEMENT

RM 23.26 v INFORM CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN

RM 23.27 v PERSETUJUAN INISIASI MENYUSUI DINI

PERNYATAAN PENOLAKAN PEMBERIAN ASI

RM 23.28 v
EKSLUSIF

PERSETUJUAN TINDAKAN DAN PENGOBATAN

RM 23.29 v
BERESIKO TINGGI

PENOLAKAN TINDAKAN DAN PENGOBATAN

RM 23.30 v
KEDOKTERAN

RM 23.31 v PERSETUJUAN TINDAKAN RADIOLOGI

RM 23.32 v PERSETUJUAN PENOLAKAN RESUSITASI

RM 24.1 v ASSESMEN PRA BEDAH, PENANDAAN LOKASI

OPERASI, DAN VERIFIKASI PRE OPERASI

RM 24.2 v INSTRUKSI POST OP

RM 24.3 v STATUS ANESTESI

PEMANTAUAN FISIOLOGIS PADAPEMBEDAHAN

RM 24.4 v
DENGAN ANESTESI LOKAL

URUTAN REKAM MEDIS

 No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 8/9

NOMOR SIFAT FORMULIR NAMA DOKUMEN

Prosedur
DOKUM
UMUM KHUSUS
EN

TIMBANG TERIMA UNTUK KESELAMATAN

RM 24.5 v
PEMBEDAHAN

RM 24.6 v SURGICAL SAFETY CHECKLIST

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF (KAMAR

RM 24.7 v
OPERASI) FASE PRAOPERATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF (KAMAR

RM 24.7.1 v
OPERASI) FASE INTRAOPERATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF (KAMAR

RM 24.7.2 v
OPERASI) FASE PASKAOPERATIF

RM 24.8 v LAPORAN OPERASI

RM 24.9 v PERNYATAAN PENYERAHAN ORGAN

RM 25.1 v KRITERIA PASIEN MASUK RUANG INTENSIF

RM 25.2 v KRITERIA PASIEN KELUAR RUANG INTENSIF

RM 25.3 v LEMBAR OBSERVASI NICU

RM 26.1 v CATATAN PASIEN HEMODIALISA

RM 26.2 v OBSERVASI PELAKSANAAN HEMODIALISA

RM 27.1 v ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN RESIKO

RM 27.2 v
JATUH

RM 28 v LEMBAR KERJA FISIOTERAPI

RM 29 v PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

RM 30 v DISCHARGE SUMMARY

SURAT KETERANGAN KEDOKTERAN

RM 31.1 v
TENTANG SEBAB KEMATIAN

RM 31.2 v BERITA ACARA PENYERAHAN JENAZAH

 URUTAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

038/RM/XI/2019 01 9/9

1. Unit Rekam Medis

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
Unit Terkait
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Kamar Bedah
6. Instalasi Rawat Intensif