KRITERIA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

Merujuk pasien ke rumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke

tempat keluarga harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan
pelayanan. DPJP atau staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut,
harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan oleh puskesmas. Dapat dipakai
kriteria untuk menentukan pasien siap dipulangkan.
Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter spesialis,
terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan di rumah oleh
keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan
pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila
diperlukan proses ini dapat mencakup transfer pasien ke rumah sakit lain. Bila ada indikasi,
puskesmas dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini
mungkin. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan atau transfer.

1. Apabila pihak puskesmas mengizinkan pasien meninggalkan puskesmas dalam

satu waktu tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti ada kebijakan dan prosedur
tetap untuk proses tersebut :
a. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya.
b. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
c. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat
diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga.
d. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
e. Pasien yang meninggalkan puskesmas dalam waktu tertentu berdasar atas kebijakan
puskesmas.

2. Puskesmas bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar

puskesmas untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat.
Harus ada perencanaan untuk melaksanakan rujukan yang tepat waktu ke praktisi
kesehatan, rumah sakit dan badan-badan lainnya di luar puskesmas. Puskesmas
mengenal penyedia jasa kesehatan lain yang ada di lingkungannya dan membangun
hubungan yang bersifat formal maupun informal. Apabila pasien datang dari masyarakat
yang berbeda, puskesmas berusaha membuat rujukan ke individu yang mampu atau
penyedia jasa kesehatan yang ada dimasyarakat dari mana pasien berasal. Selain itu
pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan
medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan penunjang
lainnya. Perencanaan pemulangan pasien akan menentukan jenis pelayanan penunjang
apa yang dibutuhkan pasien.
a. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
b. Puskesmas mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan
di lingkungannya dan membangun kerjasama yang baik.
c. Apabila memungkinkan rujukan keluar Puskesmas ditujukan kepada individu secara
spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
d. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
3. Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang :
Resume pelayanan pasien disiapkan waktu pasien pulang dari rumah sakit. Staf
yang mampu mengkompilasi resume tersebut, misalnya dokter, dokter ruangan atau staf
lain. Salinan resume pelayanan pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan
sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, jika ada indikasi dan sesuai
peraturan perundang-undangan.Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada
praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi
pasien atau tindak lanjutnya.
a. Resume pelayanan pasien pulang disiapkan oleh tenaga yang mampu pada waktu
pasien pulang.
b. Ringkasan berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
c. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
d. Kalau tidak bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya, pasien
juga diberikan salinan ringkasan pelayanan pasien pulang.
e. Salinan resume pasien pulang

4. Resume pelayanan pasien pulang lengkap

Menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal dirawat di
puskesmas. Resume dapat digunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab
untuk pelayanan selanjutnya dan mencakup :
a. Alasan masuk rumah sakit
b. Penemuan kelainan fisik dan kelainan yang penting
c. Prosudur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang
e. Status atau kondisi pasien waktu pulang
f. Intruksi follow up atau tindak lanjut

5. Pasien atau keluarga diberikan pengertian tentang intruksi tindak lanjut

Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain, intruksi yang jelas
dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk
mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan.
Intruksi mencakup nama dan lokasi pelayanan lanjutan, kapan kembali ke puskesmas
untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga
diikutsertakan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti
instruksi. Keluarga juga diikutsertakan apabila mereka berperan dalam proses
pemberian pelayanan lanjutan.
Puskesmas memberikan intruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dan cara
sederhana dan mudah dimengerti. Intruksi diberikan dama bentuk tertulis yang sangat
mudah dimengerti oleh pasien.
a. Intruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan keluarganya.
b. Intruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut
c. Intruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak
d. Keluarga diberikan intruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien.

6. Puskesmas mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi

pasien yang pulang karena menolak nasihat medis.
Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak
nasehat medis, ada risiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat
berakibat cacat permanen atau kematian. Puskesmas perlu mengerti alasan kenapa
pasien menolak nasihat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan
mereka. Proses dilakukan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
a. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan
pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasihat medis.
b. Apabila diketahui ada keluarganya dokter atau petugas medis, harap diberitahukan
c. Proses dilaksanakan sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.

Ditetapkan di:

Kepala Puskesmas Maniis

WAHYUDIN