ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-5
PENGAWASAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN DAN REKAPITULASI
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa melakukan pengawasan untuk memastikan jumlah daftar

pemilih sementara hasil perbaikan dan rekapitulasi daftar pemilih sementara hasil perbaikan
di tingkat Kelurahan/Desa, selain itu Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa harus berkoordinasi
dengan PPS dalam melakukan pencermatan dan sinkronisasi daftar pemilih sementara hasil
perbaikan dan rekapitulasi.

1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas Ardi

Jabatan Pengawas Pemilu PKD

No HP 085242141907

Kelurahan DESA BARUA

Kecamatan EREMERASA

Kab/Kota BANTAENG

Provinsi SUL-SEL

2. Pengawasan Daftar Pemilih Hasil Tanggapan dan Masukan Masyarakat Terhadap DPS

Rekapitulasi Data Ini Harus Didukung Oleh Data Lengkap Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Jumlah pemilih tidak memenuhi syarat dalam DPS dari hasil tanggapan dan masukan masyarakat
No Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
TPS Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih
tidak meninggal anggota TNI anggota bukan salah dibawah pindah
dikenali Polri penduduk penempata umur domisili
setempat n TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 4 3

5
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah Pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah Pemilih meninggal
4. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota TNI
5. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota Polri
6. Diisi dengan jumlah Pemilih yang bukan penduduk sesuai wilayah
7. Diisi dengan jumlah Pemilih dengan salah penempatan TPS
8. Diisi dengan jumlah Pemilih dibawah umur
9. Diisi dengan jumlah Pemilih yang pindah domisili
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-5
3. Daftar Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Hasil DPSHP

No No NIK Nama Tempat lahir Tgl Usia L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Ragam
TPS KK lahir Perkawinan /Desa Disabilitas
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 15

001 7303031011460001 SUBU BANTAENG 10 77 L PETANI KAWIN LANDANG BARUA EREMERASA BANTAENG

002

003

004

005

006

007 7303033112600093 LAWING BANTAENG 31 63 L PETANI KAWIN BARUA BARUA EREMERASA BANTAENG

008

009 73033030704560000 MAPPA BANTAENG 7 67 L PETANI KAWIN PACCAMMI BARUA EREMERASA BANTAENG

010 7303036005730003 SANATI BANTAENG 20 50 P IRT KAWIN PACCAMMI BARUA EREMERASA BANTAENG

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor KK
3. Diisi dengan NIK
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-5
4. Diisi dengan nama
5. Diisi dengan tempat lahir
6. Diisi dengan tanggal lahir
7. Diisi dengan usia Pemilih
8. Diisi dengan jenis kelamin
9. Diisi dengan pekerjaan
10. Diisi dengan status perkawinan
11. Diisi dengan alamat
12. Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
13. Diisi dengan nama Kecamatan
14. Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-5
Diisi dengan jenis disabilitas (F : Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik
Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

4. Jumlah Pemilih Belum Memiliki KTP-el

Rekapitulasi Jumlah Pemilih yang belum memiliki KTP-el di Tingkat TPS

No TPS Jumlah Pemilih di TPS Jumlah pemilih yang telah Jumlah Pemilih yang belum
memiliki KTP-el memiliki KTP-el tapi memiliki
Kartu Keluarga

1 2 3
4

5
1 260

2 264 4

3 256 4

4 242 4

5 226 1

6 220 5

7 250 8

8 244 10

9 250 7

10 213 1

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang memiliki KTP-el
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tetapi memiliki Kartu Keluarga

5. Pengawasan Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Hasil Perbaikan

No Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Disabilitas

TPS L P L+P Disabilit Disabilit Disabilit Disabilit Disabilit Disabilit
as Fisik as as as as as
Intelekt Mental Sensorik Sensori Sensorik
ual Wicara k Rungu Netra
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih laki-laki
3. Diisi dengan jumlah pemilih perempuan
4. Diisi dengan penjumlahan pemilih laki-laki dan perempuan
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-5
5. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas fisik
6. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas intelektual
7. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas mental
8. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas sensorik wicara
9. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas sensorik rungu
10. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas sensorik netra

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa berusaha mendapatkan salinan cetak dan/atau digital

dokumen pendukung dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih, dokumen
ini didapat oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi dengan PPS adalah:

1. Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih

2. Formulir Model A-Rekap PPS Perubahan Pemilih