Kuisioner

Siapayang membantu proses persalinan? Dimana anak dilahirkan?

Sebutkan....................................... Sebutkan.....................
Antropometri
Panjang / Tinggi Badan Anak..............cm
Berat Badan Anak.........................kg
Umur..............................
Morbiditas Balita
Dalam 1bulan terakhir, apakah balita pernah di diagnosa ISPA oleh tenaga
Kesehatan?
Ya Tidak

Dalam 6 bulan terakhir, apakah balita pernah di diagnosis radang paru

(PNEUMONIA) oleh tenaga kesehatan?
Ya

Tidak

Dalam 6 bulan terakhir, apakah balita pernah di diagnosis TB Paru oleh tenaga
kesehatan?
Ya

Tidak

Dalam 1 bulan terakhir, apakah balita pernah di diagnosis Diare oleh tenaga
kesehatan?
Ya

Tidak

Dalam 6 bulan terakhir, apakah balita pernah di diagnosis Kecacingan oleh

tenaga kesehatan?
Ya

Tidak

Sampai umur berapa ibu memberikan ASI?

Sebutkan.................

Pada saat balita umur berapa, ibu mulai memberikan/mengenalkan makanan

selain ASI untuk yang pertama kali?
Sebutkan..................
Dalam 12 bulan terakhir tersedia layanan posyandu apakah pernah
memanfaatkan Posyandu?
Ya

Tidak

Jika (YA)maka sebutkan berapakali..........