CHECKLIST POST-KONSTRUKSI

Tanggal/Time of Survey : :
Facility Engineer : :
Area supervisi : :
Proyek : :
         
KEGIATAN YA TANGGAL NO
A .Penyelesaian Proyek        
1. Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa
       
2. Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi
       
3. Pemeriksaan jamur dan lumut .Bila ditemukan lakukan pembersihan
       
1. Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan
       
5. Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di
daerah perawatan khusus      
6. Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang
tepat
       
7. Pindahkan barier dan bersihkan daerah dari semua debu yang di hasilkan
selama pekerjaan/proyek      
8. Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan      
9. Komisi ruangan sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasinis sesuai yang disyaratkan      
B. Apakah syistem berikut ini diuji dan berfungsi baik ?
       
1. Alarm kebakaran -lepaskan penutup detektor dan lakukan pengujian
dari panel kontrol      
2. Sprinkler/penyemprot air- terhubung ke saluran utama dan bertekanan
cukup
       
3. Listrik- pengujian switch/tombol dan pengontrol
       
4. Sumber air buka,dan cek suhu
       
5. Gas medis        
6. Limbah -hilangkan sumbatan      
7. HVAC- Pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan,uji
keseimbangan tekanan      
      
C. Lingkungan  
1. Bersihkan puing- puing peralatan,perlengkapan,dan bahan -bahan
bangunan.      
2. Vaccum dan bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
menghilangkan debu      
D. Isolation barrier        
1. Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap air
sebelum dibongkar      
2. Pelindung harus di pindahkan dengan hati hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan puing-puing      
E. Pengendalian infeksi        
Tinjau indikasi untuk melakuakan kultur lingkungan dengan satuan kerja
terkait.      
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui
penggunannya.      
F. Keamanan kebakaran        
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran      
G. Keselamatan jiwa        
1. Pintu keluarn rute ke IGD dibuat kembali      
2. Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat      

Ka.IPSRS ___________________________ Tanggal_____

Petugas K3RS ___________________________

Tanggal_____

Ka PPIRS ___________________________ Tanggal_____

IZIN KONTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI
No Izin :        
Lokasi kontruksi : Tanggal Mulai proyek :
kordinator proyek : Perkiraan Durasi :
kontraktor kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa :
supervisor : Telepon :
YA TIDAK AKTIVITAS KONTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
          PENGENDALIAN INFEKSI
    TIPE A : Inspeksi , aktivitas noninveksif     Kelompok 1 : Risiko Rendah
TIPE B : Skala kecil , durasi singkat,
    tingkat sedang sampai tinggi     Kelompok 2 : Risiko Sedang
TIPE C : Aktivitas menghasilkan debu
tingkat sedang sampai tinggi
memerlukan lebih dari 1 shif kerja Kelompok 3 : Risiko
    untuk penyelesaian     Medium/Tinggi
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas
konstruksi membutuhkan shift kerja kelompok 4 : Risiko Paling
    yang berturutan     tinggi
KELAS I 1 Melaksanakan kerja dengan Metode yang meminimalakan debu dari lokasi konstruksi
  2 Mengganti plafon yang di leapskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
  3 Pembongkaran minor untuk perombakan ulang    
Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke
KELAS II 1 atmosfer  
  2 Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan
  3 Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban    
  4 Tutup dan segel ventilasi udara      
  5 Seka /lap permukaan dengan pembersih /disinfektan  
  6 Tempatkan sampah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum di pindahkan
Pel basah dan /atau vakum dengan alat vakum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area
  7 kerja
  8 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja  
isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan seperti semula
  9 saat
KLS III 1 Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum kontruksi dimulai
  2 Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah kontaminasi
    sistem saluran.      
Tanggal 3 Lengkapi semua barier kritis atau implementasi metode pengontrolan kubus sebelum kontruksi
    di mulai.      
  4 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan di periksa oleh
pencegahan dan pengendalian infeksi serta dibersihkan secara meyeluruh oleh layanan
  5 lingkungan
Paraf 6 Vakum area kerja dengan alat vakumdengan filter HEPA  
  7 Pel basah dengan pembersih /desinfektan    
  8 Buang material barier dengan hati hatii untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debris
 yang terkait dengan kontruksi
  9 Tepatkan sampah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan
  1o Tutupi tempat sampah atau troli yang di pakai untuk tansportasi
Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
  11 pekerjaan  
KLS IV 1 Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum kontruksi dimulai
Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah kontaminasi
  2 sistem saluran
Tanggal 3 Lengkapi semua barier kritis atau implementasi metode pengontrolan kubus sebelum kontruksi
    di mulai.  

 
  4 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA
  5 Segel lubang ,pipa,saluran,atau tusukan dengan benar  
Buat ruang serambi /anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini sehingga
mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter sebelum meninggalkan area kerja
atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali
  6 meninggalkan area kerja
  7 Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkankan untuk memakai penutup sepatu.
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
pencegahan dan pengendalian infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh layanan
Paraf 8 lingkungan
  9 V akum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.  
  10 Pel basah dengan pembersih /desinfektan  

 
Buang material barier dengan hati hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debris
  11 yang terkait dengan kontruksi
  12 Tempatkan sampah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan
  13 Tutupi tempat sampah atau troli yang di pakai untuk transportasi .Plester penutupnya.
  14 Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan
Persyaratan Tambahan :      
   
   
           
Pengelola :   Komite :  
       
       
Tanggal Paraf     Tanggal paraf  
       
    Pengecualian /Tambahan terhadap izin ini
    tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
       
Izin di minta
oleh :     Izin disahkan oleh :
Tanggal :     Tanggal :

CHECKLIST PRA-KONSTRUKSI
Tanggal/Waktu Survey :

Area :

Proyek :

NO KRITERIA YA TANGGAL KET

A.      
Apakah kontruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area
  perawatan yang berbatasan dengan lokasi pembangunan?    

B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan ?      

  1. Asbes      

  2. Bahan kimia berbahaya      

  3. Ruang sempit      

  4. Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi )      

Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak
C. buruk      

  1. Alam kebakaran      

  2. Spinkler/ penyemprot air      

  3. Listrik      

  4.Air Domestik      

  5. Oksigen      

  6. Limbah      

  7. Heating Ventilation Air Conditioner      

D. Pengendalian infeksi      

  Melakukan edukasi kepada manajer,staf,petugas kesehatan      

lingkungan,dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi
  terhadap debu konsrtuksi.      
  1. Kontraktor diberikan salinan,pengelolaan bahan berbahya ,      
definisi kode darurat, dan staf lainnya yang harus dikaji untuk
  mengurangi risiko cedera dan penyakit pada karyawan.      
2. Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta
  pertanyaan dan jawaban.      
3. Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu
  sementara.      
4. Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan
penghambat debu (dust barriers) terhadap pencegahan
  keluarnya partikulat udara      
5. Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem
  filtrasi      
  6. Terdapat peralatan untuk menagkap partikulat seperti
vakum dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja
peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja.      
 
     

  7. Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian      

  8. Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas      

9. Pengkajian dan pembatasan / larangan untuk kegiatan
  konstruksi /pembongkaran dengan kontraktor      

  10. Terdapat exaust fan dan berfungsi dengan baik.      

11 .Terdapat unit filtrasi HEAPA di daerah perawatan pasien
  yang berdekatan      

  dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik.      

  12. Tersedianya ruang isolasi yang memadai      

  13. Pembahasan permasalahan rumah tangga      

  14. Matras rekat yang tersedia di lokasi.      

E. Keselamatan jiwa      

  1. Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir ?      

2. Apakah lalulintas ke Emergency Room diblokir ? Jika ya,
  apakah itu kembali dialihkan ?      

  3. Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan ?      

4. Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api
  dinding penghalang ?      
   5. Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada      

         
Tanggal ,
Ka.IPSRS  
   
Tanggal ,
Ka. KPPI  
   
Tanggal ,
Kontraktor  
   
Tanggal ,
Petugas K3  
   

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal Pemantauan :

KELAS III

NO KEGIATAN YA TIDAK RUANGAN KETERANGAN

Mengisolasi sistem HVAC di area
kerja untuk mencegah kontaminasi
1 sistem saluran        
Siapkan pembatas area kerja atau
terapkan metode kontrol kubus
(menutup area kerja dengan plastik
2 dan menyegel        
 dengan vakun untuk menyedot debu
  keluar ) sebelum kontruksi dimulai        
Menjaga tekanan udara negatif
dalam tempat kerja dengan
menggunakan unit penyaringan
3 udara HEPA        
Letakkan limbah konstruksi dalam
wadah yang tertutup rapat sebelum
4 dibuang        
Tutup wadah atau gerobak
5 transportasi limbah.        

KELAS IV

NO KEGIATAN YA TIDAK RUANGAN KETERANGAN

Mengisolasi sistem HVAC di area
1 kerja untuk mencegah        

  kontaminasi sistem saluran        

Siapkan pem batas area kerja
2 atauterapkan metode kontrol        
kubus ( menutup area kerja
  dengan plastik dan menyegel        
dengan vakum untuk menyedot
  debu keluar ) sebelum        

  konstruksi dimulai        
Menjaga tekanan udara negatif
3 dalam tempat kerja dengan        
menngunakan unit penyaringan
udara HEVA

         
4
Menyegel lubang pipa,dan saluran        
Membuat anteroom dan
mewajibkan semua personil untuk
melewati ruangan ini sehingga
mereka dapat disedot dengan
menggunakan vacum cleaner
HEPA sebelum meninggalkan
tempat kerja atau mereka bisa
5 memakai pakaian kerja yang lepas        
 setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja.
Semua personil memasuki tempat
kerja diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu. Sepatu harus
diganti setiap kali keluar dari area
6 kerja        

Petugas yang mengobservasi

(. .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . ....)