PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

KECAMATAN SUSOH
GAMPONG DURIAN RAMPAK

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / DRP / SKAW / IX / 2022

Keuchik Gampong Durian Rampak Kecamatan Susoh Kabupaten Aceh Barat Daya, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : FITRI ARIANI

NIK : 1112046707830001
Tempat / Tgl Lahir : Durian Rampak, 27 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Durian Rampak Kecamatan Susoh
Kabupaten Aceh Barat Daya
Meninggal Dunia pada : Hari Kamis, 18 Agustus 2022 di RSU Teuku Peukan
Aceh Barat Daya
Benar namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Durian Rampak Kecamatan Susoh
Kabupaten Aceh Barat Daya dan benar Almarhumah telah Meninggal Dunia pada hari Kamis
Jam 17:00 Wib Tanggal 18 Agustus 2022 Di Rumah Sakit Tengku Peukan Abdya dan
dikebumikan di Tempat Pemakaman umum Gampong Durian Rampak Kecamatan Susoh
Kabupaten Aceh Barat Daya.

Almarhumah FITRI ARIANI saat ini Meninggalkan Suami dan Anak sebagai berikut :

Tempat/Tgl. HUB
NO NAMA L/P NIK
Lahir KELUARGA

1. Dona Irawan L Bandung, 1112011304800002 SUAMI

13-04-1980
2. Muzayyan Fathanah L Durian Rampak, 1112042012130001 Anak Kandung
20-12- 2013
3. Rayi Fatur Rahim L Durian Rampak, 1112042106180001 Anak Kandung
21-06-2018

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Durian Rampak

Pada Tanggal : 23 September 2022

Keuchik
Gampong Durian Rampak

SUHAIMI