1 - SE Sekjen Tentang Petunjuk Pelaksanaan Anggaran KKPR 2023

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Sisingamangaraja Nomor 2 Jakarta Selatan 12014 Kotak Pos 1403 Telepon: 7228901, 7393939 email : surat@atrbpn.go.id
Yth. 1. Para Pejabat Pimpinan Tinggi Madya;

2. Para Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;
3. Para Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional;
4. Para Kepala Kantor Pertanahan.
di Tempat
SURAT EDARAN
NOMOR 1/SE-KU.01.04/I/2023
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN ANGGARAN KESESUAIAN KEGIATAN
PEMANFAATAN RUANG PADA DIPA KANTOR WILAYAH
DAN/ATAU KANTOR PERTANAHAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGRARIA
DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN NASIONAL
TAHUN ANGGARAN 2023
1. Umum
Terbitnya Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
143/PMK.02/2021 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara
Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Atas Pelayanan Penerbitan Kesesuaian
Kegiatan Pemanfaatan Ruang yang Berlaku pada Kementerian Agraria dan
Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional pada tanggal 22 Oktober 2021 dan
Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 35 Tahun 2021 tentang Besaran, Persyaratan, dan Tata Cara
Pengenaan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak terhadap
Pelayanan Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang dengan
Pertimbangan Tertentu pada tanggal 9 Desember 2021 sebagai dasar
peraturan baru, yang menambah Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)
pada Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
seiring dengan bertambahnya layanan yang disediakan.
Memperhatikan …
Melayani, Profesional, Terpercaya

-2-
Memperhatikan proyeksi pendapatan PNBP tahun-tahun mendatang,

berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Nomor 143/PMK.02/2021
tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
Kebutuhan Mendesak Atas Pelayanan Penerbitan Kesesuaian Kegiatan
Pemanfaatan Ruang dan Surat Menteri Keuangan Nomor S-467/MK.02.2022
tanggal 24 Mei 2022 hal Persetujuan Penggunaan Dana PNBP pada
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, di mana
izin penggunaan dana disetujui sebesar 77% dari penerimaan PNBP
Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR). Penggunaan PNBP atas
pelayanan penerbitan Persetujuan KKPR ditujukan dalam upaya peningkatan
KKPR untuk mendukung kemudahan berusaha.
Berdasarkan kewenangannya, penerbitan Persetujuan KKPR terbagi

menjadi 3 (tiga) kewenangan, yaitu kewenangan pusat, kewenangan provinsi,
dan kewenangan kabupaten/kota.
Mekanisme penggunaan dana PNBP KKPR di daerah dibedakan menjadi

2 (dua) tipe swakelola, yaitu Swakelola Tipe I dan Swakelola Tipe II. Swakelola
Tipe I dilaksanakan oleh Kantor Wilayah dan/atau Kantor Pertanahan di
Lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang (ATR/BPN) untuk kegiatan
Non-Operasional, meliputi:
a. Monitoring Penerbitan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan
Ruang (KKPR) oleh Kantor Wilayah dan Kantor Pertanahan; dan
b. Bimbingan Teknis Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) oleh
Kantor Wilayah.
Swakelola Tipe II dilaksanakan oleh pemerintah provinsi dan/atau

kabupaten/kota untuk kegiatan operasional dalam rangka penerbitan
Persetujuan KKPR, meliputi:
a. Rapat Koordinasi (Audiensi/Rapat Forum Penataan Ruang); dan

b. Peninjauan Lapangan/Survei untuk Penilaian Dokumen Usulan Kegiatan
Pemanfaatan Ruang.
Berdasarkan …
-3-
Berdasarkan Pasal 5 huruf (b) Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia (LKPP) Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pedoman Swakelola, pengertian Swakelola Tipe II adalah Swakelola
yang direncanakan, dan diawasi oleh Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah penanggung jawab anggaran dan dilaksanakan oleh
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah lain pelaksana Swakelola. Format
Dokumen Swakelola Tipe II tercantum dalam Lampiran I Surat Edaran ini,
sehingga untuk mendukung operasional penerbitan Persetujuan KKPR di
daerah diperlukan adanya regulasi yang memuat Petunjuk Pelaksanaan
Anggaran KKPR Tahun Anggaran 2023.
2. Maksud dan Tujuan

Surat Edaran tentang Petunjuk Pelaksanaan Anggaran Kesesuaian
Kegiatan Pemanfaatan Ruang pada DIPA Kantor Wilayah dan/atau Kantor
Pertanahan di Lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional Tahun Anggaran 2023 ini dimaksudkan sebagai acuan
atau pedoman dalam pelaksanaan anggaran KKPR Tahun Anggaran 2023.
Adapun tujuan disusunnya Surat Edaran ini adalah untuk:
a. Memberikan informasi perihal ketentuan teknis pelaksanaan kegiatan;
b. Memberikan panduan proses dan mekanisme pencairan anggaran yang
akuntabel;
c. Menjaga dan mengawal konsistensi capaian target kinerja yang telah
ditetapkan; dan
d. Mencegah ketidaksesuaian pelaksanaan yang mungkin terjadi di level
teknis.
3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Surat Edaran ini berisi ketentuan untuk pelaksanaan
anggaran KKPR pada DIPA Kantor Wilayah dan/atau Kantor Pertanahan di
lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
Tahun Anggaran 2023. Berdasarkan Peraturan Menteri Agraria dan Tata
Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 17 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional dan
Kantor …
-4-
Kantor Pertanahan, bahwa fasilitasi penyusunan rencana tata ruang dan

pemanfaatan ruang di daerah merupakan salah satu tugas Bidang Penataan
dan Pemberdayaan pada Kantor Wilayah serta Seksi Penataan dan
Pemberdayaan pada Kantor Pertanahan.
4. Pengertian
Dalam Surat Edaran ini, yang dimaksud dengan:
a. Penerimaan Negara Bukan Pajak yang selanjutnya disingkat PNBP adalah
pungutan yang dibayar oleh orang pribadi atau badan dengan
memperoleh manfaat langsung maupun tidak langsung atas layanan atau
pemanfaatan sumber daya dan hak yang diperoleh negara, berdasarkan
peraturan perundang-undangan, yang menjadi penerimaan pemerintah
pusat di luar penerimaan perpajakan dan hibah dan dikelola dalam
mekanisme anggaran pendapatan dan belanja negara.
b. Pengelolaan PNBP adalah pemanfaatan sumber daya dalam rangka tata
kelola yang meliputi kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
pertanggungjawaban, dan pengawasan untuk meningkatkan pelayanan,
akuntabilitas dan optimalisasi penerimaan negara yang berasal dari
PNBP.
c. Rencana Tata Ruang yang selanjutnya disingkat RTR adalah hasil
perencanaan tata ruang.
d. Rencana Detail Tata Ruang yang selanjutnya disingkat RDTR adalah
rencana secara terperinci tentang tata ruang wilayah kabupaten/kota
yang dilengkapi dengan peraturan zonasi kabupaten/kota.
e. Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang yang selanjutnya disingkat
KKPR adalah kesesuaian antara rencana kegiatan pemanfaatan ruang
dengan RTR.
f. Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang yang selanjutnya
disingkat KKKPR adalah dokumen yang menyatakan kesesuaian antara
rencana kegiatan pemanfaatan ruang dengan RDTR.
g. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang yang selanjutnya
disingkat PKKPR adalah dokumen yang menyatakan kesesuaian antara
rencana kegiatan pemanfaatan ruang dengan RTR selain RDTR.
h. Rekomendasi …
-5-
h. Rekomendasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang yang selanjutnya

disingkat RKKPR adalah dokumen yang menyatakan kesesuaian rencana
kegiatan pemanfaatan ruang yang didasarkan pada kebijakan nasional
yang bersifat strategis dan belum diatur dalam RTR dengan
mempertimbangkan asas dan tujuan penyelenggaraan penataan ruang.
i. Perizinan Berusaha adalah legalitas yang diberikan kepada Pelaku Usaha
untuk memulai dan menjalankan usaha dan/atau kegiatannya.
j. Kegiatan Berusaha adalah kegiatan pemanfaatan ruang yang
memerlukan Perizinan Berusaha.
k. Kegiatan yang Bersifat Strategis Nasional adalah kegiatan pemanfaatan
ruang yang memiliki sifat strategis untuk peningkatan pertumbuhan dan
pemerataan pembangunan dalam rangka meningkatkan kesejahteraan
masyarakat dan pembangunan daerah, serta mempunyai pengaruh
sangat penting secara nasional terhadap kedaulatan negara, pertahanan
dan keamanan negara, ekonomi, sosial, budaya, dan/atau lingkungan,
termasuk wilayah yang ditetapkan sebagai kebijakan Pemerintah Pusat
melalui peraturan perundang-undangan.
l. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang selanjutnya disingkat
APBN adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan negara yang
disetujui oleh Dewan Perwakilan Rakyat.
m. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat
APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang
dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah
termasuk APBD Perubahan.
n. Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang
kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh
Wakil Presiden dan Menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
o. Indeks Jenis Usaha adalah nilai pengali tarif PNBP yang dibedakan
berdasarkan jenis usaha permohonan KKPR untuk mengakomodir variasi
intensitas pemanfaatan ruang berdasarkan jenis usaha.
p. Indeks Daerah adalah nilai pengali tarif PNBP yang dibedakan
berdasarkan lokasi objek permohonan KKPR untuk mengakomodir
variasi …
-6-
variasi intensitas pemanfaatan ruang serta dampak yang akan

ditimbulkan di skala kabupaten/kota.
q. Luas Lahan adalah luasan lahan permohonan KKPR dalam satuan
Hektar.
r. Usaha Mikro dan Kecil yang selanjutnya disingkat UMK adalah usaha
mikro dan usaha kecil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
tentang Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah.
s. Kegiatan Operasional adalah kegiatan untuk memfasilitasi penerbitan
Persetujuan KKPR.
t. Kegiatan Non-Operasional adalah kegiatan untuk mendukung proses
penerbitan Persetujuan KKPR.
u. Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud,
bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai,
dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang.
v. Jasa Lainnya adalah jasa nonkonsultansi atau jasa yang membutuhkan
peralatan, metodologi khusus, dan/atau keterampilan dalam suatu
sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk
menyelesaikan suatu pekerjaan.
w. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian kegiatan yang
meliputi pembangunan, pengoperasian, pemeliharaan, pembongkaran,
dan pembangunan kembali suatu bangunan.
x. Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan
keahlian tertentu di berbagai bidang keilmuan yang mengutamakan
adanya olah pikir.
y. K/L/PD adalah Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah.
z. PA adalah Pengguna Anggaran.
aa. KPA adalah Kuasa Pengguna Anggaran.
bb. PPK adalah Pejabat Pembuat Komitmen.
cc. Pejabat Penanda tangan Kontrak adalah PA, KPA, atau PPK.
dd. Pelaksana Swakelola adalah instansi pemerintah yang ditetapkan oleh
PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe II melalui kesepakatan kerja
sama pada tahap persiapan Swakelola.
ee. Kontrak adalah perjanjian tertulis antara Pejabat Penanda Tangan
Kontrak dengan Pelaksana Swakelola.
ff. Nilai …
-7-
ff. Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam Kontrak
Swakelola.
gg. Hari adalah hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit sebagai
hari kerja.
hh. Tim Persiapan adalah Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung
jawab anggaran yang bertugas melakukan persiapan pelaksanaan
Swakelola.
ii. Tim Pelaksana adalah Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD lain selaku
Pelaksana Swakelola.
jj. Tim Pengawas adalah Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung
jawab anggaran yang bertugas melakukan pengawasan Swakelola.
kk. Metode Pelaksanaan Pekerjaan adalah cara kerja yang layak, realistis dan
dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan dan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan dengan
tahap pelaksanaan yang sistematis berdasarkan sumber daya yang
dimiliki.
ll. Kesepakatan Kerja Sama adalah Kesepakatan kerja sama untuk
melaksanakan kegiatan swakelola antara PA/KPA pada K/L/PD
penanggung jawab anggaran dengan pejabat K/L/PD lain.
mm. Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak Swakelola ini
terhitung sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan tanggal
selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para
Pihak.
nn. Kerangka Acuan Kerja yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen
yang disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan, lingkup pekerjaan
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak.
oo. LDS adalah Lembar Data Swakelola.
5. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
b. Undang-Undang …
-8-
b. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

c. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400);
d. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang
e. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
f. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang Penerimaan Negara Bukan
Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 147,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6245);
g. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 238, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6841);
h. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2020 tentang Pengelolaan
Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 230, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6563);
i. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6633);
j. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2020 tentang Kementerian Agraria
dan Tata Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 83);
k. Peraturan Presiden Nomor 48 Tahun 2020 tentang Badan Pertanahan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 84);
l. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 13 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Kesesuaian
Kegiatan …
-9-
Kegiatan Pemanfaatan Ruang dan Sinkronisasi Program Pemanfaatan

Ruang (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 330);
m. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 35 Tahun 2021 tentang Besaran, Persyaratan, dan Tata
Cara Pengenaan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
terhadap Pelayanan Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang
dengan Pertimbangan Tertentu (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2021 Nomor 1374);
n. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 110/PMK.05/2021 tentang Tata
Cara Penetapan Maksimum Pencairan Penerimaan Negara Bukan Pajak
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 922);
o. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 143/PMK.02/2021 tentang Jenis
dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan
Mendesak Atas Pelayanan Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan
Ruang yang Berlaku pada Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 1189);
p. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 155/PMK.02/2021 tentang Tata
Cara Pengelolaan Penerimaan Negara Bukan Pajak (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1235);
q. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.02/2022 tentang Standar
Biaya Masukan Tahun Anggaran 2023 (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 494);
r. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 210/PMK.05/2022 tentang Tata
Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 1333);
s. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 485);
t. Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi Dan Kebijakan
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun
2022 Tentang Model Dokumen Swakelola; dan
u. Surat …
- 10 -
u. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran

2023 pada Kantor Wilayah dan/atau Kantor Pertanahan di Lingkungan
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
6. Ketentuan Pelaksanaan Anggaran Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang

Mekanisme penggunaan dana PNBP KKPR di daerah dibedakan menjadi
2 (dua) tipe swakelola, yaitu Swakelola Tipe I dan Swakelola Tipe II. Swakelola
Tipe I dilaksanakan oleh Kantor Wilayah dan/atau Kantor Pertanahan di
Lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang (ATR/BPN) untuk kegiatan
Non-Operasional, meliputi:
a. Monitoring Penerbitan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan
Ruang (KKPR)
Monitoring Penerbitan Persetujuan KKPR adalah kegiatan
pemantauan progres dan kendala penerbitan Persetujuan KKPR yang
menjadi kewenangan provinsi/kabupaten/kota oleh Kantor Wilayah
dan/atau Kantor Pertanahan di lingkungan Kementerian ATR/BPN dengan
keluaran berupa Laporan Monitoring Penerbitan Persetujuan KKPR
sebagaimana Lampiran II Nomor 1.
b. Bimbingan Teknis Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
Fasilitasi Bimbingan Teknis Pelaksanaan Persetujuan KKPR
dilakukan dalam rangka penguatan terhadap layanan KKPR sebagai upaya
optimalisasi dan penyamaan persepsi pelaksanaan penilaian dan
penerbitan Persetujuan KKPR di daerah. Bimbingan Teknis difasilitasi oleh
Kantor Wilayah di lingkungan Kementerian ATR/BPN dengan keluaran
berupa Laporan Bimbingan Teknis Pelaksanaan Persetujuan KKPR
sebagaimana Lampiran II Nomor 2.
Dalam hal diperlukannya pengadaan Tenaga Ahli Sub Professional
pada kegiatan Fasilitasi Bimbingan Teknis Pelaksanaan Persetujuan
KKPR, maka ketentuannya adalah sebagai berikut:
1) Maksimal sebanyak 1 (satu) orang dengan maksimal masa kontrak 10
(sepuluh) bulan dan nilai kontrak per orang per bulan maksimal
sebesar Rp6.000.000,00 (enam juta rupiah);
2) Latar belakang pendidikan S1 jurusan Perencanaan Wilayah dan Kota
atau Geografi;
3) Pengalaman …
- 11 -
3) Pengalaman kerja minimal 1 (satu) tahun di bidangnya;

4) Laporan yang dihasilkan berupa Laporan Bulanan Tenaga Ahli Sub
Professional sebagaimana Lampiran II Nomor 3.
Swakelola Tipe II dilaksanakan oleh pemerintah provinsi dan/atau

kabupaten/kota untuk kegiatan operasional dalam rangka penerbitan
Persetujuan KKPR, meliputi:
a. Rapat Koordinasi (Audiensi/Rapat Forum Penataan Ruang)
Rapat koordinasi yang diadakan dengan mengundang seluruh
pemangku kepentingan terkait dan/atau forum penataan ruang yang telah
ditetapkan dengan Surat Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota untuk
melakukan pembahasan usulan permohonan KKPR. Rapat Koordinasi
diselenggarakan secara luring di kantor dan/atau daring yang kemudian
menghasilkan Berita Acara Kesepakatan Pelaksanaan Rapat
Koordinasi/Audiensi sesuai dengan format Lampiran II Nomor 4.
b. Peninjauan Lapangan/Survei untuk Penilaian Dokumen Usulan Kegiatan
Pemanfaatan Ruang
Peninjauan Lapangan/Survei dapat diselenggarakan dalam hal
diperlukan untuk mempertajam penilaian dokumen usulan kegiatan
Pemanfaatan Ruang dengan komponen pembiayaan meliputi biaya
transportasi, penginapan, dan/atau uang harian yang kemudian
menghasilkan Berita Acara Pelaksanaan Peninjauan Lapangan/Survei
sesuai dengan format Lampiran II Nomor 5.
7. Ketentuan Penyelenggaraan Swakelola Tipe II

Ketentuan yang mengatur penyelenggaraan Swakelola Tipe II mengacu
kepada Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola dan
Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan Kebijakan Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun 2022 Tentang
Model Dokumen Swakelola.
Kegiatan …
- 12 -
Kegiatan persiapan Swakelola Tipe II sebagaimana dijelaskan pada tabel

berikut ini:
Para Pihak
No. Kegiatan
Penyusun Penetapan
1. Penyelenggara Swakelola:
- Tim Persiapan dan PPK PA/KPA
Tim Pengawas penanggung jawab penanggung jawab
anggaran anggaran
- Tim Pelaksana Perangkat Daerah Pimpinan

Pelaksana Perangkat Daerah
Swakelola Pelaksana
Swakelola
2. Rencana kegiatan Tim Persiapan PPK
3. Jadwal pelaksanaan Tim Persiapan PPK
4. Reviu Spesifikasi Tim Persiapan PPK

teknis/KAK
5. Reviu RAB Tim Persiapan PPK
6. Finalisasi dan PPK dan Tim Pelaksana

Penandatanganan
Kontrak Swakelola
Dokumen-dokumen yang harus dipenuhi antara lain sebagai berikut:

No. Nama Dokumen Penandatangan
Tahapan Persiapan
1. KAK
2. Surat Permintaan PA/KPA/PPK/Pejabat yang diberikan
Kesediaan Kuasa
3. - Surat …
- 13 -

3. - Surat Kesediaan Calon - Pejabat pada Instansi Pelaksana
Pelaksana Swakelola Swakelola yang memiliki kesetaraan

jabatan dengan PA/KPA/Pejabat yang
diberikan Kuasa
- Data Personel dan - Pimpinan K/L/PD Calon Pelaksana
Peralatan Swakelola
4. - Kertas Kerja - Tim Persiapan
Pemeriksaan Data
Personel dan Peralatan
- Laporan Usulan - PPK Penanggung Jawab Anggaran
Pelaksana Swakelola
5. Kesepatan Kerja Sama PA/KPA Penanggung Jawab Anggaran
dan pimpinan K/L/PD Pelaksana
Swakelola
6. - Proposal - Pimpinan K/L/PD Pelaksana
Swakelola
- RAB Usulan Pelaksana - Pimpinan K/L/PD Pelaksana
Swakelola Swakelola
7. Berita Acara Hasil Reviu Ketua Tim Persiapan dan PPK
penanggung jawab anggaran
8. Berita Acara Negosiasi Pimpinan Pelaksana Swakelola dan PPK
Teknis dan Harga penanggung jawab anggaran
9. Berita Acara Persiapan Pimpinan Pelaksana Swakelola dan PPK
Penandatanganan Kontrak penanggung jawab anggaran
10. Pokok Perjanjian Ketua Tim Pelaksana Swakelola dan PPK
penanggung jawab anggaran (dua
rangkap)
Pelaksanaan dan Serah Terima
1. Usulan Ketua Tim Pelaksana dan PPK
Material/Bahan/Sarana penanggung jawab anggaran
Prasarana Peralatan dan
Tenaga …
- 14 -

Tenaga Kerja (apabila
diperlukan)
2. Laporan Penggunaan Ketua Tim Pelaksana dan Ketua Tim
Material/Bahan/Sarana Pengawas
Prasarana/Peralatan dan
Tenaga Kerja (apabila
diperlukan)
3. Surat Permohonan Ketua Tim Pelaksana
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
4. Berita Acara Hasil Ketua Tim Pengawas dan Ketua Tim
Pemeriksaan Pelaksana
5. Berita Acara Serah Terima Ketua Tim Pelaksana Swakelola dan PPK
penanggung jawab anggaran
6. Laporan Penyerahan PPK penanggung jawab anggaran
Barang/Jasa
Pembayaran pelaksanaan anggaran KKPR oleh Kantor Wilayah dan

Kantor Pertanahan di Lingkungan Kementerian ATR/BPN dapat melalui
mekanisme pembayaran Langsung (LS) atau Uang Persediaan (UP). Untuk
pembayaran kontrak kerja sama dalam rangka pelayanan penerbitan
Persetujuan KKPR dari satuan kerja penanggung jawab anggaran pada Kantor
Wilayah dan/atau Kantor Pertanahan di Lingkungan Kementerian ATR/BPN
ke Perangkat Daerah dapat melalui mekanisme reimbursement/penggantian.
Pelaksana Swakelola harus menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal

Kontrak Swakelola Tipe II ditandatangani sampai dengan tanggal 15 Desember
2023.
8. Ketentuan …
- 15 -
8. Ketentuan dan Kelengkapan Administrasi Pertanggungjawaban Anggaran

Dalam rangka tertib administrasi, akuntabilitas, dan transparansi
pengelolaan anggaran maka perlu disampaikan ketentuan
pertanggungjawaban anggaran atas pelaksanaan kegiatan sebagai berikut:
a. Biaya Konsumsi Rapat
Ketentuan atas Biaya Konsumsi Rapat, antara lain:
1) Rapat koordinasi dilaksanakan secara langsung (offline/luring)
minimal selama 2 (dua) jam;
2) Jika melibatkan unit Eselon II lainnya/kantor vertikal berdasarkan
struktur organisasi, diberikan konsumsi rapat berupa kudapan/snack;
3) Jika melibatkan unit Eselon I lainnya/kementerian negara/lembaga
lainnya/instansi pemerintah/masyarakat, diberikan konsumsi rapat
berupa makan dan kudapan/snack.
b. Perjalanan Dinas Dalam Kota
Perjalanan Dinas Dalam Kota dibedakan menjadi dua, yaitu:
1) Sampai dengan 8 (delapan) jam
Ketentuan atas Perjalanan Dinas Dalam Kota sampai dengan 8
(delapan) jam, antara lain:
a) Perjalanan Dinas Jabatan dalam kota yang dilaksanakan sampai
dengan 8 (delapan) jam, apabila penugasan yang dilaksanakan
lebih dari 1 tujuan pelaksanaan dinas jabatan dan merupakan
suatu kesatuan penugasan, hanya diberikan sebesar 1 (satu) kali
biaya transpor dalam kota;
b) Bagi pejabat/pegawai yang telah mendapatkan fasilitas kendaraan
dinas sesuai Surat Keputusan penunjukan pemegang kendaraan
bermotor, maka tidak dapat dibayarkan uang transpor perjalanan
dinas jabatan yang dilaksanakan di dalam kota;
c) Perjalanan dinas dalam kota yang dilaksanakan sampai dengan 8
(delapan) jam dapat dilakukan tanpa penerbitan SPD;
d) Besaran transpor dalam kota adalah Rp150.000,00 (seratus lima
puluh ribu rupiah) per orang per hari diberikan secara lumpsum
dan dalam hal biaya transpor melebihi satuan biaya tersebut
dapat dibayarkan sesuai bukti riil moda transportasi yang
digunakan …
- 16 -
digunakan (at cost) menggunakan daftar penerimaan biaya

transpor; dan
e) Pegawai ASN yang melaksanakan perjalanan dinas jabatan yang
dilaksanakan di dalam kota sampai dengan 8 (delapan) jam dapat
diberikan uang makan sepanjang pegawai ASN yang bersangkutan
mengisi daftar hadir kerja pada hari kerja berkenaan.
2) Lebih dari 8 (delapan) jam
Ketentuan atas Perjalanan Dinas Dalam Kota lebih dari 8
(delapan) jam, antara lain:
a) Perjalanan dinas untuk kegiatan dalam kabupaten/kota yang
memerlukan waktu tempuh melebihi 8 (delapan) jam pergi pulang
termasuk pelaksanaan kegiatannya, dilakukan dengan penerbitan
SPD;
b) Besaran transpor dalam kota adalah Rp150.000,00 (seratus lima
puluh ribu rupiah) per orang per hari diberikan secara lumpsum
dan dalam hal biaya transpor melebihi satuan biaya tersebut
dapat dibayarkan sesuai bukti riil moda transportasi yang
digunakan (at cost) menggunakan daftar penerimaan biaya
transpor;
c) Uang harian dibayarkan secara lumpsum dengan besaran sesuai
Peraturan Menteri Keuangan mengenai Standar Biaya; dan/atau
d) Uang representasi untuk Menteri, Pejabat Eselon I dan Pejabat
Eselon II yaitu:
- Menteri sebesar Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu
rupiah);
- Pejabat Eselon I sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah);
dan
- Pejabat Eselon II sebesar Rp75.000,00 (tujuh puluh lima ribu
rupiah).
c. Perjalanan Dinas Biasa
Perjalanan Dinas Biasa adalah Perjalanan Dinas Jabatan yang
Melewati Batas Kota. Ketentuan atas Perjalanan Dinas Biasa, antara lain:
1) Dilengkapi Surat Tugas dan Surat Perjalanan Dinas (SPD);
2) Mendapatkan uang harian yang dibayarkan secara lumpsum;
3) Tarif …
- 17 -
3) Tarif uang representasi Menteri sebesar Rp250.000,00 (dua ratus lima

puluh ribu rupiah), pejabat Eselon I sebesar Rp200.000,00 (dua ratus
ribu rupiah) dan pejabat Eselon II sebesar Rp150.000,00 (seratus lima
puluh ribu rupiah);
4) Satuan biaya taksi adalah biaya transpor menuju
bandara/pelabuhan/terminal/stasiun keberangkatan atau dari
bandara/pelabuhan/terminal/stasiun kedatangan menuju tempat
tujuan di kota kedatangan dan sebaliknya. Satuan biaya taksi
menggunakan metode at cost (sesuai pengeluaran) dengan bukti
pengeluaran yang dapat dipertanggungjawabkan;
5) Biaya penginapan/hotel dalam rangka perjalanan dinas biasa dibayar
menggunakan metode at cost, dengan memperhatikan tarif tertinggi
pada Standar Biaya Masukan;
6) Pegawai Aparatur Sipil Negara golongan III ke bawah atau pejabat
struktural Eselon III, Eselon IV dan Eselon V yang melaksanakan
perjalanan dinas bersama-sama dapat diberikan 1 (satu) kamar hotel
untuk berdua, kecuali dalam Tim berbeda jenis kelamin, biaya
penginapan/hotel yang bisa dibayarkan adalah batas tertinggi
penjumlahan tarif pada Standar Biaya Masukan masing-masing
pelaksana perjalanan dinas; dan/atau
7) Dalam hal pelaksanaan Perjalanan Dinas tidak menggunakan biaya
penginapan atau tidak diperoleh bukti penginapan, kepada pelaksana
perjalanan dinas dapat diberikan biaya penginapan sebesar 30% (tiga
puluh persen) dari tarif hotel di kota tempat tujuan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai Standar Biaya Masukan.
Biaya tersebut dibayarkan secara lumpsum dan masuk perhitungan
dalam Daftar Pengeluaran Riil (DPR).
d. Transpor Lokal
Ketentuan atas Transpor Lokal, antara lain:
1) Bagi pejabat/pegawai yang telah mendapatkan fasilitas kendaraan
dinas sesuai Surat Keputusan penunjukan pemegang kendaraan
bermotor, maka tidak dapat dibayarkan uang transpor lokal;
2) Besaran transpor lokal adalah Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu
rupiah) per orang per hari diberikan secara lumpsum dan dalam hal
biaya …
- 18 -
biaya transpor melebihi satuan biaya tersebut dapat dibayarkan sesuai

bukti riil moda transportasi yang digunakan (at cost) dengan bukti
pengeluaran yang dapat dipertanggungjawabkan;
3) Untuk rapat dalam kantor, transpor lokal hanya dibayarkan kepada
peserta rapat yang berasal dari luar kantor (tempat rapat
diselenggarakan).
e. Honorarium Narasumber
Penunjukan dan pembayaran Honorarium Narasumber/Pembahas
dapat diberikan dengan ketentuan:
1) Satuan jam yang digunakan dalam pemberian honorarium
narasumber/pembahas adalah 60 menit baik dilakukan secara panel
maupun individual;
2) Hanya dapat diberikan oleh satker penyelenggara;
3) Honorarium narasumber/pembahas dapat diberikan dengan
ketentuan sepanjang berasal dari luar unit Kementerian Agraria dan
Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
4) Honorarium Narasumber/Pembahas untuk setiap materi pada
kegiatan rapat, seminar, dan sejenisnya diatur sebagai berikut:
a) Narasumber setingkat pejabat Eselon I dan pejabat Eselon II dapat
membawa maksimal 2 (dua) orang pendamping sebagai
narasumber;
b) Narasumber setingkat pejabat Eselon III dapat membawa maksimal
1(satu) orang pendamping sebagai narasumber; atau
c) Narasumber setingkat pejabat Eselon IV ke bawah tanpa
pendamping.
Tabel …
- 19 -
Tabel Matriks Dokumen Pertanggungjawaban Kegiatan Pelayanan Penerbitan Persetujuan KKPR
Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Akun Penggunaan
Kegiatan (evidence) Satuan Penerima
1 2 3 4 5 6
PERSETUJUAN KKPR KABUPATEN/KOTA XXX, PROVINSI XXX
521211 Belanja Bahan
Rapat Belanja bahan Nilai kurang dari atau sama dengan Pengajuan Pihak Ke-3
Koordinasi pendukung kegiatan Rp2.000.000,00, dilengkapi berkas:
(Audiensi/ (yang habis pakai), ● Kuitansi sesuai dengan format dalam
Rapat Forum seperti: Lampiran II Nomor 6;
Penataan - Konsumsi rapat ● Kuitansi dari Toko;
Ruang) dalam kantor; ● Faktur Nota Pembelian;
- Alat tulis ● Surat Keputusan (SK) dari Kuasa
kantor/biaya Pengguna Anggaran (KPA) sesuai
fotokopi/penggandaan. dengan format dalam Lampiran II
Nomor 7;
● Surat Undangan;
● Daftar Bukti Hadir;
● Bahan Kajian Penilaian Kesesuaian
Tata Ruang;
● Berita Acara Kesepakatan Pelaksanaan
Rapat Koordinasi/Audiensi sesuai
dengan …
- 20 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
dengan format dalam Lampiran II
Nomor 4; dan/atau
● Dokumentasi.
Nilai di atas Rp2.000.000,00 sampai

dengan Rp50.000.000,00, dilengkapi
berkas:
● Kuitansi sesuai dengan format dalam
Lampiran II Nomor 6;
● Faktur Barang;
● Surat Permohonan Pembayaran;
● Surat Setoran Pajak (SSP) PPN dan
PPh;
● Faktur Pajak;
● Surat Keputusan (SK) dari Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) sesuai
Nomor 7;
● Surat Undangan;
• Bahan …
- 21 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
● Bahan Kajian Penilaian Kesesuaian
Tata Ruang;
● Berita Acara Kesepakatan Pelaksanaan
dengan Lampiran II Nomor 4;
dan/atau
● Dokumentasi.
524113 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Survei dalam Biaya perjalanan dinas Sampai dengan 8 jam, dilengkapi berkas: OK, OP Petugas sesuai
rangka survei ke • Kuitansi sesuai dengan format dalam Surat Tugas
Verifikasi kabupaten/kota Lampiran II Nomor 6;
Lapangan berdasarkan • Surat Tugas sesuai dengan format
rekomendasi hasil dalam Lampiran II Nomor 8;
rapat audiensi sesuai • Daftar Bukti Hadir Kehadiran
dengan surat tugas Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Kota
yang besarannya sampai dengan 8 (delapan) Jam sesuai
sesuai dengan rincian dengan format dalam Lampiran II
komponen perjalanan Nomor 9;
dinas (transpor, uang
harian, dll.) daerah
masing-masing sesuai
lokasi …
- 22 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
lokasi kegiatan. • Daftar Penerimaan Biaya Transpor
(apabila at cost) sesuai dengan format
dalam Lampiran II Nomor 10;
• Daftar Rekapitulasi Perjalanan Dinas
sesuai dengan format dalam Lampiran
II Nomor 12;
• Daftar Rincian Perjalanan Dinas sesuai
Nomor 13;
• Daftar Pengeluaran Riil sesuai dengan
format dalam Lampiran II Nomor 14;
• Berita Acara Pelaksanaan Peninjauan
Lapangan/Survei sesuai dengan
dan/atau
• Dokumentasi.
Lebih dari 8 jam (jika terdapat kesulitan

transportasi dalam mencapai
kabupaten/kota), dilengkapi berkas:
• Kuitansi …
- 23 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
• Kuitansi sesuai dengan format dalam
• Surat Tugas sesuai dengan format
• Daftar Penerimaan Biaya Transpor
• Daftar Bukti Hadir Kehadiran
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Kota
lebih dari 8 (delapan) Jam sesuai
Nomor 11;
II Nomor 12;
Nomor 13;
• Surat …
- 24 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
• Surat Perjalanan Dinas sesuai dengan
• Berita Acara Pelaksanaan Peninjauan
Lampiran II Nomor 5; dan/atau
• Dokumentasi.
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Survei dalam Biaya perjalanan dinas • Kuitansi sesuai dengan format dalam OK, OP Petugas sesuai
rangka survei ke Lampiran II Nomor 6; Surat Tugas
Verifikasi kabupaten/kota • Surat Tugas sesuai dengan format
Lapangan berdasarkan dalam Lampiran II Nomor 8;
rekomendasi hasil • Daftar Rekapitulasi Perjalanan Dinas
rapat audiensi sesuai sesuai dengan format dalam Lampiran
dengan surat tugas II Nomor 12;
yang besarannya • Daftar Rincian Perjalanan Dinas sesuai
sesuai dengan rincian dengan format dalam Lampiran II
komponen perjalanan Nomor 13;
dinas (transpor, uang • Daftar Pengeluaran Riil sesuai dengan
harian, dll.) daerah format dalam Lampiran II Nomor 14;
masing-masing sesuai
lokasi …
- 25 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
lokasi kegiatan. • Surat Perjalanan Dinas sesuai dengan
(Untuk fasilitasi format dalam Lampiran II Nomor 15;
penerbitan Persetujuan • Bukti penginapan (jika menginap);
KKPR kewenangan • Bukti transpor at cost;
provinsi) • Berita Acara Pelaksanaan Peninjauan
dan/atau
• Dokumentasi.
Rapat Biaya transpor lokal Sampai dengan 8 jam, dilengkapi berkas: OK Peserta selain
Koordinasi atas rapat dalam • Kuitansi sesuai dengan format dalam yang berasal dari
(Audiensi/ kantor yang kantor tempat

diselenggarakan
Rapat Forum diselenggarakan. • Surat Tugas sesuai dengan format
rapat
Penataan dalam Lampiran II Nomor 8;
Ruang) • Daftar Bukti Hadir Kehadiran
sampai dengan 8 (delapan) Jam sesuai
Nomor 9;
• Daftar …
- 26 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
II Nomor 12;
Nomor 13;
• Bahan Kajian Penilaian Kesesuaian
Tata Ruang;
• Berita Acara Kesepakatan Pelaksanaan
dan/atau
• Dokumentasi.
Lebih …
- 27 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Nomor 11;
II Nomor 12;
• Daftar …
- 28 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Nomor 13;
• Bahan Kajian Penilaian Kesesuaian
Tata Ruang;
• Berita Acara Kesepakatan Pelaksanaan
dan/atau
• Dokumentasi.
MONITORING PENERBITAN PERSETUJUAN KKPR KAB./KOTA XXX, PROVINSI XXX
Monitoring Belanja bahan Nilai kurang dari atau sama dengan Pengajuan Pihak Ke-3
Penerbitan pendukung kegiatan Rp2.000.000,00, dilengkapi berkas:
Persetujuan (yang habis pakai), ● Kuitansi sesuai dengan format dalam
KKPR seperti: Lampiran II Nomor 6;
- Konsumsi …
- 29 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
- Konsumsi rapat ● Kuitansi dari toko;
dalam kantor; ● Faktur Nota Pembelian;
Nomor 7;
● Surat Undangan;
● Laporan Monitoring Penerbitan
Persetujuan KKPR sesuai dengan
dan/atau
● Dokumentasi.
Nilai di atas Rp2.000.000,00 sampai

berkas:
● Faktur Barang;
• Surat …
- 30 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
● Surat Setoran Pajak (SSP) PPN dan
PPh;
● Faktur Pajak;
Nomor 7;
● Surat Undangan;
● Laporan Monitoring Penerbitan
dan/atau
● Dokumentasi.
Monitoring Biaya perjalanan dinas Sampai dengan 8 jam, dilengkapi berkas: OK, OP Petugas sesuai
Penerbitan kegiatan Monitoring • Kuitansi sesuai dengan format dalam Surat Tugas
Persetujuan penerbitan Persetujuan Lampiran II Nomor 6;
KKPR KKPR ke Kantor OPD • Surat Tugas sesuai dengan format
• Daftar …
- 31 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Nomor 9;
II Nomor 12;
Nomor 13;
• Laporan Monitoring Penerbitan
dan/atau
• Dokumentasi …
- 32 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
• Dokumentasi.

Nomor 11;
II Nomor 12;
• Daftar …
- 33 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Nomor 13;
• Laporan Monitoring Penerbitan
dan/atau
• Dokumentasi.
BIMBINGAN TEKNIS DI PROVINSI XXX
Bimbingan Belanja bahan Nilai kurang dari atau sama dengan OK, Peserta Pihak Ke-3
Teknis di pendukung kegiatan Rp2.000.000,00, dilengkapi berkas:
Kantor (yang habis pakai), ● Kuitansi sesuai dengan format dalam
Wilayah seperti: Lampiran II Nomor 6;
ATR/BPN - Konsumsi rapat ● Kuitansi dari toko;
dalam kantor; ● Faktur Nota Pembelian;
- Alat …
- 34 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Nomor 7;
● Surat Undangan;
● Laporan Bimbingan Teknis
Pelaksanaan Persetujuan KKPR sesuai
Nomor 2; dan/atau
● Dokumentasi.
Nilai di Atas Rp2.000.000,00 Sampai

berkas:
● Faktur Barang;
● Surat Setoran Pajak (SSP) PPN dan PPh;
● Faktur Pajak;
• Surat …
- 35 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Nomor 7;
● Surat Undangan;
Nomor 2; dan/atau
● Dokumentasi.
522131 Belanja Jasa Konsultan
Bimbingan Belanja jasa Dilengkapi berkas: OB Pihak ke-3
Teknis di konsultan/ Tenaga Ahli ● Surat Perintah Kerja (SPK); sesuai SK
Kantor Sub Professional ● Referensi Bank yang menunjukkan
Wilayah dengan keahlian nama dan nomor rekening penyedia
ATR/BPN Perencanaan Wilayah barang/jasa;
dan Kota ● Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan;
● Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan/Barang;
• Bukti …
- 36 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
● Bukti penyelesaian pekerjaan lainnya
sesuai ketentuan;
● Berita Acara Pembayaran;
● Kuitansi yang telah ditandatangani
oleh penyedia barang/jasa dan PPK;
● Faktur pajak beserta Surat Setoran
Pajak (SSP) yang telah ditandatangani
oleh Wajib Pajak/Bendahara
Pengeluaran;
● Laporan Bulanan Tenaga Ahli Sub
Professional sesuai dengan format
dalam Lampiran II Nomor 3; dan/atau
● Dokumen lain yang dipersyaratkan.
522151 Belanja Jasa Profesi
Bimbingan Honor narasumber Dilengkapi berkas: OK Narasumber
Teknis di atas kegiatan yang ● Kuitansi sesuai dengan format dalam sesuai Surat
Kantor diselenggarakan. Lampiran II Nomor 6; Tugas
Wilayah ● Surat Keputusan (SK) dari Kuasa
ATR/BPN Pengguna Anggaran (KPA) sesuai
Nomor 7;
• Daftar …
- 37 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
● Daftar Rekapitulasi Honorarium
Narasumber sesuai dengan format
● Surat Tugas Narasumber;
● Surat Undangan;
● Daftar Bukti Hadir Narasumber;
Nomor 2;
● Dokumentasi; dan/atau
● Paparan/Materi Narasumber.
Bimbingan Biaya transpor lokal Sampai dengan 8 jam, dilengkapi berkas: OK Peserta selain
Teknis di atas rapat dalam ● Kuitansi sesuai dengan format dalam yang berasal dari
Kantor kantor yang Lampiran II Nomor 6; kantor tempat

diselenggarakan
Wilayah diselenggarakan. ● Surat Tugas sesuai dengan format
rapat
ATR/BPN dalam Lampiran II Nomor 8;
● Daftar Bukti Hadir Kehadiran
dengan …
- 38 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Nomor 9;
● Daftar Penerimaan Biaya Transpor
● Daftar Rekapitulasi Perjalanan Dinas
II Nomor 12;
● Daftar Rincian Perjalanan Dinas sesuai
Nomor 13;
● Daftar Pengeluaran Riil sesuai dengan
Nomor 2; dan/atau
● Dokumentasi.
Lebih …
- 39 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
● Surat Tugas sesuai dengan format
● Daftar Penerimaan Biaya Transpor
● Daftar Bukti Hadir Kehadiran
Nomor 11;
● Daftar Rekapitulasi Perjalanan Dinas
II Nomor 12;
● Daftar Rincian Perjalanan Dinas sesuai
Nomor 13;
• Daftar …
- 40 -

Akun Penggunaan
1 2 3 4 5 6
● Daftar Pengeluaran Riil sesuai dengan
● Surat Perjalanan Dinas sesuai dengan
Nomor 2; dan/atau
● Dokumentasi.
9. Surat …
- 41 -
9. Surat Edaran ini berlaku sejak tanggal 9 Januari 2023 apabila terdapat
perubahan ketentuan terkait dengan pelaksanaan dan pertanggungjawaban
realisasi anggaran, maka Surat Edaran ini akan disesuaikan lebih lanjut.
Demikian Surat Edaran ini untuk dipedomani dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal '3 jQ.C\1>or\ io:i.;
a.n. Menteri Agraria dan Tata Ruang/

Kepala Badan Pertanahan Nasional
Sekretaris Jenderal,
Himawan Arief Sugoto
Tembusan:
Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional, di
Jakarta.
- 42 -
Lampiran I Surat Edaran Menteri Agraria dan Tata Ruang/

Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor : 1/SE-KU.01.04/I/2023
Tanggal : 9 Januari 2023
FORMAT DOKUMEN SWAKELOLA TIPE II

Berdasarkan Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola
Tahap Persiapan, Pelaksanaan, Pengawasan, dan Serah Terima Hasil Pekerjaan

Swakelola Tipe II
I. Persiapan
PPK melakukan koordinasi persiapan Swakelola tipe II setelah penetapan
DIPA/DPA dengan memperhatikan penetapan sasaran yang ditetapkan oleh
PA/KPA. Kegiatan persiapan Swakelola tipe II sebagaimana dijelaskan pada
Tabel berikut ini:
Para Pihak
No. Kegiatan
Penyusun Penetapan
1. Penyelenggara Swakelola:
- Tim Persiapan dan PPK PA/KPA
Tim Pengawas penanggung jawab penanggung jawab
anggaran anggaran
- Tim Pelaksana K/L/PD lain K/L/PD lain

Pelaksana Pelaksana
Swakelola Swakelola
2. Rencana kegiatan Tim Persiapan PPK
3. Jadwal pelaksanaan Tim Persiapan PPK
4. Reviu Spesifikasi Tim Persiapan PPK
teknis …
- 43 -
Para Pihak
No. Kegiatan
Penyusun Penetapan
teknis/KAK
5. Reviu RAB Tim Persiapan PPK
6. Finalisasi dan
Penandatanganan PPK dan Tim Pelaksana
Kontrak Swakelola
1. Penetapan Penyelenggara Swakelola

PA/KPA menyampaikan permintaan kesediaan kepada pejabat
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah lain yang mempunyai tugas dan
fungsi yang sesuai dengan lingkup pekerjaan yang akan diswakelolakan.
Dalam hal Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah lain bersedia maka
PA/KPA melakukan kesepakatan kerja sama dengan pejabat
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah lain sebagai pelaksana
Swakelola. Pejabat Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah lain yang
dimaksud memiliki kesetaraan jabatan yang sama dengan PA/KPA atau 1
(satu) tingkat lebih rendah. Selanjutnya PPK penanggung jawab anggaran
meminta Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah calon pelaksana
Swakelola untuk mengajukan proposal dan RAB.
PA/KPA penanggung jawab anggaran menetapkan Penyelenggara Swakelola

yang terdiri dari Tim Persiapan dan Tim Pengawas Swakelola atas usulan
dari PPK. Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah calon pelaksana
Swakelola menetapkan Tim Pelaksana Swakelola.
Tim Persiapan terdiri dari pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah penanggung jawab anggaran dan dapat merangkap sebagai Tim
Pengawas.
Tim …
- 44 -
Tim Pelaksana terdiri dari pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah lain pelaksana Swakelola. Untuk kegiatan tertentu yang
membutuhkan tenaga ahli tertentu di luar dari tenaga ahli yang dimiliki oleh
pelaksana Swakelola atau membutuhkan banyak tenaga di lapangan seperti
kegiatan pengumpulan data oleh enumerator, selain pegawai
Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah pelaksana Swakelola, maka Tim
Pelaksana dapat dibantu oleh tenaga ahli/pendukung lapangan. Dalam hal
dibantu oleh tenaga ahli yang berasal dari luar pelaksana Swakelola, jumlah
tenaga ahli paling banyak 10% (sepuluh persen) dari jumlah Tim Pelaksana
atau sekurang-kurangnya berjumlah 1 (satu) orang. Tenaga
ahli/pendukung lapangan termasuk dalam bagian Kontrak Swakelola.
Tim Pengawas terdiri dari pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah penanggung jawab anggaran.
2. Rencana Kegiatan
Tim Persiapan Swakelola tipe II melakukan tugas:
a. menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan
kegiatan; dan/atau
b. menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure)
yang akan dilaksanakan.
3. Jadwal Pelaksanaan
Tim Persiapan merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output
dengan ketentuan:
1) menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan
Swakelola; dan/atau
2) menetapkan jadwal pelaksanaan Swakelola berdasarkan kebutuhan
dalam KAK, termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
4. Reviu Spesifikasi
Tim Persiapan melakukan reviu atas proposal Tim Pelaksana yaitu
menyesuaikan target/sasaran KAK perencanaan Swakelola dengan
anggaran yang tercantum dalam DIPA/DPA.
5. Reviu …
- 45 -
5. Reviu RAB
Tim Pelaksana mengajukan RAB Swakelola kepada PPK.
Kegiatan tersebut meliputi:
a. menyusun detail rencana kebutuhan dan biaya:
1) gaji tenaga ahli/teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang,
tukang), honor narasumber, dan honor Tim Penyelenggara
Swakelola;
2) biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila
diperlukan);
3) biaya Jasa Lainnya (apabila diperlukan); dan/atau
4) biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat,
komunikasi, laporan.
b. menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan
dan/atau biaya mingguan yang tidak melampaui Pagu Anggaran yang
telah ditetapkan dalam dokumen anggaran;
c. menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;
d. menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan yang dilaksanakan dengan
pengadaan melalui penyedia; dan/atau
e. menyusun dokumen persiapan untuk kebutuhan Pengadaan
Barang/Jasa melalui Penyedia yang dilaksanakan dengan kontrak
terpisah, yang meliputi: HPS, rancangan kontrak, dan spesifikasi
teknis/KAK.
Selanjutnya PPK melakukan reviu atas usulan proposal dan RAB

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah lainnya terhadap DIPA/DPA
penanggung jawab anggaran.
Reviu Rencana Anggaran Biaya (RAB) terdiri dari:

a. gaji tenaga ahli, biaya personil seperti gaji tenaga teknis, upah tenaga
kerja (mandor, kepala tukang, tukang), honor narasumber, dan honor
Tim Penyelenggara Swakelola;
b. biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila
diperlukan);
c. biaya …
- 46 -
c. biaya Jasa Lainnya (apabila diperlukan); dan/atau

d. biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi,
laporan.
Data/informasi biaya personil dan biaya lainnya yang digunakan dalam

penyelenggaraan Swakelola tipe II dapat menggunakan standar biaya
masukan yang dikeluarkan oleh Kementerian bidang yang mengatur
keuangan atau instansi pemerintah daerah yang berwenang.
Dalam hal Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola

telah mempunyai standar biaya yang telah ditetapkan sebagai Penerimaan
Negara Bukan Pajak (PNBP) maka penyusunan RAB berdasarkan tarif yang
telah ditetapkan dalam PNBP tersebut.
Apabila dalam pelaksanaan Swakelola tipe II terdapat kebutuhan

Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia maka:
a) Untuk Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola
yang menerapkan tarif berdasarkan PNBP, maka semua kebutuhan
Pengadaan Barang/Jasa sudah dimasukan dalam Kontrak Swakelola;
atau
b) Untuk Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola
yang belum/tidak menerapkan tarif berdasarkan PNBP, maka
kebutuhan pengadaan barang/jasa dapat:
1) dimasukkan kedalam Kontrak Swakelola; atau
2) dalam hal Pelaksana Swakelola tidak bersedia/tidak mampu/tidak
efektif dan/atau tidak efisien untuk melaksanakan pengadaan
bahan/material/jasa lainnya pendukung yang dibutuhkan dalam
melaksanakan Swakelola, maka pengadaan bahan/material/jasa
lainnya pendukung dilakukan melalui kontrak terpisah oleh PPK.
6. Kontrak …
- 47 -
6. Kontrak Swakelola
Tim Persiapan dan Tim Pelaksana menyusun Rancangan Kontrak Swakelola
sebagai berikut:
a. Dalam hal terdapat perbedaan antara biaya yang diusulkan dengan
anggaran yang disetujui dalam DIPA/DPA, PPK dibantu oleh tim
persiapan melakukan negosiasi teknis dan harga dengan Tim Pelaksana
Swakelola. PPK menetapkan spesifikasi teknis/KAK dan RAB setelah
negosiasi dengan Tim Pelaksana mencapai kesepakatan. Hasil negosiasi
dituangkan dalam berita acara hasil negosiasi dan menjadi dasar
penyusunan Kontrak Swakelola;
b. PPK menandatangani Kontrak Swakelola dengan Tim Pelaksana
Swakelola. Kontrak Swakelola paling kurang berisi:
1) para pihak;
2) Barang/Jasa yang akan dihasilkan;
3) nilai yang diswakelolakan sudah termasuk seluruh
kebutuhan Barang/Jasa pendukung Swakelola;
4) jangka waktu pelaksanaan; dan
5) hak dan kewajiban para pihak.
Dalam hal rancangan Kontrak Swakelola tipe II termasuk Pengadaan

Barang/Jasa melalui Penyedia maka:
a. Untuk Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola
maka pengadaan barang/jasa dilaksanakan oleh Tim Pelaksana dengan
berpedoman pada prinsip dan etika Pengadaan Barang/Jasa; atau
b. Untuk BLU/BLUD Pelaksana Swakelola, maka proses pengadaan
barang/jasa menggunakan ketentuan BLU/BLUD.
II. Pelaksanaan
Tim pelaksana melaksanakan Swakelola sesuai dengan jadwal dan tahapan
pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output berdasarkan Kontrak Swakelola
yang telah disepakati. Pelaksanaan Swakelola memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
a. pelaksanaan dilakukan sesuai dengan spesifikasi teknis/KAK yang telah
ditetapkan oleh PPK;
b. pengajuan …
- 48 -
b. pengajuan kebutuhan tenaga teknis, tenaga kerja, peralatan dan

material/bahan sesuai dengan rencana kegiatan/sub kegiatan/output;
c. penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan material/bahan
sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
d. menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan;
e. menyusun laporan Swakelola dan dokumentasi sesuai dengan yang diatur
dalam dokumen Kontrak;
f. Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola pelaksana
Swakelola dilarang mengalihkan pekerjaan utama kepada pihak lain.
g. PPK melakukan pembayaran pelaksanaan Swakelola sesuai dengan
kesepakatan yang tercantum dalam Kontrak Swakelola sesuai dengan
ketentuan dalam peraturan perundang-undangan.
Ketentuan mengenai pembayaran sebelum prestasi pekerjaan dilakukan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
III. Pengawasan
Tim Pengawas Swakelola tipe II melaksanakan tugas pengawasan administrasi,
teknis, dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan dan penyerahan hasil
pekerjaan yang meliputi:
a. verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
b. pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui
realisasi fisik meliputi:
1) pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan.
2) pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan
dan material/bahan.
3) pengawasan pengadaan Barang/Jasa (jika ada)
c. pengawasan tertib administrasi keuangan.
Berdasarkan hasil pengawasan, Tim Pengawas melakukan evaluasi Swakelola.
Apabila dalam hasil evaluasi ditemukan penyimpangan, tim pengawas
melaporkan dan memberikan rekomendasi kepada PPK, tim persiapan atau tim
pelaksana untuk segera mengambil tindakan korektif.
IV. Serah …
- 49 -
IV. Serah Terima Hasil Pekerjaan

Penyerahan Hasil Pekerjaan Swakelola pada Swakelola tipe II dilaksanakan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tim pelaksana Swakelola menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan pekerjaan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan;
b. Penyerahan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan pekerjaan kepada
PPK setelah dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pengawas dengan Berita Acara
Hasil Pemeriksaan; dan
c. PPK menyerahkan hasil pekerjaan kepada PA/KPA.
- 50 -
Berdasarkan Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan Kebijakan

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun 2021
Tentang Model Dokumen Swakelola
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe II

A. Umum
Paket pekerjaan Swakelola ini diikuti oleh instansi pemerintah lain yang
bersedia dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan yang
akan diswakelolakan.
Dokumen Swakelola Tipe II beserta seluruh korespodensi tertulis dalam

proses pemilihan menggunakan Bahasa Indonesia.
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe II

BAGIAN 1 – Ringkasan Pekerjaan Swakelola
Bagian ini berisi informasi tentang paket pengadaan termasuk spesifikasi
teknis kebutuhan yang ingin kami adakan, semua spesifikasi teknis,
kuantitas, dan persyaratan Pelaksana Swakelola.
→ Baca bagian ini sebelum Anda memutuskan untuk mengikuti paket
Pengadaan ini.
BAGIAN 2 – Permintaan Kesediaan dan Persiapan Kontrak

Bagian ini berisi petunjuk pendukung, bantuan dan informasi tambahan
yang Anda butuhkan dalam mempersiapkan dan menyampaikan kesediaan,
portofolio, proposal dan RAB serta mempersiapkan rancangan Kontrak.
→ Baca bagian ini saat Anda menyampaikan kesediaan, menyusun Portofolio,
Proposal dan RAB.
BAGIAN 3 – Tindak Lanjut Kesepakatan Kerja Sama

Bagian ini berisi tindak lanjut setelah Pelaksana Swakelola ditetapkan,
meliputi persiapan pelaksanaan swakelola dan persiapan penandatanganan
Kontrak.
→ Baca bagian ini untuk memahami tindak lanjut hasil pemilihan.
BAGIAN …
- 51 -
BAGIAN 4 – Dokumen Kontrak

Bagian ini berisi syarat-syarat umum dan khusus Kontrak yang akan
mengatur pelaksanaan pekerjaan, serta rancangan dan contoh dari dokumen
lainnya yang akan menjadi bagian dari Kontrak yang akan ditandatangani.
→ Baca bagian ini untuk memahami rancangan Kontrak.
BAGIAN 5 – Contoh Dokumen

Bagian ini berisi contoh dan format dokumen yang digunakan pada tahap
persiapan swakelola.
→ Baca bagian ini untuk memahami contoh dan format dokumen swakelola.
C. Singkatan/Definisi
Dokumen ini berisi istilah/singkatan/definisi sebagai berikut:
Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak

berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang
dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau
dimanfaatkan oleh Pengguna Barang
Jasa Lainnya : jasa nonkonsultansi atau jasa yang membutuhkan

peralatan, metodologi khusus, dan/atau
keterampilan dalam suatu sistem tata kelola yang
telah dikenal luas di dunia usaha untuk
menyelesaikan suatu pekerjaan.
Pekerjaan : keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi

Konstruksi pembangunan, pengoperasian, pemeliharaan,
pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu
bangunan.
Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan

keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang
mengutamakan adanya olah pikir
K/L/PD : Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
PA : Pengguna Anggaran
KPA …
- 52 -
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat : PA, KPA, atau PPK

Penandatangan
Kontrak
Perguruan Tinggi : yang selanjutnya disingkat PTN adalah satuan

Negeri pendidikan yang menyelenggarakan Pendidikan
Tinggi yang didirikan dan/atau diselenggarakan oleh
Pemerintah.
Badan Layanan : yang selanjutnya disingkat BLU/BLUD adalah

Umum/Badan instansi di lingkungan Pemerintah
Layanan Umum Pusat/Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk
Daerah memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan dan dalam
melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip
efisiensi dan produktivitas.
Pelaksana : instansi pemerintah yang ditetapkan oleh PA/KPA

Swakelola sebagai Pelaksana Swakelola Tipe II melalui
kesepakatan kerja sama pada tahap persiapan
Swakelola
Kontrak : perjanjian tertulis antara Pejabat Penandatangan

Kontrak dengan Pelaksana Swakelola
Nilai Kontrak : total harga yang tercantum dalam Kontrak

Swakelola
Hari : hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit

sebagai hari kerja
Tim …
- 53 -
Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung

jawab anggaran yang bertugas melakukan persiapan
pelaksanaan Swakelola
Tim Pelaksana : Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD lain selaku
Pelaksana Swakelola
Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung

jawab anggaran yang bertugas melakukan
pengawasan Swakelola
Tim Teknis : tim atau perorangan yang dibentuk dari unsur

K/L/PD untuk membantu, memberikan masukan,
rekomendasi dan melaksanakan tugas tertentu
terhadap sebagian atau seluruh tahapan swakelola
Metode : cara kerja yang layak, realistis dan dapat

Pelaksanaan dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh
Pekerjaan pekerjaan dan diyakini menggambarkan
penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan dengan
tahap pelaksanaan yang sistimatis berdasarkan
sumber daya yang dimiliki.
Kesepakatan : Kesepakatan kerja sama untuk melaksanakan

Kerja Sama kegiatan swakelola antara PA/KPA pada K/L/PD
penanggung jawab anggaran dengan pejabat
K/L/PD lain.
Masa Kontrak : jangka waktu berlakunya Kontrak Swakelola ini

terhitung sejak tanggal penandatangan kontrak
sampai dengan tanggal selesainya pekerjaan dan
terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak
Kerangka Acuan : yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen

Kerja yang disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan,
lingkup pekerjaan yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak.
LDS …
- 54 -
LDS : Lembar Data Swakelola.
D. Dasar Hukum
Dokumen Swakelola Tipe II ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
perubahannya beserta aturan turunannya.
BAGIAN …
- 55 -
BAGIAN 1 – RINGKASAN PEKERJAAN SWAKELOLA

Bab 1 – Lembar Data Swakelola (LDS)
A. Ringkasan Paket Pengadaan
1. Nama paket ______

pengadaan
2. Kode RUP ______
3. Ruang ______ <diisi uraian secara singkat dan jelas pekerjaan

Lingkup yang akan dilaksanakan>
→ Detil pekerjaan Swakelola yang akan dilaksanakan

tercantum dalam KAK
4. Lokasi ______
Pekerjaan
5. Jangka waktu ______ (______) hari kalender.

penyelesaian <diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
pekerjaan pekerjaan>
6. Pengguna ● Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah : __________

● Nama PPK : __________
● Alamat PPK : __________
● E-mail PPK : ___________
● Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah:_______________
7. Nilai Pengadaan ini senilai Rp_____________<diisi nilai

Pekerjaan dan pekerjaan> dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA/DPA
Sumber Dana _________ <Satuan Kerja> Tahun Anggaran _______ <diisi
sumber dana dan tahun anggaran yang sesuai dokumen
anggaran>
B. Tahapan …
- 56 -
B. Tahapan Swakelola
Bab …
- 57 -
Bab 2 – Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola
1.1 Personel 1.1.1. Mempunyai Personel tetap dengan keilmuan

dan pengalaman teknis menyediakan atau
mengerjakan barang/jasa sejenis yang
diswakelolakan yaitu _______ <diisi dengan
jenis pekerjaan yang diswakelolakan, contoh:
keahlian dalam dalam penyusunan kajian
RIA>.
1.1.2. Personel yang ditugaskan sebagai calon Ketua

Tim Pelaksana wajib memiliki kemampuan
manajerial.
1.2 Peralatan Mempunyai fasilitas/peralatan untuk melaksanakan

pekerjaan yang diswakelolakan, berupa:
a. ____________
b. ____________
dst.
<diisi dengan peralatan yang dipersyaratkan>
BAGIAN …
- 58 -
BAGIAN 2 – PERMINTAAN KESEDIAAN DAN KESEPAKATAN KERJA SAMA

Bab 3 – Aturan Dasar Swakelola
Wajib Membaca Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban

Dokumen ini memeriksa keseluruhan isi Dokumen Swakelola.
Semua Dokumen harus menggunakan Bahasa

Indonesia.
Dokumen penunjang dapat menggunakan Bahasa
Indonesia atau bahasa asing.
Bahasa Dokumen Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu
disertai terjemahan dalam Bahasa Indonesia. Dalam
hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang
berlaku adalah dokumen penunjang yang berbahasa
asing.
Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk
Produk Dalam
menyampaikan data personel dan Proposal yang
Negeri dan Tenaga
mengutamakan material/bahan produksi dalam
Kerja Indonesia
negeri dan tenaga kerja Indonesia.
Larangan Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan
Pertentangan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
Kepentingan kepentingan para pihak terkait, baik secara
langsung maupun tidak langsung.
Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
yaitu Tim Pelaksana merangkap sebagai Tim
Persiapan atau Tim Pengawas.
Perbuatan yang Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk
Dilarang mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan
tindakan antara lain sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
keinginan calon Pelaksana Swakelola yang
bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan;
b. membuat …
- 59 -
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen

dan/atau keterangan palsu/tidak benar dalam
penyelenggaraan Swakelola; dan/atau
c. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme
dalam penyelenggaraan Swakelola.
Sanksi Calon Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan
perbuatan yang dilarang dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak.
Bab …
- 60 -
Bab 4 – Petunjuk Penyampaian Dokumen

A. Permintaan Kesediaan
PA/KPA melalui PPK meminta kesediaan K/L/PD lain yang dinilai mampu
untuk menjadi calon Pelaksana Swakelola sesuai dengan kebutuhan
barang/jasa.
B. Penyampaian Kesediaan
Dalam hal K/L/PD lain bersedia untuk menjadi calon Pelaksana Swakelola,
K/L/PD lain mengirimkan surat pernyataan kesediaan calon Pelaksana
Swakelola dilampirkan dengan data personel dan/atau peralatan.
C. Kesepakatan Kerja Sama

PA/KPA atau Pejabat yang didelegasikan melakukan kesepakatan kerja sama
dengan pejabat K/L/PD lain sebagai pelaksana Swakelola. Pejabat K/L/PD
lain yang dimaksud memiliki kesetaraan jabatan yang sama dengan PA/KPA
atau 1 (satu) tingkat lebih rendah.
Selanjutnya PPK meminta Pelaksana Swakelola untuk mengajukan proposal

dan RAB.
BAGIAN …
- 61 -
BAGIAN 3 – TINDAK LANJUT KESEPAKATAN KERJA SAMA

Bab 5 – Persiapan Pelaksanaan Swakelola
A. Penetapan Tim Pelaksana
Tim Pelaksana terdiri dari pegawai pada Pelaksana Swakelola.
Pimpinan Pelaksana Swakelola menetapkan Tim Pelaksana dalam bentuk

Surat Keputusan.
Bentuk Surat Keputusan penetapan Tim Pelaksana menyesuaikan dengan

pedoman tata naskah dinas yang berlaku pada instansinya sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
B. Penyampaian Proposal dan RAB

PPK meminta Pelaksana Swakelola untuk mengajukan Proposal dan RAB.
Pelaksana Swakelola menyusun Proposal dan RAB meliputi kegiatan:

1. Proposal terdiri dari:
a. latar belakang;
b. metodologi pelaksanaan kegiatan;
c. rencana penggunaan personel;
d. rencana jadwal pelaksanaan kegiatan;
e. mitigasi risiko, monitoring, dan evaluasi; dan
f. pelaporan
2. RAB telah memperhitungkan antara lain:

1) gaji personel/ahli/teknis, upah petugas lapangan (koordinator
lapangan, petugas lapangan, dan lain-lain), honor narasumber dan
honor tim Penyelenggara Pelaksana Swakelola;
2) biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila
diperlukan);
3) biaya Jasa Lainnya (apabila diperlukan); dan/atau
4) biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat,
komunikasi, laporan.
Data …
- 62 -
Data/informasi biaya personil dan biaya lainnya yang digunakan dalam

penyelenggaraan Swakelola tipe II dapat menggunakan standar biaya
masukan yang dikeluarkan oleh Kementerian yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang keuangan atau instansi pemerintah daerah
yang berwenang.
Dalam hal satuan kerja, BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi Negeri

mempunyai standar biaya yang telah ditetapkan sebagai Penerimaan Negara
Bukan Pajak (PNBP) maka penyusunan RAB berdasarkan tarif yang telah
ditetapkan dalam PNBP tersebut.
C. Penyusunan Rencana Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan

Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan.
Penyusunan rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan, dan reviu RAB dapat

dilakukan bersama dengan Tim Pelaksana.
1. Rencana Kegiatan
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan meliputi tahapan:
a. menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan
kegiatan; dan
b. menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown
structure) yang akan dilaksanakan.
2. Jadwal Pelaksanaan
Tim Persiapan merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub
kegiatan/output dengan ketentuan:
a. menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan
Swakelola; dan/atau
b. menetapkan jadwal pelaksanaan Swakelola berdasarkan kebutuhan
dalam KAK, termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang
diperlukan.
D. Reviu …
- 63 -
D. Reviu Proposal dan RAB

PPK melakukan reviu atas usulan Proposal dan RAB yang telah diusulkan
oleh Pelaksana Swakelola. PPK pada Perangkat Daerah, dalam melakukan
reviu RAB dapat mengacu kepada standar biaya yang ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
Hasil reviu Proposal dan RAB dituangkan ke dalam berita acara hasil reviu.
E. Negosiasi Teknis dan Harga

Dalam hal terdapat perbedaan antara RAB yang diusulkan dengan anggaran
yang disetujui dalam DIPA/DPA, PPK dibantu oleh Tim Persiapan melakukan
negosiasi teknis dan harga dengan Tim Pelaksana Swakelola. Hasil negosiasi
dituangkan dalam berita acara hasil negosiasi dan menjadi dasar
penyusunan Kontrak.
Apabila dalam pelaksanaan Swakelola terdapat kebutuhan Pengadaan

Barang/Jasa melalui Penyedia, maka kebutuhan pengadaan barang/jasa
dapat:
1. dimasukkan ke dalam Kontrak; atau
2. dalam hal Pelaksana Swakelola tidak bersedia/tidak mampu/tidak efektif
dan/atau tidak efisien untuk melaksanakan pengadaan
bahan/material/jasa lainnya pendukung yang dibutuhkan dalam
melaksanakan Swakelola, maka pengadaan bahan/material/ jasa lainnya
pendukung dilakukan melalui kontrak terpisah oleh PPK.
F. Penetapan Rencana Kegiatan, Jadwal Pelaksanaan dan RAB

PPK menetapkan Rencana Kegiatan, Jadwal Pelaksanaan dan RAB yang telah
disusun Tim Persiapan.
G. Penyusunan Rancangan Kontrak

Tim Persiapan dan Tim Pelaksana bersama-sama menyusun Rancangan
Kontrak.
Rancangan …
- 64 -
Rancangan Kontrak terdiri dari dokumen kontrak sebagaimana tercantum

dalam Bagian 4 – Dokumen Kontrak.
Bab …
- 65 -
Bab 6 – Persiapan Penandatangan Kontrak

A. Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak
Setelah DIPA diterbitkan, PPK melakukan rapat persiapan penandatanganan
Kontrak dengan Tim Pelaksana dengan ketentuan sebagai berikut:
1. finalisasi rancangan Kontrak;
2. memeriksa kelengkapan dokumen Kontrak;
3. merencanakan waktu penandatanganan Kontrak; dan/atau
4. memeriksa hal-hal lain yang telah diklarifikasi dan/atau dikonfirmasi
pada saat penyampaian proposal dan RAB.
B. Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia

Dalam hal kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia
dimasukkan dalam Kontrak, maka Pengadaan Barang/Jasa dilaksanakan
oleh Tim Pelaksana dengan berpedoman pada prinsip dan etika Pengadaan
Barang/Jasa.
Dalam hal Pelaksana Swakelola berbentuk BLU/BLUD atau PTNBH, maka

Pengadaan Barang/Jasa menggunakan ketentuan BLU/BLUD atau PTNBH.
C. Penandatanganan Kontrak
PPK dan Pelaksana Swakelola menandatangani Kontrak setelah memeriksa
rancangan Kontrak dan membubuhkan paraf pada setiap lembar dokumen
Kontrak.
Kontrak dibuat sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli, terdiri dari:

1. Kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian yang
ditandatangani oleh Pelaksana Swakelola; dan
2. Kontrak asli kedua untuk ketua Tim Pelaksana dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK.
Apabila diperlukan dapat dibuat rangkap/salinan Kontrak tanpa dibubuhi

meterai.
Kontrak …
- 66 -
Kontrak mulai berlaku pada tanggal penandatanganan Kontrak oleh para

pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam Kontrak.
Penandatanganan Kontrak dilakukan setelah DIPA/DPA disahkan.
BAGIAN …
- 67 -
BAGIAN 4 – DOKUMEN KONTRAK

Bab 7 – Pokok Perjanjian
Contoh
POKOK PERJANJIAN
untuk melaksanakan Swakelola

Pengadaan ___________ (nama Barang/Jasa)
__________
Nomor: __________
Kontrak Swakelola ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat
dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun
____________ <tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf> antara:
1. __________ <nama Pejabat Penandatangan Kontrak>, selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak, yang bertindak untuk dan atas nama __________ <nama satuan kerja Pejabat
Penandatangan Kontrak>, yang berkedudukan di __________ <alamat Pejabat
Penandatangan Kontrak>, berdasarkan Surat Keputusan _______________ <pejabat
yang menandatangani SK penetapan sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak> Nomor
_________________ <No. SK penetapan sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak>,
selanjutnya disebut “ Pejabat Penandatangan Kontrak”; dan
2. __________ <nama Pelaksana Swakelola>, yang berkedudukan di __________ <alamat>,
berdasarkan kartu identitas No. __________ <NIK>, berdasarkan Surat Keputusan
_______________ <pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai ketua tim
pelaksana> Nomor _________________ <No. SK penetapan>, selanjutnya disebut
“Pelaksana Swakelola”.
MENGINGAT BAHWA:
(a) Pejabat Penandatangan Kontrak telah meminta Pelaksana Swakelola untuk

menyediakan barang/jasa sebagaimana diterangkan dalam KAK yang terlampir
dalam Kontrak ini;
(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah
menyetujui …
- 68 -
menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan

dalam Kontrak ini;
(c) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki
kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola mengakui dan
menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-
masing pihak:
1) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
2) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
3) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta
dan kondisi yang terkait.
Maka oleh karena itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola dengan
ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. total harga atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar
Rp_____________ (_______________ rupiah);
2. peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama
seperti yang tercantum dalam lampiran Kontrak ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Kontrak ini:
a. Adendum Kontrak (apabila ada);
b. Pokok Perjanjian;
c. Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK);
d. Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK);
e. KAK;
f. RAB;
g. Proposal; dan
h. dokumen lain yang terkait.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana
Swakelola dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya:
a. Pejabat Penandatangan Kontrak mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Pelaksana Swakelola;
3) menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi/KAK dan jadwal
penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
4) memberikan …
- 69 -
4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan

oleh Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sesuai ketentuan Kontrak; dan
5) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam
Kontrak yang telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola.
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari
Pejabat Penandatangan Kontrak untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan Pejabat Penandatangan
Kontrak;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak; dan
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi
lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan
kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Swakelola;
6. Pembayaran dilakukan sesuai dengan SSKK;
7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal ditandatangani.
Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola telah

bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan
melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama Pejabat Untuk dan atas nama Pelaksana Swakelola
Penandatangan Kontrak __________ <diisi __________ <diisi nama Pelaksana
sesuai SK Pengangkatan> Swakelola>
<tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini <tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
untuk Pelaksana Swakelola maka rekatkan untuk satuan kerja PPK maka rekatkan
meterai)> meterai)>
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan]
Bab …
- 70 -
Bab 8 – Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK)

A. Ketentuan Umum
1. Definisi
Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak
ini harus mempunyai arti atau tafsiran seperti yang dimaksudkan
sebagai berikut:
1.1 Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak
berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat
diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh
Pengguna Barang.
1.2 Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian
kegiatan yang meliputi pembangunan, pengoperasian,
pemeliharaan, pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu
bangunan.
1.3 Jasa Lainnya adalah jasa non-konsultansi atau jasa yang
membutuhkan peralatan, metodologi khusus, dan/atau
keterampilan dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal
luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan.
1.4 Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang
membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan
yang mengutamakan adanya olah pikir.
1.5 Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang selanjutnya
disingkat K/L/PD.
1.6 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah
pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran K/L/PD.
1.7 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBN yang
selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh
kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan
tanggung jawab penggunaan anggaran pada K/L yang
bersangkutan.
1.8 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBD yang
selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang diberi kuasa
untuk melaksanakan sebagian kewenangan PA dalam
melaksanakan sebagian tugas dan fungsi Perangkat Daerah.
1.9 Pejabat …
- 71 -
1.9 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK

adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk
mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang
dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja
negara/anggaran belanja daerah.
1.10 Pejabat Penandatangan Kontrak adalah PA, KPA, atau PPK.
1.11 Perguruan Tinggi Negeri yang yang selanjutnya disingkat PTN
adalah satuan pendidikan yang menyelenggarakan Pendidikan
Tinggi yang didirikan dan/atau diselenggarakan oleh
Pemerintah.
1.12 Badan Layanan Umum/Badan Layanan Umum Daerah yang
selanjutnya disingkat BLU/BLUD adalah instansi di lingkungan
Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan
barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan
pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
1.13 Pelaksana Swakelola adalah instansi pemerintah yang
ditetapkan oleh PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe II
melalui kesepakatan kerja sama pada tahap persiapan
Swakelola.
1.14 Penyedia Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya disebut
Penyedia adalah Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa
berdasarkan kontrak.
1.15 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa melalui Swakelola yang
selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian tertulis antara
Pejabat Penandatangan Kontrak dengan Pelaksana Swakelola.
1.16 Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam
Kontrak.
1.17 Hari adalah hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit
sebagai hari kerja.
1.18 Tim Persiapan adalah tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD
penanggung jawab anggaran yang bertugas melakukan
persiapan pelaksanaan Swakelola.
1.19 Tim …
- 72 -
1.19 Tim Pelaksana adalah tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD lain
selaku Pelaksana Swakelola.
1.20 Tim Pengawas adalah tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD
penanggung jawab anggaran yang bertugas melakukan
pengawasan Swakelola.
1.21 Tim Teknis adalah tim atau perorangan yang dibentuk dari
unsur Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah untuk
membantu, memberikan masukan, rekomendasi dan
melaksanakan tugas tertentu terhadap sebagian atau seluruh
tahapan swakelola.
1.22 Metode Pelaksanaan Pekerjaan adalah cara kerja yang layak,
realistis dan dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh
pekerjaan dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan dengan tahap pelaksanaan yang
sistimatis berdasarkan sumber daya yang dimiliki Pelaksana
Swakelola.
1.23 Jadwal Waktu Pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan
kebutuhan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
pekerjaan, terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun secara
logis, realistis dan dapat dilaksanakan.
1.24 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini
terhitung sejak tanggal penandatangan kontrak sampai dengan
tanggal selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan
kewajiban Para Pihak.
1.25 Tanggal Mulai Kerja adalah tanggal Pelaksana Swakelola mulai
bekerja yang sama dengan tanggal penandatangan Kontrak atau
pada tanggal yang ditetapkan dalam Kontrak.
1.26 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan adalah tanggal penyerahan
pekerjaan, yang dinyatakan dalam berita acara serah terima
hasil pekerjaan yang ditandatangani oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola.
1.27 Kerangka Acuan Kerja yang selanjutnya disingkat KAK adalah
dokumen yang disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan,
lingkup …
- 73 -
lingkup pekerjaan yang diperlukan untuk pelaksanaan

pekerjaan berdasarkan Kontrak.
2. Penerapan
SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Swakelola
tetapi tidak bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam
Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki
dalam Pokok Perjanjian.
3. Bahasa dan Hukum

3.1 Bahasa Kontrak Swakelola dan bahasa korespondensi dalam
bahasa Indonesia.
3.2 Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di
Indonesia.
4. Perbuatan yang dilarang dan Sanksi

4.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika
pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan Pelaksana
Swakelola yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan palsu/tidak benar dalam penyelenggaraan
Swakelola; dan/atau
c. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
penyelenggaraan Swakelola.
4.2 Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan
sebagaimana dimaksud pada klausul 4.1 dikenakan sanksi
pemutusan Kontrak.
4.3 Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada 4.2 dilaporkan
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak kepada PA/KPA.
4.4 Pejabat Penandatangan Kontrak atau Pelaksana Swakelola yang
terlibat dalam penipuan, korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme
dikenakan …
- 74 -
dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-

undangan.
5. Korespondensi
Semua pemberitahuan, permohonan, persetujuan, dan/atau
korespondensi lainnya berdasarkan Kontrak ini harus dibuat secara
tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan
kepada Para Pihak atau wakil sah Para Pihak jika telah disampaikan
sebagaimana tercantum dalam SSKK.
6. Wakil Sah Para Pihak

Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk
dilakukan, dan setiap dokumen yang dipersyaratkan atau
diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak atau Pelaksana Swakelola hanya dapat
dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK.
7. Perpajakan
Pelaksana Swakelola dan personel yang bersangkutan berkewajiban
untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan
Kontrak ini. Semua pengeluaran perpajakan ini telah termasuk dalam
nilai Kontrak.
8. Pengalihan
Pelaksana Swakelola dilarang mengalihkan seluruh pekerjaan utama
kepada pihak lain.
B. Pelaksanaan Kontrak
9. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
9.1. Pekerjaan mulai dilaksanakan sejak tanggal penandatanganan
Kontrak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK.
9.2. Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang
ditentukan dalam SSKK.
10. Fasilitas …
- 75 -
10. Fasilitas yang Diberikan Pejabat Penandatangan Kontrak

Pejabat Penandatangan Kontrak memberikan fasilitas berupa sarana
dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana Swakelola untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
SSKK.
11. Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia

Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia yang
dimasukan ke dalam Kontrak untuk dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola tercantum dalam SSKK.
12. Personel dan/atau Peralatan

12.1 Personel dan/atau peralatan yang ditempatkan harus sesuai
dengan yang tercantum dalam KAK dan Proposal.
12.2 Penggantian Personel tidak boleh dilakukan kecuali atas
persetujuan tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak.
12.3 Penggantian Personel dilakukan oleh Pelaksana Swakelola
dengan mengajukan permohonan terlebih dahulu kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak beserta alasan penggantian.
12.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menilai dan menyetujui
penempatan/penggantian Personel menurut kualifikasi yang
dibutuhkan.
12.5 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta pergantian
Personel apabila menilai bahwa Personel:
a. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan
dengan baik;
b. berkelakuan tidak baik; atau
c. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya.
12.6 Jika penggantian Personel perlu dilakukan, maka Pelaksana
Swakelola berkewajiban untuk menyediakan pengganti dengan
kualifikasi yang setara atau lebih baik dari Personel yang
digantikan tanpa biaya tambahan apapun dalam waktu 7
(tujuh) hari sejak diminta oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
12.7 Personel …
- 76 -
12.7 Personel berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan

pekerjaannya.
12.8 Dalam hal terdapat kebutuhan tenaga ahli yang berasal dari
luar Pelaksana Swakelola, jumlah tenaga ahli paling banyak
10% (sepuluh persen) dari jumlah Tim Pelaksana atau
sekurang-kurangnya berjumlah 1 (satu) orang.
13. Pengawasan dan Pengendalian Kontrak

13.1 Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan, Pejabat
Penandatangan Kontrak dibantu oleh Tim Pengawas.
13.2 Tim Teknis berasal dari unit kerja, instansi yang terkait,
dan/atau tenaga profesional.
13.3 Tim Pengawas berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan
pekerjaan.
13.4 Tim Teknis berkewajiban untuk membantu membahas dan
menilai laporan Pelaksana Swakelola.
13.5 Dalam melaksanakan kewajibannya, Tim Pengawas selalu
bertindak untuk kepentingan Pejabat Penandatangan Kontrak.
13.6 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melaksanakan
semua rekomendasi Tim Pengawas yang sesuai dengan
kewenangan Tim Pengawas dalam Kontrak ini dan saran atau
rekomendasi dari Tim Teknis.
14. Waktu Penyelesaian Pekerjaan

14.1 Kecuali Kontrak diputus lebih awal, Pelaksana Swakelola
berkewajiban menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya
pada akhir tanggal pelaksanaan pekerjaan yang ditetapkan
dalam SSKK pada klausul 9.2.
14.2 Akhir tanggal pelaksanaan yang dimaksud dalam klausul 14.1
adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
C. Penyelesaian …
- 77 -
C. Penyelesaian Kontrak
15. Serah Terima Pekerjaan
15.1 Setelah pekerjaan selesai Pelaksana Swakelola mengajukan
permintaan secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak untuk serah terima hasil pekerjaan.
15.2 Serah terima hasil pekerjaan dilakukan di tempat
sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
15.3 Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan
Kontrak melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan,
yang dapat dibantu oleh Tim Pengawas dan/atau Tim Teknis.
15.4 Pemeriksaan hasil pekerjaan dilakukan dengan menilai
kesesuaian pekerjaan yang diserahterimakan yang tercantum
dalam Kontrak.
15.5 Pejabat Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk
memeriksa kebenaran hasil pekerjaan dan/atau dokumen
laporan pelaksanaan pekerjaan dan membandingkan
kesesuaiannya dengan Kontrak.
15.6 Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima
pekerjaan jika hasil pekerjaan dan/atau dokumen laporan
pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak.
15.7 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah
terima pekerjaan maka dibuat Berita Acara Penolakan Serah
Terima dan segera memerintahkan kepada Pelaksana
Swakelola untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau
melengkapi kekurangan pekerjaan.
15.8 Jika pengoperasian hasil pekerjaan memerlukan keahlian
khusus maka sebelum pelaksanaan serah terima pekerjaan,
Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melakukan
pelatihan (jika dicantumkan dalam kontrak). Biaya pelatihan
termasuk dalam Nilai Kontrak.
15.9 Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan
setelah seluruh hasil pekerjaan yang diserahterimakan sesuai
dengan Kontrak.
15.10 Atas …
- 78 -
15.10 Atas pelaksanaan serah terima hasil pekerjaan, Pejabat

Penandatangan Kontrak membuat Berita Acara Serah Terima
(BAST) yang ditandatangani bersama dengan Pelaksana
Swakelola.
16. Layanan Tambahan

Pelaksana Swakelola harus melaksanakan layanan lanjutan
D. Perubahan Kontrak
17. Adendum Kontrak
17.1 Kontrak hanya dapat diubah melalui adendum Kontrak.
17.2 Adendum Kontrak dapat dilaksanakan dalam hal terdapat
perbedaan antara kondisi lapangan pada saat pelaksanaan
dengan gambar dan/atau spesifikasi/KAK yang ditentukan
dalam dokumen Kontrak dan disetujui oleh para pihak,
meliputi:
a. menambah atau mengurangi volume yang tercantum
dalam Kontrak;
b. menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
c. mengubah gambar dan/atau spesifikasi teknis/KAK sesuai
dengan kondisi lapangan; dan/atau
d. mengubah jadwal pelaksanaan.
17.3 Selain adendum Kontrak yang diatur pada klausul 17.2,
adendum Kontrak dapat dilakukan untuk hal-hal yang
disebabkan masalah administrasi, antara lain pergantian
Pejabat Penandatangan Kontrak, perubahan rekening
Pelaksana Swakelola, dan sebagainya.
17.4 Pekerjaan tambah paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari nilai
Kontrak awal dan harus mempertimbangkan tersedianya
anggaran.
17.5 Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak secara tertulis kepada Pelaksana
Swakelola kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan
harga …
- 79 -
harga dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum

dalam Kontrak awal.
17.6 Hasil negosiasi teknis dan harga tersebut dituangkan dalam
Berita Acara sebagai dasar penyusunan adendum Kontrak.
17.7 Perubahan jadwal dalam hal terjadi perpanjangan waktu
pelaksanaan dapat diberikan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-
hal sebagai berikut:
a. Perubahan pekerjaan; dan/atau
b. Keadaan Kahar.
17.8 Dalam hal keadaan kahar, waktu penyelesaian pekerjaan
dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan waktu
terhentinya pelaksanaan kontrak akibat Keadaan Kahar.
17.9 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menyetujui secara
tertulis perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
reviu terhadap usulan yang diajukan oleh Pelaksana
Swakelola.
17.10 Pejabat Penandatangan Kontrak menugaskan Tim Pengawas
dan/atau Tim Teknis untuk mereviu kelayakan/kewajaran
perpanjangan waktu pelaksanaan.
17.11 Persetujuan perpanjangan waktu pelaksanaan Kontrak
dituangkan dalam adendum Kontrak.
18. Keadaan Kahar

18.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah
suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak para pihak dan
tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban
yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
18.2 Yang temasuk Keadaan Kahar tidak terbatas pada:
a. Bencana alam;
b. Bencana non alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
f. Kondisi …
- 80 -
f. Kondisi cuaca ekstrim, dan/atau

g. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan
melalui keputusan bersama Menteri Keuangan dan
Menteri teknis terkait.
18.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka Pelaksana Swakelola
memberitahukan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
paling lambat 14 (empat belas) Hari sejak menyadari atau
seharusnya menyadari atas kejadian atau Keadaan Kahar,
dengan menyertakan bukti.
18.4 Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal yang
merugikan akibat perbuatan atau kelalaian Para Pihak.
18.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan
dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar berakhir dengan
ketentuan:
a. Pelaksana Swakelola berhak untuk menerima pembayaran
sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan
pekerjaan yang telah dicapai setelah dilakukan
pemeriksaan bersama atau berdasarkan hasil audit;
b. Jika selama masa Keadaan Kahar Pejabat Penandatangan
Kontrak memerintahkan secara tertulis kepada Pelaksana
Swakelola untuk sedapat mungkin meneruskan pekerjaan
maka Pelaksana Swakelola berhak untuk menerima
pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan
mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan
yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi
demikian. Penggantian biaya ini harus diatur dalam
adendum Kontrak.
18.6 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya
yang ditentukan dalam Kontrak bukan merupakan cidera janji
atau wanprestasi jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh
keadaan kahar, dan Pihak yang ditimpa Keadaan Kahar:
a. telah mengambil semua tindakan yang sepatutnya untuk
memenuhi kewajiban dalam Kontrak; dan
b. telah …
- 81 -
b. telah memberitahukan secara tertulis kepada Pihak

lainnya dalam Kontrak selambat-lambatnya 14 (empat
belas) Hari sejak menyadari atas kejadian atau Keadaan
Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan terjadinya
peristiwa yang menyebabkan terhentinya/terlambatnya
pelaksanaan kontrak.
18.7 Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dilakukan secara
tertulis oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dengan disertai
alasan penghentian pekerjaan.
18.8 Penghentian Kontrak karena Kedaan Kahar dapat bersifat:
a. sementara hingga Keadaan Kahar berakhir; atau
b. permanen apabila akibat Keadaan Kahar tidak
memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya pekerjaan.
18.9 Penghentian pekerjaan akibat Keadaan Kahar tetap
mempertimbangkan efektifitas pekerjaan dan tahun anggaran.
E. Penghentian dan Pemutusan Kontrak

19. Penghentian Kontrak
Penghentian Kontrak dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar
sebagaimana dimaksud pada klausul 18.
20. Pemutusan Kontrak

20.1 Pemutusan Kontrak dapat dilakukan oleh pihak Pejabat
Penandatangan Kontrak atau pihak Pelaksana Swakelola.
20.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutuskan Kontrak
secara sepihak apabila Pelaksana Swakelola tidak memenuhi
kewajibannnya sesuai ketentuan dalam Kontrak.
20.3 Pelaksana Swakelola dapat memutuskan Kontrak secara
sepihak apabila Pejabat Penandatangan Kontrak tidak
memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Kontrak.
20.4 Pemutusan Kontrak Swakelola dilakukan sekurang-
kurangnya 14 (empat belas) Hari setelah Pejabat
Penandatangan Kontrak/Pelaksana Swakelola menyampaikan
pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak Swakelola secara
tertulis …
- 82 -
tertulis kepada Pelaksana Swakelola/Pejabat Penandatangan

Kontrak.
21. Pemutusan Kontrak oleh Pejabat Penandatangan Kontrak

21.1 Dengan mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan
Kontrak dapat memutuskan Kontrak ini melalui
pemberitahuan tertulis kepada Pelaksana Swakelola setelah
terjadinya hal-hal sebagai berikut:
a. Pelaksana Swakelola terbukti melakukan korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme, kecurangan dan/atau pemalsuan
dalam proses pengadaan yang diputuskan oleh Instansi
yang berwenang.
b. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur dan/atau
dugaan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan benar
oleh Instansi yang berwenang;
c. Pelaksana Swakelola dicabut izinnya;
d. Pelaksana Swakelola lalai/cidera janji dalam
melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
atau
e. Berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan Kontrak,
Pelaksana Swakelola tidak akan mampu menyelesaikan
keseluruhan pekerjaan.
21.2 Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Pelaksana
Swakelola sesuai dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang
telah diterima oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sampai
dengan tanggal berlakunya pemutusan Kontrak, serta
Pelaksana Swakelola menyerahkan semua hasil pekerjaan
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan selanjutnya
menjadi milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
21.3 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan sebagaimana
dimaksud pada klausul 21.1, maka dalam hal terdapat
kelebihan …
- 83 -
kelebihan pembayaran harus dikembalikan oleh Pelaksana

Swakelola.
22. Pemutusan Kontrak oleh Pelaksana Swakelola

22.1 Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, Pelaksana Swakelola dapat
memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak apabila:
a. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan
Pelaksana Swakelola secara tertulis untuk menunda
pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan, dan
perintah tersebut tidak ditarik selama waktu yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK;
b. Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat
perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan
angsuran sesuai dengan jangka waktu yang disepakati
22.2 Dalam hal pemutusan Kontrak, maka Pejabat Penandatangan
Kontrak membayar kepada Pelaksana Swakelola sesuai
dengan prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal berlakunya
pemutusan Kontrak, serta Pelaksana Swakelola menyerahkan
semua hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak dan selanjutnya menjadi milik Pejabat
Penandatangan Kontrak.
23. Berakhirnya Kontrak

23.1 Kontrak berakhir apabila pekerjaan telah selesai dan hak dan
kewajiban para pihak yang terdapat dalam Kontrak sudah
terpenuhi.
23.2 Terpenuhinya hak dan kewajiban para pihak sebagaimana
dimaksud pada klausul 23.1 adalah terkait dengan
pembayaran yang seharusnya dilakukan akibat dari
pelaksanaan Kontrak.
F. Pembayaran …
- 84 -
F. Pembayaran Kepada Pelaksana Swakelola

24. Nilai Kontrak
Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Pelaksana
Swakelola atas pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak sebesar nilai
kontrak atau berdasarkan hasil perhitungan akhir.
25. Pembayaran
25.1 Dalam hal Pelaksana Swakelola tidak memiliki tarif
Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) atau tidak memiliki
rekening operasional, pembayaran atas Kontrak dapat
dilakukan kepada rekening kerja sama yang dibuat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
25.2 Pembayaran atas Kontrak dilaksanakan secara
bertahap/sekaligus sebagaimana dituangkan dalam SSKK.
25.3 Dalam hal pembayaran secara bertahap sebagaimana klausul
25.2, jumlah tahapan dan besaran pada setiap tahap
dituangkan dalam SSKK.
25.4 Penetapan pembayaran secara bertahap/sekaligus, jumlah
tahapan dan besaran pencairan memperhatikan risiko dan
jangka waktu pekerjaan.
25.5 PPK dalam kurun waktu yang tercantum dalam SSKK setelah
pengajuan permintaan pembayaran dari pelaksana swakelola
diterima secara lengkap dan benar, harus segera mengajukan
surat permintaan pembayaran (SPP) pada pejabat
penandatanganan surat perintah membayar (PPSPM) sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
26. Penangguhan Pembayaran

26.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menangguhkan
pembayaran setiap tahapan pembayaran jika Pelaksana
Swakelola gagal atau lalai memenuhi kewajiban
kontraktualnya.
26.2 Pejabat Penandatangan Kontrak secara tertulis
memberitahukan kepada Pelaksana Swakelola tentang
penangguhan …
- 85 -
penangguhan hak pembayaran, disertai alasan-alasan yang

jelas mengenai penangguhan tersebut. Pelaksana Swakelola
diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka waktu
tertentu.
26.3 Pembayaran yang ditangguhkan disesuaikan dengan proporsi
kegagalan atau kelalaian Pelaksana Swakelola.
G. Penyelesaian Perselisihan
27. Itikad Baik
27.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola
bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan
dengan hak-hak yang terdapat dalam Kontrak.
setuju untuk melaksanakan Kontrak dengan jujur tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
27.3 Apabila selama Kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan,
maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk mengatasi
keadaan tersebut.
28. Penyelesaian Perselisihan

berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara musyawarah mufakat atas semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan
Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan Swakelola ini secara musyawarah dan
damai.
28.2 Penyelesaian sengketa dapat dilakukan di layanan
penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP.
H. Lain-Lain
29. Penggunaan Dokumen Kontrak dan Informasi
Pelaksana Swakelola tidak diperkenankan menggunakan dan
menginformasikan dokumen Kontrak atau dokumen lainnya yang
berhubungan …
- 86 -
berhubungan dengan Kontrak untuk kepentingan pihak lain,

misalnya KAK dan/atau gambar-gambar, kecuali dengan ijin tertulis
dari Pejabat Penandatangan Kontrak.
30. Hak Atas Kekayaan Intelektual

Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melindungi Pejabat
Penandatangan Kontrak dari segala tuntutan atau klaim dari pihak
lain atas pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual.
31. Laporan Hasil Pekerjaan

31.1 Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan
Kontrak. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam
laporan kemajuan hasil pekerjaan.
31.2 Untuk kepentingan pengawasan dan pengendalian, dibuat
laporan realisasi pekerjaan.
31.3 Laporan dibuat oleh Pelaksana Swakelola, apabila diperlukan
pemeriksaan dilakukan oleh unsur pengawas dan disetujui
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
32. Kepemilikan Dokumen

32.1 Semua rancangan, gambar, spesifikasi, desain, laporan, dan
dokumen-dokumen lain yang dipersiapkan oleh Pelaksana
Swakelola berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan
milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
32.2 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyerahkan
semua dokumen beserta daftar rinciannya kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak paling lambat pada saat serah terima
pekerjaan atau waktu pemutusan Kontrak.
32.3 Pelaksana Swakelola dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan
tiap dokumen tersebut di atas dengan batasan penggunaan
diatur dalam SSKK.
Bab …
- 87 -
Bab 9 – Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK)

Klausul dalam No.
Pengaturan dalam SSKK
SSUK SSUK
5. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:
Satuan Kerja Pejabat Penandatangan Kontrak :
_________
Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
Pelaksana Swakelola:
Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
6. Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk Pejabat Penandatangan Kontrak:
_________________
Untuk Pelaksana Swakelola:__________
Tim Pengawas: __________ sebagai wakil sah Pejabat

Penandatangan Kontrak
9. Jangka 9.1 Pekerjaan ini dilaksanakan mulai tanggal __________
Waktu <diisi tanggal penandatanganan kontrak atau tanggal
Pelaksanaan dimulainya pelaksanaan pekerjaan>
Pekerjaan
9.2 Pelaksana Swakelola harus menyelesaikan pekerjaan
selama:
_____(_______) (hari kalender), atau Pelaksana
Swakelola harus menyelesaikan pekerjaan sejak
tanggal Kontrak Swakelola ditandatangani sampai
dengan tanggal _________(_______)
<diisi dengan memilih salah satu, menggunakan
jumlah hari atau menggunakan tanggal>
10. Fasilitas yang Pejabat Penandatangan Kontrak akan memberikan
Diberikan fasilitas berupa: _______________ <diisi dengan rincian
Pejabat …
- 88 -
Klausul dalam No.

Pengaturan dalam SSKK
SSUK SSUK
Pejabat sarana dan prasarana atau kemudahan lainnya yang
Penandatang akan diberikan kepada Pelaksana Swakelola>
an Kontrak
11. Pengadaan Kebutuhan Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh
Barang/Jasa Pelaksana Swakelola antara lain:
melalui 1. _________
Penyedia 2. _________
3. Dst.
15. Serah Terima 15.2 Serah terima dilakukan pada: __________
Pekerjaan
16. Layanan Layanan tambahan yang harus disediakan oleh
Tambahan Pelaksana Swakelola:
____________________________________
22. Pemutusan 22.1. Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan atau
Kontrak oleh a kelanjutan pekerjaan paling lama ___________________
Pelaksana <diisi dengan jumlah hari kalender>
Swakelola
22.1. Batas waktu untuk penerbitan surat perintah
b pembayaran paling lama ___________________ <diisi
dengan jumlah hari kalender>
25. Pembayaran 25.2 Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan
cara: ____________ <diisi bertahap/sekaligus>.
25.3 Untuk pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan
secara tahapan, yaitu sebanyak _________ tahap.
1) Tahap ke-1: sebesar ___% dari nilai Kontrak
untuk penyelesaian tahapan pekerjaan/sub-
output berupa ____________.
dst...
25.5 PPK mengajukan SPP kepada PPSPM maksimal ______
hari kerja, setelah pengajuan dari pelaksana swakelola.
32. Kepemilikan 32.3 Pelaksana Swakelola diperbolehkan menggunakan
Dokumen salinan dokumen dari pekerjaan ini dengan
pembatasan sebagai berikut:
_____________________________
A. Contoh …
- 89 -
A. Contoh Dokumen Persiapan Swakelola

Contoh Dokumen Persiapan Swakelola dapat diakses secara daring pada website
SiPraja LKPP (https://sipraja.lkpp.go.id/)
- Contoh Format KAK
- Contoh Surat Permintaan Kesediaan
- Contoh Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola
- Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Data Personel dan Peralatan
- Contoh Laporan Usulan Pelaksana Swakelola
- Contoh Kesepatan Kerja Sama
- Contoh Proposal
- Contoh RAB Usulan Pelaksana Swakelola
- Contoh Berita Acara Hasil Reviu
- Contoh Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga
- Contoh Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
B. Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima

Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima dapat diakses secara daring
pada website SiPraja LKPP (https://sipraja.lkpp.go.id/)
- Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana Peralatan dan Tenaga
Kerja (apabila diperlukan)
- Contoh Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan
dan Tenaga Kerja (apabila diperlukan)
- Contoh Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan
- Contoh Berita Acara Hasil Pemeriksanaan
- Contoh Laporan Penyerahan Barang/Jasa
CONTOH …
- 90 -
CONTOH DOKUMEN PERSIAPAN SWAKELOLA TIPE II

Kerangka Acuan Kerja (KAK)
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

Paket Pengadaan ______________
Tahun Anggaran ______________
Uraian Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Sasaran/Output
4. Lokasi Pekerjaan
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
5. Sumber Pendanaan
__________
Rp _________________ (_________________)
6. Nilai Pekerjaan
7. Nama dan Nama Pejabat PA/KPA: __________
Organisasi PA/KPA Satuan Kerja: _________
8. Nama dan Nama Pejabat Pembuat Komitmen: __________

Organisasi Pejabat Satuan Kerja: __________
Pembuat Komitmen
Ruang Lingkup
9. Lingkup Pekerjaan
10. Spesifikasi Teknis
dan Volume
Pekerjaan (jika
diperlukan)
11. Peralatan, Material,
Personel dan
Fasilitas dari
Pejabat Pembuat
Komitmen
12. Jangka Waktu
Pengadaan ini dilaksanakan selama ________ hari
Penyelesaian
kalender/bulan.
Pekerjaan
Laporan
13. Laporan Laporan Pendahuluan memuat: __________
Pendahuluan
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya:
(__________) hari kerja/bulan sejak Kontrak
ditandatangani …
- 91 -
ditandatangani dalam bentuk ________ sebanyak

________ laporan.
14. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat: __________
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya:

(__________) hari kerja/bulan sejak Kontrak
ditandatangani dalam bentuk ________ sebanyak
________ laporan.
15. Laporan Periodik Laporan Periodik memuat: __________

(Bulanan/Mingguan
/dll) Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya
*tanggal/hari: __ (__________) tiap *bulan/minggu.
*pilih salah satu
Hal-Hal Lain
16. Alih Pengetahuan Jika diperlukan, Pelaksana Swakelola berkewajiban
untuk menyelenggarakan pertemuan dan
pembahasan dalam rangka alih pengetahuan kepada
personel satuan kerja PPK.
Surat …
- 92 -
Surat Permintaan Kesediaan
[Kop Surat K/L/PD]

Nomor : ………………..,…………………....
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permintaan Kesediaan sebagai Calon Pelaksana Swakelola Tipe II
pada paket
pengadaan ………..
Kepada
Yth. ……….. <diisi nama Jabatan Pimpinan K/L/PD Lain Calon Pelaksana
Swakelola>
di ………..
Sehubungan dengan rencana pengadaan ……… <nama paket pengadaan>

yang akan dilaksanakan melalui Swakelola Tipe II, dengan ini kami meminta
kesediaan ……… <nama K/L/PD Lain> sebagai Calon Pelaksana Swakelola tipe
II pada paket pengadaan tersebut.
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe II meliputi ………
<penjelasan secara singkat terkait pengadaan barang/jasa yang diajukan
meliputi; latar belakang kebutuhan, tujuan, sasaran, manfaat barang/jasa yang
akan diadakan>. Bersama ini terlampir kami sampaikan Dokumen Persiapan
Swakelola Tipe II dimaksud.
Memperhatikan hal tersebut, dalam hal Saudara bersedia untuk menjadi
pelaksana swakelola agar menyampaikan surat kesediaan calon Pelaksana
Swakelola dilampirkan dengan data personel dan peralatan.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran/PPK/Pejabat
yang diberikan Kuasa
(tanda tangan)
(nama lengkap)
Surat …
- 93 -
Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola
[Kop Instansi K/L/PD Calon Pelaksana Swakelola]
Nomor : …………… ………………..,

…………………....
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Kesediaan sebagai Calon Pelaksana Swakelola pada Pengadaan
……….. <diisi nama
paket pengadaan>
Kepada
Yth. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang diberikan
Kuasa pada ………….. <diisi nama K/L/PD>
di ………..
Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor ………. tanggal ………. <diisi

nomor, tanggal Surat> bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan
kesediaan sebagai Pelaksana Swakelola Tipe II pada paket pengadaan ………
<nama paket pengadaan swakelola>. Sebagai pemenuhan persyaratan, berikut ini
terlampir kami sampaikan data personel dan peralatan.
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola
Tipe II untuk paket pengadaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pejabat pada Instansi Pelaksana Swakelola

yang memiliki kesetaraan jabatan dengan
PA/KPA/ Pejabat yang diberikan Kuasa
_________ <ditulis nama Jabatan>
(tanda tangan)
(nama lengkap)
DATA …
- 94 -
DATA PERSONEL DAN PERALATAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

_____ <nama Pimpinan K/L/PD
a. Nama :
Calon Pelaksana Swakelola>
______ <jabatan pada K/L/PD
b. Jabatan dalam Organisasi :
Calon Pelaksana Swakelola >
Bertindak untuk dan atas _____ <nama K/L/PD Calon
c. :
nama Pelaksana Swakelola >
______ <alamat K/L/PD Calon
d. Alamat :
Pelaksana Swakelola >
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum di

bawah ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. Data Pajak Pelaksana Swakelola

1. NPWP: ______________________________
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor:_______ Tanggal
______________ atau tangkapan layar status Konformasi Status Wajib
Pajak (KSWP).
B. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

Data personel meliputi data Ketua, anggota Tim Pelaksana, Tenaga Teknis (jika
ada), dan Tenaga Pendukung (jika ada). Data personel dilengkapi dengan daftar
riwayat hidup dan formulir pengalaman detil personel.
Status
Jenis Pendidikan Pegawai
No Nama Jabatan Usia
Kelamin Terakhir (ASN/Jasa
Lainnya)
1.
2.
Dst.
C. Data …
- 95 -
C. Data Peralatan
Data peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan antara
lain:
No Nama Peralatan Spesifikasi Tahun
1.
2.
Dst.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang

disampaikan tidak benar dan ditemukan adanya pemalsuan, maka
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Pimpinan K/L/PD Calon Pelaksana

Swakelola _________ <ditulis nama
jabatan>
(tanda tangan)
(nama lengkap)
Contoh …
- 96 -
Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Data Personel dan Peralatan
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN DATA PERSONEL DAN

PERALATAN
[nama paket pengadaan swakelola]
Nama K/L/PD Calon Pelaksana Swakelola : …………………….
HASIL
NO UNSUR
(MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI)
1. Personel …..
2. Peralatan …..
Kesimpulan:
_____________________________________
Catatan:
_____________________________________
……………., ………………..
Tim Persiapan,
(nama lengkap) (nama lengkap) (nama lengkap)
dst.
Contoh …
- 97 -
Contoh Laporan Usulan Pelaksana Swakelola
[Kop Surat K/L/PD]

………………..…,
……………….
Nomor :
Hal : Laporan Penyampaian Usulan Pelaksana Swakelola Tipe II
Kepada
Yth. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada ……………. <diisi
nama K/L/PD>
di tempat
Berdasarkan Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola Nomor …. Tanggal

…., serta pemeriksaan data personel dan peralatan yang telah dilaksanakan
tanggal ………. <diisi tanggal pemeriksaan data personel dan peralatan>,
dengan ini kami mengusulkan Calon Pelaksana Swakelola di bawah ini untuk
ditindaklanjuti dengan kesepakatan kerja sama.
Nama K/L/PD Calon : ____________ <diisi nama K/L/PD Calon

Pelaksana Swakelola Pelaksana Swakelola>
: ____________
Alamat
Nama Pimpinan : ____________

K/L/PD
Calon Pelaksana
Swakelola
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu

diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
(tanda tangan)
(nama lengkap)
Contoh …
- 98 -
Contoh Kesepakatan Kerja Sama
[Logo K/L/PD Penanggung Jawab [Logo Pelaksana

Anggaran] Swakelola]
KESEPAKATAN KERJA SAMA

ANTARA
……… <nama K/L/PD Penanggung Jawab Anggaran>
DENGAN
……… < nama K/L/PD Pelaksana Swakelola>
TENTANG
SWAKELOLA TIPE II PADA PAKET PEKERJAAN
……… < nama paket pekerjaan swakelola>
Nomor : ….. < penomoran dari K/L/PD Penanggung Jawab Anggaran>

Nomor : ….. < penomoran dari Pelaksana Swakelola>
Pada hari ini ………………… <hari, tanggal> bertempat di …………. <kota

tempat penandatanganan kesepakatan kerja sama>, yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. …… <nama PA/KPA>, …… <jabatan> selaku Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran <dipilih yang sesuai>, yang berkedudukan di ………
<alamat K/L/PD Penanggung Jawab Anggaran>, yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
dan
2. …… <nama pimpinan K/L/PD Pelaksana Swakelola>, …… <jabatan>,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …… < nama K/L/PD
Pelaksana Swakelola>, yang berkedudukan di ……… <alamat K/L/PD
Pelaksana Swakelola>, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

dalam Kesepakatan Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK bersepakat untuk menyusun Kesepakatan Kerja Sama tentang

..….. <judul Kesepakatan Kerja Sama>, dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 2
RUANG LINGKUP
PASAL …
- 99 -
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) Hak PIHAK KESATU:

a. ……
b. ……
dst
(2) Hak PIHAK KEDUA:

a. ……
b. ……
dst
(3) Kewajiban PIHAK KESATU:
a. ……
b. ……
dst
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. ……
b. …..
dst
PASAL 4
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Kesepakatan Kerja
Sama ini dibebankan kepada anggaran …….
PASAL 5
JANGKA WAKTU
(1) Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku selama ….. (…..) bulan/tahun
terhitung sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat
diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal salah satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri
Kesepakatan Kerja Sama ini sebelum berakhirnya jangka waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka pihak tersebut wajib
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya paling lambat ….
(….) bulan sebelum mengakhiri Kesepakatan Kerja Sama ini.
PASAL 6
PENGAKHIRAN KERJA SAMA
Kesepakatan Kerja Sama ini dapat berakhir apabila:

a. Berakhirnya jangka waktu Kesepakatan Kerja Sama ini sebagaimana
dimaksud dalam Pasal (5) ayat (1) dalam hal tidak adanya kesepakatan
untuk perpanjangan jangka waktu antara PARA PIHAK.
b. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud
pada Pasal 3.
c. Terjadi …
- 100 -
c. Terjadi perubahan ketentuan peraturan perundang-undangan atau

perubahan kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan
berlangsungnya Kesepakatan Kerja Sama ini.
PASAL 7
PENUTUP
Hal-hal yang belum diatur, belum cukup diatur, atau memerlukan

perbaikan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini akan ditetapkan lebih lanjut
dalam Kontrak Swakelola.
Kesepakatan Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, yang masing-
masing dibubuhi meterai. Memiliki kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dibubuhi cap instansi masing-masing.
Demikian Kesepakatan Kerja Sama ini dibuat dengan itikad baik untuk
dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
<tanda tangan dan cap serta <tanda tangan dan cap serta
dibubuhi meterai> dibubuhi meterai>
[nama lengkap] [nama lengkap]
Contoh …
- 101 -
Contoh Proposal
1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
3. Halaman Depan
Nama Paket : …………………………………………………………
Pengadaan
Swakelola
Instansi : …………………………………………………………
Penanggungjawab
Anggaran
Tahun Anggaran : …………………………………………………………
Pelaksanaan
Pekerjaan
Sasaran/Output : …………………………………………………………
Jangka waktu : …………………………………………………………
Pelaksanaan
Pekerjaan
Rencana Anggaran : Rp ………….
Biaya (diisi total biaya sesuai RAB yang diusulkan)
Pelaksana Pekerjaan
Nama Organisasi : …………………………………………………………
No. Pengesahan : …………………………………………………………

Badan Hukum:
Bidang Kegiatan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Korespondensi
……………., ……………….
Pimpinan K/L/PD Pelaksana Swakelola
<tulis nama K/L/PD Pelaksana
Swakelola>
(tanda tangan & Cap)
……………
(nama lengkap)
4. Proposal …
- 102 -
4. Proposal
4.1 Latar Belakang
a. Ruang Lingkup Pekerjaan
b. Sasaran/Output
c. Spesifikasi Teknis
d. ….. dsb. (dapat ditambahkan sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan)
4.2 Metodologi Pelaksanaan Kegiatan
4.3 Rencana Penggunaan Personil
(Daftar Kebutuhan Tenaga Kerja, Sarana Prasarana,
Material/Bahan, dan lain-lain)
4.4 Rencana Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
a. Rencana Kegiatan
b. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
4.5 Mitigasi Risiko, Monitoring, dan Evaluasi
a. Identifikasi dan Penanganan Risiko
b. Monitoring dan Evaluasi
4.6 Pelaporan
5. Penutup
6. Lampiran
Contoh …
- 103 -
Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Pelaksana Swakelola

[Kop Surat]
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pengadaan ……………………………………………..
(isi nama paket pengadaan swakelola)
Pada ……………………………………………..
(isi nama K/L/PD penanggungjawab anggaran)
Harga Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume
Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 (4x5)
1 Biaya Personel
1. Ketua Tim OB
2. Anggota 1 OB
3. Anggota 2 OB
4. …
2 Biaya Kegiatan
a. …
b. …
c. …
3 Pembuatan Laporan
a. Laporan
OK
Pendahuluan
b. Laporan Akhir OK
c. …
4 Biaya Administrasi
a. Biaya Komunikasi Paket
b. Alat Tulis Kantor
Paket
(ATK)
c. Penyimpanan Data
d. …
Total Biaya
Pimpinan K/L/PD Pelaksana Swakelola

<ditulis nama K/L/PD Pelaksana Swakelola>
(tanda tangan)
(nama lengkap)
<Keterangan:
● uraian pekerjaan satuan dan volume disesuaikan dengan metodologi
pelaksanaan pekerjaan.
● dikenakan pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan>
Contoh …
- 104 -
Contoh Berita Acara Hasil Reviu
[Kop Surat K/L/PD]
BERITA ACARA HASIL REVIU

Nomor: ………….
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal > bertempat di ………….
<alamat lengkap K/L/PD>, Kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada
……………. <nama K/L/PD> dan Tim Persiapan telah melakukan Rapat
Reviu Proposal Kegiatan dan RAB untuk:
Paket Pengadaan :
Instansi Penanggung Jawab Anggaran :
Tahun Anggaran :
Sasaran/Output :
Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:
…………………… <kesimpulan rapat>
Penyusun: Ditetapkan Oleh:

Tim Persiapan Pejabat Pembuat Komitmen
(ttd) (ttd)
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP………………… NIP…………………
Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita

Acara Hasil Reviu ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
Contoh …
- 105 -
Contoh Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga

[Kop Surat K/L/PD]
BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI KONTRAK
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal> bertempat di …………. <alamat
lengkap K/L/PD>, Kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada …………….
<nama K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pelaksana Swakelola> selaku
pelaksana Swakelola telah melakukan negosiasi Kontrak Swakelola untuk:
Paket Pengadaan :
Tahun Anggaran :
Sasaran/Output :
A. Hasil dari Negosiasi Teknis sebagai berikut:

● ____________________
● ____________________
● ____________________
B. Hasil Negosiasi Harga sebagai berikut:
● ____________________
● ____________________
● ____________________
Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Swakelola ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen
(ttd) (ttd)

NIP………………… NIP…………………
Contoh …
- 106 -
Contoh Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
[Kop Surat K/L/PD]

BERITA ACARA PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal > bertempat di …………. <alamat
lengkap K/L/PD>, Kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada …………….
<nama K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pelaksana Swakelola> selaku
Pelaksana Swakelola telah melakukan rapat persiapan penandatanganan
Kontrak Swakelola untuk:
Paket Pengadaan :
Tahun Anggaran :
Sasaran/Output :

…………………… <kesimpulan rapat>
Pimpinan Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen
(ttd) (ttd)

NIP………………… NIP…………………
Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatanganan Kontrak ini kami buat
dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CONTOH …
- 107 -
CONTOH DOKUMEN PELAKSANAAN DAN SERAH TERIMA

Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan Dan Tenaga
Kerja
[Kop Surat Pelaksana Swakelola]
USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pada pengadaan ……………………. <nama paket>
*Periode: ……………. s.d…………….
Pengajuan
Kebutuhan Tanggal
No Item Keterangan
Total Digunakan
Volume
Biaya
1 Material/Bahan
Sarana
2
Prasarana/Peralatan
3 Tenaga Kerja
*periode diisi rentang tanggal secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang
diatur dalam Kontrak
Diajukan oleh Disetujui oleh

Tim Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,
(ttd) (ttd)
(nama lengkap) (nama lengkap)
Contoh …
- 108 -
Contoh Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/ Peralatan

Dan Tenaga Kerja
LAPORAN PENGGUNAAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pada pengadaan ……………………. <nama paket>
*Periode: ……………. S.d…………….
Rencana Realisasi
No. Item Total Total Keterangan
Volume Volume
Biaya Biaya
1 Material/
Bahan
2 Sarana
Prasarana/
Peralatan
3 Tenaga Kerja
*periode diisi rentang tanggal pelaporan secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan

yang diatur dalam Kontrak
Tim Pelaksana, Diverifikasi oleh

Tim Pengawas,
(ttd) (ttd)
Contoh …
- 109 -
Contoh Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan
Nomor :
Perihal : Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ......... <diisi nama satuan kerja/paket
pekerjaan>
di ..............................
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan paket pengadaan …… <diisi

nama paket pengadaan swakelola>, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor ...... <diisi
nomor kontrak>.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.
Ketua Tim Pelaksana
(ttd)
(nama lengkap)
Contoh …
- 110 -
Contoh Berita Acara Hasil Pemeriksaan
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor: _________________________
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama : ..... <diisi nama Ketua Tim Pengawas>
NIP : ..... <diisi NIP Ketua Tim Pengawas>
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan
........ <diisi Surat Keputusan/Penetapan Tim Pengawas
Swakelola>
2. Nama : ..... <diisi nama Ketua Tim Pelaksana>

NIP : ..... <diisi NIP Ketua Tim Pelaksana>
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan
........ <diisi Surat Keputusan/Penetapan Tim Pelaksana
Swakelola>
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: … <diisi

nomor surat>, maka pekerjaan ....................... <diisi nama paket Swakelola> sesuai
Kontrak Swakelola nomor ………. <diisi nomor Kontrak Swakelola> tanggal
………..... <diisi tanggal Kontrak Swakelola>, setelah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola maka disimpulkan
bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada
PPK.
Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana
(tanda tangan) (tanda tangan)

NIP. ........................ NIP. ........................
Catatan:
1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang belum terselesaikan dan cacat
mutu yang tidak secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka dapat
ditambahkan catatan kepada Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan atau diperbaiki.
Penyelesaian atau perbaikan dilakukan sebelum penerbitan Berita Acara Serah Terima.
2. Dalam …
- 111 -
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak
Swakelola dan/atau cacat mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan
pekerjaan maka Pelaksana Swakelola harus memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan ditandatangani setelah pelaksana
Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.
3. Ketua Tim Pengawas dan Ketua Tim Pelaksana menandatangani Berita Acara Serah
Terima berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini.
Lampiran …
- 112 -
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Nomor :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PEKERJAAN ... <diisi nama pekerjaan>

Sesuai/
Uraian
No. Satuan Volume Jumlah Tidak Catatan Referensi
Pekerjaan
Sesuai
1.
2.
3.
4.
Kelengkapan Dokumen Pendukung

No. Dokumen Pendukung Sesuai/Tidak Sesuai Catatan Referensi
1.
2.
3.
4.
5.
Realisasi Keuangan
No. Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
1.
2.
3.
4.
5. dst.
(Format tabel pemeriksaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan)
Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

NIP. ........................ NIP. ........................
Contoh …
- 113 -
Contoh Berita Acara Serah Terima
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: _________________________
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama : ..... <diisi nama PPK>
NIP : ..... <diisi NIP>

Jabatan : PPK pada ………… <diisi nama K/L/PD>
2. Nama : ..... <diisi nama Tim Pelaksana Swakelola>
Jabatan : ……. <diisi Jabatan pada Tim Pelaksana>

Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Swakelola
berdasarkan Surat ……. <diisi Surat
Keputusan/Penetapan Tim Pelaksana Swakelola>
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: … <diisi nomor

berita acara>, dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen
menerima hasil pekerjaan ....................... <diisi nama paket Swakelola> yang
diserahkan oleh Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak nomor ………. <diisi
nomor Kontrak> tanggal ………..... <diisi tanggal Kontrak>.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
Pejabat Pembuat Tim Pelaksana Swakelola

Komitmen

NIP. ……………………….
Contoh …
- 114 -
Contoh Laporan Penyerahan Barang/Jasa
.................., .............................
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Laporan Penyerahan Barang/Jasa
Kepada
Yth. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran ....
di .............................
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor......... <diisi nomor berita

acara serah terima> tanggal ………, dengan ini dilaporkan bahwa Pengadaan
Barang/Jasa.................... <ditulis nama paket pengadaan Swakelola> telah
selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor............. <diisi
nomor Kontrak> tanggal............. <diisi tanggal Kontrak>.
Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan

beserta dokumen Pengadaan Barang/Jasa kepada Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
Demikian untuk menjadi periksa.
(tanda tangan)
(Nama Lengkap)
NIP. ..............................
Lampiran …
- 115 -
Lampiran II Surat Edaran Menteri Agraria dan Tata

Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor : 1/SE-KU.01.04/I/2023
Tanggal : 9 Januari 2023
FORMAT DOKUMEN PERTANGGUNGJAWABAN ANGGARAN

1. Laporan Monitoring Penerbitan Persetujuan KKPR
[Kop Kanwil/Kantah Kementerian ATR/BPN]
NOTA DINAS
Nomor: ncwiqidjwqwowqow
Yth :
Dari :
Tanggal :
Lampiran :
Hal :
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Monitoring Penerbitan Persetujuan

KKPR, dapat kami sampaikan hasil sebagai berikut:
A. JADWAL/AGENDA PERJALANAN DINAS
B. RAPAT KOORDINASI
Perjalanan Dinas :
Rapat Koordinasi :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pimpinan Acara :
Moderator :
Peserta :
Poin Pembahasan :
a.
b.
c.
C. MONITORING KKPR
Jumlah Permohonan KKPR Kabupaten/Kota :
Jumlah total permohonan :
Jumlah belum divalidasi :
Jumlah …
- 116 -
Jumlah telah divalidasi :

Jumlah telah bayar PNBP/proses :
Jumlah KKPR telah terbit :
D. MUATAN MONITORING KKPR

1. Progress Penyusunan PK RTRW
- Sedang peninjauan kembali atau tidak?
- Isu-isu strategis terkait Perizinan
2. Penyusunan RDTR
- Sedang menyusun RDTR atau belum?
- Rencana penyusunan RDTR bagaimana?
3. Forum Penataan Ruang
- Sudah terbentuk atau belum?
- Apa permasalahannya?
4. Pelaksanaan KKPR melalui OSS
- Apakah sudah memiliki hak akses turunan dan mengakses halaman
validasi KKPR?
- Apakah sudah dapat melakukan validasi?
- Apakah sudah dapat melakukan proses penilaian?
- Apakah sudah dapat melakukan proses penerbitan melalui OSS?
- Apa kendala dan permasalahan yang dihadapi?
5. Pelaksanaan KKPR non berusaha (manual)
- Apakah dilaksanakan manual atau menggunakan sistem daerah, apa isu
strategis dan permasalahan?
6. Isu dan Permasalahan KKPR lainnya
- KKPR OSS terbit tanpa penilaian (Pasal 181)
- KKPR non berusaha pernyataan mandiri
E. KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Kepala Bidang Penataan dan Pemberdayaan/

Kepala Seksi Pemberdayaan dan Penataan
(tanda tangan)
(Nama Lengkap)
(NIP)
Lampiran …
- 117 -
Lampiran I Nota Dinas

Nomor :
Tanggal :
DOKUMENTASI
2. Laporan …
- 118 -
2. Laporan Bimbingan Teknis Pelaksanaan Persetujuan KKPR
Halaman Cover
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
I.1 Latar Belakang
I.2 Maksud dan Tujuan
I.3 Manfaat
I.4 Ruang Lingkup
I.5 Strategi Pencapaian Keluaran
I.6 Sistematika Pelaporan
Bab II Pemahaman Pekerjaan
II.1 Pemahaman terhadap Latar Belakang
II.2 Lingkup Pekerjaan
II.3 Jangka Waktu Pelaksanaan
II.4 Metodologi
Bab III Laporan Pelaksanaan Kegiatan
III.1 Kegiatan yang Telah Dilakukan
III.2 Kendala/Masalah yang dihadapi
III.3 Rencana Tindak Lanjut
3. Laporan …
- 119 -
3. Laporan Bulanan Tenaga Ahli Sub Professional
Halaman Cover
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
I.1 Latar Belakang
I.2 Maksud dan Tujuan
I.3 Manfaat
I.4 Ruang Lingkup
I.5 Strategi Pencapaian Keluaran
I.6 Sistematika Pelaporan
Bab II Pemahaman Pekerjaan
II.1 Pemahaman terhadap Latar Belakang
II. 2 Lingkup Pekerjaan
II.3 Jangka Waktu Pelaksanaan
II.4 Metodologi
Bab III Laporan Kegiatan Bulan Ke-n
III.1 Kegiatan yang Telah Dilakukan
III.2 Rencana Tindak Lanjut
4. Berita …
- 120 -
4. Berita Acara Kesepakatan Pelaksanaan Rapat Koordinasi/Audiensi
[Kop Instansi K/L/PD Pelaksana Swakelola]
BERITA ACARA PEMBAHASAN

JUDUL RAPAT
NO: ……………….…
I. Pada hari ini …, tanggal … bulan … tahun …, bertempat di …, secara luring dan
secara daring, telah dilakukan Rapat Pembahasan Kajian Kesesuaian Kegiatan
Pemanfaatan Ruang (nama pemohon), Kabupaten/Kota …., Provinsi ….
II. Rapat dipimpin oleh …. yang dihadiri oleh ….
III. Hal-hal yang disepakati terkait dengan permohonan Kesesuaian Kegiatan

Pemanfaatan Ruang Berusaha/Non Berusaha … (nama pemohon) seluas …. di
Kabupaten/Kota …., Provinsi …. sebagai berikut:
A. Peraturan Perundang-Undangan
1. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Penataan Ruang dalam:
a. Pasal …; dan
b. Pasal …
2. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 13 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan KKPR dan
Sinkronisasi Program Pemanfaatan Ruang dalam:
a. Pasal …; dan
b. Pasal …
B. Kesepakatan Pembahasan
1. …..
2. …..
3. …..
4. …..
5. dst.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dan disepakati untuk dapat dipergunakan
Dokumentasi …
- 121 -
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan
Foto1 Foto2 Foto3
Foto4 Foto5 Foto6
Foto7 Foto8 Foto9
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Jabatan Jabatan Jabatan
Nama Nama Nama

NIP NIP NIP
Nama Nama Nama

NIP NIP NIP
5. Berita …
- 122 -
5. Berita Acara Pelaksanaan Peninjauan Lapangan/Survei
[Kop Instansi K/L/PD Pelaksana Swakelola]
BERITA ACARA TINJAUAN LAPANGAN

JUDUL TINJAUAN LAPANGAN
NO: ……………….…
Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun …, kami yang bertanda tangan di
bawah ini, Tim Penyusun Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang:
1. Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
3. Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
4. ... dst.
telah melaksanakan tinjauan lapangan untuk keperluan penilaian dan
penerbitan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang dengan hasil
sebagai berikut:
I. UMUM
1. Nama Pelaku Usaha :
2. Alamat Kantor :
3. No Telepon :
4. Email :
5. Status Penanaman Modal :
6. Kode KBLI :
7. Judul KBLI :
8. Skala Usaha :
9. Lokasi Usaha :
a. Alamat :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Koordinat Geografis yang dimohon :
10. Luas Tanah yang dimohon : …. (ha/m )2
II. HASIL …
- 123 -
II. HASIL TINJAUAN LAPANGAN TERHADAP KAJIAN KETENTUAN TATA RUANG

Hasil Tinjauan Lapangan
No. Kajian
(kondisi eksisting)
1. Kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang (foto/peta dan deskripsi)
terhadap RTRWN
a. Jenis peruntukan Pemanfaatan
Ruang berdasarkan RTRWN
b. Arahan kegiatan dalam RTRWN
terhadap RTR Pulau
a. Jenis peruntukan Pemanfaatan
Ruang berdasarkan RTR Pulau
b. Arahan kegiatan dalam RTR Pulau
terhadap RTR KSN
a. Jenis peruntukan Pemanfaatan Ruang
berdasarkan RTR KSN
b. Arahan kegiatan dalam RTR KSN
terhadap RTRW Provinsi
berdasarkan RTRW Provinsi
b. Arahan kegiatan dalam RTRW Provinsi
terhadap RTRW Kabupaten/Kota
berdasarkan RTRW Kabupaten/Kota
b. Arahan kegiatan dalam RTRW
Kabupaten/Kota
terhadap Kawasan Hutan
terhadap …. (peraturan sektor yang ada
dalam lokasi yang dimohon)
8. ….
III. HASIL TINJAUAN LAPANGAN LAIN

1. ….;
2. ….; dan
3. …..
DOKUMENTASI …
- 124 -
DOKUMENTASI
Foto1 Foto2 Foto3
(keterangan foto) (keterangan foto) (keterangan foto)

Foto4 Foto5 Foto6

Foto7 Foto8 Foto9
DAFTAR PIHAK YANG HADIR DALAM TINJAUAN LAPANGAN

Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Nama Nama Nama

NIP NIP NIP
Nama Nama Nama

NIP NIP NIP
6.
6. Kuitansi …
- 125 -
6. Kuitansi
Tahun Anggaran : ………………(1)

Nomor Bukti : ………………(2)
MAK : ………………(3)
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen ……………………..……….(4)
Jumlah Uang : Rp………………………………………………………………..(5)
Terbilang : ………………………………………………………………….. (6)
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………….. (7)
…………………………… (8)
Pembuat Daftar / Nama Perusahaan
…………………………… (9)
NIP. …………………………
Perintah Pembayaran
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/
Pejabat Pembuat Komitmen\ Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kegiatan …………………….. Kegiatan ……………………..
Satker ……………………….. Satker ………………………..
………………………… (10) ………………………… (11)

NIP. ……………………….. NIP. ………………………..
PETUNJUK …
- 126 -
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT

KUITANSI PEMBAYARAN
NO. URAIAN ISIAN
(1) Diisi tahun anggaran berkenaan
(2) Diisi nomor urut kuitansi/bukti pembukuan
(3) Diisi mata anggaran yang dibebani transaksi pembayaran
(4) Diisi nama kegiatan yang bersangkutan
(5) Diisi jumlah uang dengan angka
(6) Diisi jumlah uang dengan huruf
(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/ jasa spesifikasi
teknisnya
(8) Diisi tempat tanggal penerimaan uang
(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (jika perusahaan), dan
materai sesuai ketentuan
(10) Diisi nama kegiatan, satker, tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat
pembuat komitmen serta stempel dinas
(11) Diisi nama kegiatan, satker, tanda tangan, nama jelas, NIP/NRP Bendahara
Pengeluaran Pembantu dan bertanggungjawab dalam penerimaan
barang/jasa
7. Surat …
- 127 -
7. Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
[Kop Kantah/Kanwil Kementerian ATR/BPN]
KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA

………………………………..………………………. (1)
NOMOR: ..................................... (2)
TENTANG
KEGIATAN ………………………………..………………………. (3)
KEPALA SATUAN KERJA

………………………………..………………………. (4),
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan …………..… (5)

perlu dilakukan …………..… (6);
b. bahwa Pembahasan dimaksud huruf a akan dilaksanakan
pada tanggal …………..… (7) yang melibatkan peserta,
narasumber, dan moderator dari berbagai disiplin ilmu;
c. bahwa untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja
…………..… (8).
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan
Ruang;
2. Peraturan Presiden RI Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Kementerian Agraria dan Tata Ruang;
3. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 16 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
4. Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 128/KEP/-2.2/V/2015
tentang Penunjukan Kuasa Pengguna Anggaran di
Lingkungan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Kepala
badan Pertanahan Nasional;
5. Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
…………..… (9) Nomor …………..… (10) Tentang
Penunjukan Pejabat dan Petugas Pengelola Keuangan (11)
pada Satuan Kerja …………..… (12) Tahun Anggaran
…………..… (13);
6. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
(DIPA) Petikan Satuan Kerja …………..… (14) Tahun
Anggaran …………..… (15) Nomor : …………..… (16) Revisi
ke-…………..… (17), tanggal …………..… (18).
MEMUTUSKAN …
- 128 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA …………..… (19)

TENTANG …………..… (20)
KESATU : Daftar peserta, narasumber, dan moderator (21) yang
tercantum dalam Lampiran surat keputusan ini akan
dilibatkan dalam pelaksanaan pada tanggal …………..… (22)
bertempat di …………..… (23), dengan peran/jabatan
sebagaimana tercantum dalam daftar lampiran yang sama;
KEDUA : Dalam pelaksanaan rapat tersebut kepada pihak-pihak yang
terlibat akan diberikan honorarium/uang saku/uang
transpor kegiatan sesuai ketentuan yang berlaku;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan
ini dibebankan pada DIPA Satuan Kerja …………..… (24)
Tahun Anggaran …………..… (25).
Ditetapkan di …………..… (26)

pada tanggal ……………(27)
KEPALA SATUAN KERJA

…………………………………………(28),
……………………………..(29)
NIP. …………………..(30)
Tembusan:
1. Kepala Kantor Pertanahan/Kepala Kantor Wilayah …………..… (31);
2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara …………..… (32);
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya;
4. Pertinggal.
LAMPIRAN …
- 129 -
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA
…………..… (33)
NOMOR …………..… (34)
TENTANG …………..… (35)
DAFTAR PESERTA, NARASUMBER, DAN MODERATOR (36)

Kedudukan dalam
No Nama/Jabatan
Pelaksanaan
1 (37) Narasumber
2 Narasumber
3 Peserta
4 Peserta
5 Peserta
6 Peserta
7 Peserta
8 Peserta
9 Peserta
10 Peserta
Dst.
Ditetapkan di …………..… (38)

pada tanggal …………..… (39)
KEPALA SATUAN KERJA

……………………………………(40),
……………………………..(41)
NIP. …………………..(42)
PETUNJUK …
- 130 -

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA
NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi nama Kantor Wilayah/Kantor Pertanahan Kementerian ATR/BPN
(2) Diisi nomor surat
(3) Diisi sesuai dengan judul undangan
(5) Diisi nama kegiatan swakelola
(7) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan
(8) Diisi nama satuan kerja pelaksana kegiatan
(11) Disesuaikan dengan judul surat
(13) Diisi tahun anggaran berjalan
(15) Diisi tahun anggaran DIPA
(16) Diisi nomor DIPA terakhir
(17) Diisi sesuai revisi DIPA terakhir
(18) Diisi tanggal DIPA terakhir
(21) Disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan
(22) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan
(23) Diisi tempat pelaksanaan kegiatan
(25) Diisi tahun anggaran berjalan
(26) Diisi tempat penandatangan surat
(27) Diisi tanggal penandatangan surat
(29) Diisi nama penandatangan surat
(30) Diisi NIP penandatangan surat
(32) Diisi nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara setempat
(33) Diisi …
- 131 -

(36) Judul tabel disesuaikan dengan pelaksanaan acara, ada atau tidak adanya
narasumber dan moderator
(37) Diisi sesuai daftar undangan
(38) Diisi tempat penandatanganan surat
(39) Diisi tanggal penandatanganan surat
8. Surat …
- 132 -
8. Surat Tugas
KOP K/L/PD
SURAT TUGAS
Nomor : ……………………………………….(1)
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka …………..…(2);

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut sebagaimana butir a,
perlu ditetapkan Surat Tugas.
Dasar : 1. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang Kementerian

Agraria dan Tata Ruang;
2. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 tentang Badan
Pertanahan Nasional;
3. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4212) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun
2004 tentang Perubahan Atas Keputusan Presiden Nomor 42
Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4418);
4. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang /Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 16 Tahun 2020 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional ;
5. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satker
…………..… (3) Tahun Anggaran …………..… (4) Nomor :

…………..… (5) tanggal …………..… (6).
MEMBERI TUGAS :
Kepada : 1. Nama : …………..… (7)

NIP/NIK : …………..… (8)
Pangkat/Gol. : …………..… (9)
Jabatan …
- 133 -
Jabatan : …………..… (10)

2. Nama : …………..… (11)
NIP/NIK : …………..… (12)
Pangkat/Gol. : …………..… (13)
Jabatan : …………..… (14)
Dst.
Dalam rangka : 1. Melaksanakan : …………..… (15)

Kegiatan
2. Berangkat Dari : …………..… (16)

3. Tempat Tujuan : …………..… (17)
4. Lama Waktu : …………..… (18)
Kegiatan
5. Berangkat : …………..… (19)
Tanggal
6. Kembali Tanggal : …………..… (20)
7. Dengan : …………..… (21)
Kendaraan
8. Dengan Biaya : …………..… (22)
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
…………..… (23), …………..… (24)

………………………..…………. (25),
…………………………….. (26)
NIP. ……………………….. (27)
PETUNJUK …
- 134 -

SURAT TUGAS
NO. URAIAN ISIAN

(3) Diisi nama K/L/Perangkat Daerah
(4) Diisi tahun anggaran DIPA yang dibebankan
(5) Diisi nomor surat pengesahan DIPA
(6) Diisi tanggal surat pengesahan DIPA
(7) Diisi nama pelaksana kegiatan
(8) Diisi NIP/NIK pelaksana kegiatan
(9) Diisi pangkat/golongan pelaksana kegiatan
(10 Diisi jabatan pelaksana kegiatan
(11) Diisi nama pelaksana kegiatan
(12) Diisi NIP pelaksana kegiatan
(13) Diisi pangkat/golongan pelaksana kegiatan
(14) Diisi jabatan pelaksana kegiatan
(16) Diisi kota tempat kedudukan K/L/Perangkat Daerah
(17) Diisi kota tempat tujuan pelaksana kegiatan
(18) Diisi jumlah hari/jam kegiatan
(19) Diisi tanggal berangkat dari tempat kedudukan
(20) Diisi tanggal berangkat dari tempat tujuan
(21) Diisi kendaraan darat, laut, dan/atau udara
(22) Diisi nama Kantor Pertanahan/Kantor Wilayah Kementerian ATR/BPN yang
dibebankan
(23) Diisi tempat penandatanganan surat
(24) Diisi tanggal penandatanganan surat
(25) Diisi jabatan penandatangan surat
9. Form …
- 135 -
9. Form Bukti Kehadiran
FORM BUKTI KEHADIRAN

PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM
Pejabat/Petugas yang
mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Tanda
Nama Jabatan
Tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Keterangan:
1. Diisi nomor urut
2. Diisi nama Pelaksana SPD yang melakukan Perjalanan Dinas
3. Diisi hari pelaksanaan Perjalanan Dinas
4. Diisi tanggal pelaksanaan Perjalanan Dinas sesuai yang tercantum dalam Surat
Tugas
5. Diisi nama pimpinan/pejabat/petugas di Tempat Tujuan Perjalanan Dinas
6. Diisi jabatan pimpinan/pejabat/petugas di Tempat Tujuan Perjalanan Dinas
7. Diisi tanda tangan pejabat sebagaimana dimaksud pada angka (5) yang ditunjuk
untuk menandatangani bukti kehadiran pelaksanaan perjalanan dinas.
Catatan:
Untuk angka (3) dan (4), apabila penugasan lebih dari 1 (satu) hari, maka diisi
per hari dan per tanggal pelaksanaan Perjalanan Dinas
10. Daftar …
- 136 -
10. Daftar Penerimaan Biaya Transpor
DAFTAR PENERIMAAN BIAYA TRANSPOR
DAFTAR : PENERIMAAN BIAYA TRANSPOR

BERDASARKAN : (1)
NOMOR/TANGGAL : (2)
AKUN : (3)
NO NAMA JABATAN GOL. BIAYA TRANSPOR TANDA TANGAN
(4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUMLAH (10)
............., ....................(13)
Lunas Bayar,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Pengeluaran Pembantu
(11) (12)
................................ ................................
NIP................................ NIP.............................
Keterangan …
- 137 -
Keterangan:
1. Diisi dasar penerimaan biaya transpor
2. Diisi nomor dan tanggal Surat Tugas
3. Diisi akun pencairan biaya transpor
4. Diisi nomor urut penerima biaya transpor
5. Diisi nama penerima biaya transpor
6. Diisi jabatan penerima biaya transpor
7. Diisi golongan penerima biaya transpor
8. Diisi nominal biaya transpor
9. Diisi tanda tangan penerima biaya transpor
10. Diisi jumlah/total penerima biaya transpor
11. Diisi tanda tangan, nama, dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen
12. Diisi tanda tangan, nama, dan NIP Bendahara Pengeluaran
13. Diisi tempat dan tanggal penerimaan biaya transpor
11. Daftar …
- 138 -
11. Daftar Bukti Hadir Kehadiran
DAFTAR HADIR PENUGASAN

Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Kota Lebih Dari 8 (delapan) Jam
………………………………………...…….. 1
Sesuai Surat Tugas Nomor … 2
Bulan………………..
Tanggal
Jumlah
No. Nama NIP 1 2 3
Hari
Datang/ Pulang/ Datang/ Pulang/ Datang/ Pulang/
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pejabat/Petugas yang Mengesahkan Penanggung Jawab Kegiatan
13 14
(…………….……) (…………………)
Mengetahui
Kepala Kantor Wilayah/
Kepala Kantor Pertanahan
15
(…….…...……….)
Keterangan …
- 139 -
Keterangan:
1. Diisi nama penugasan/kegiatan
2. Diisi nomor surat tugas
3. Diisi nomor urut Pelaksana SPD
4. Diisi nama Pelaksana SPD
5. Diisi NIP Pelaksana SPD
(Nomor 6,8,10) Diisi jam kehadiran di tempat tujuan dan paraf Pelaksana SPD
(Nomor 7,9,11) Diisi jam kepulangan dari tempat tujuan dan paraf Pelaksana SPD
12. Diisi jumlah hari kehadiran
13. Diisi Nama/NIP Pimpinan/pejabat/petugas yang mengesahkan kehadiran dan
kepulangan tempat tujuan
14. Diisi Nama/NIP Penanggung jawab kegiatan
15. Diisi Nama/NIP Kakanwil/Kakantah
12. Daftar …
- 140 -
12. Daftar Rekapitulasi Perjalanan Dinas
DIPA : .....................................................(1)
KODE/SATKER : ........................./...........................(2)
KODE KEGIATAN/OUTPUT : ........................./...........................(3)
SUB OUTPUT : .....................................................(4)
KOMPONEN/SUB KOMPONEN : ........................./...........................(5)
PEMBAYARAN : .....................................................(6)
JENIS BELANJA (AKUN) : .....................................................(7)
TANGGAL UANG HARIAN TAKSI TRANSPORT PENGINAPAN

LAMA TOTAL
NO. NAMA GOL ASAL TUJUAN REPRESEN- LOKAL- TIKET JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PERJALANAN JUMLAH
BERANGKAT KEMBALI HARIAN JUMLAH ASAL DAERAH KAB/KOTA HARIAN
TATIF HARI HARI (30%) TOTAL
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
Terbilang : …………………………………………. (28)
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran/
Satker ……………………….. Bendahara Pengeluaran Pembantu …………, ………………………
Pembuat Daftar
...................(29)...................
………………(30)...................... …………….(31)......................
NIP. …………………………….. NIP. ……………………………
NIP. …………………………….
PETUNJUK …
- 141 -
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REKAPITULASI

PERJALANAN DINAS
NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor DIPA yang dibebankan
(2) Diisi kode satker dan nama satker
(3) Diisi kode kegiatan dan output
(4) Diisi sub output
(5) Diisi komponen dan sub komponen
(6) Diisi akun belanja yang dibebankan
(7) Diisi kode akun belanja yang dibebankan
(8) Diisi nomor urut
(9) Diisi nama Pelaksana perjalanan dinas
(10) Diisi golongan Pelaksana perjalanan dinas
(11) Diisi kota tempat kedudukan asal/instansi/satuan kerja Pelaksana perjalanan dinas
(12) Diisi kota tempat tujuan Pelaksana perjalanan dinas
(13) Diisi tanggal keberangkatan dari kota tempat kedudukan asal/instansi/ satuan kerja
Pelaksana perjalanan dinas
(14) Diisi tanggal tiba kembali di tempat kedudukan asal/instansi/satuan kerja Pelaksana
perjalanan dinas
(15) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari atau jam
(16) Diisi jumlah uang harian yang diterima Pelaksana perjalanan dinas
(17) Diisi jumlah uang representasi yang diterima Pelaksana perjalanan dinas
(18) Diisi jumlah uang yang diterima Pelaksana perjalanan dinas dari penjumlahan uang
harian dan/atau uang representasi
(19) Diisi biaya taksi dari tempat kedudukan asal ke tempat tujuan perjalanan dinas
(20) Diisi biaya taksi dari tempat tujuan perjalanan dinas ke tempat kedudukan asal
(21) Diisi biaya transpor di dalam kota tempat tujuan perjalanan dinas
(22) Diisi biaya tiket transpor dari dan/atau menuju tempat tujuan perjalanan dinas
(23) Diisi biaya penginapan/hotel per hari/malam
(24) Diisi 30% dari satuan biaya penginapan/hotel per hari/malam jika tidak diperoleh bukti
penginapan/hotel
(25) Diisi jumlah hari penginapan/hotel
(26) Diisi jumlah biaya penginapan/hotel Pelaksana perjalanan dinas
(27) Diisi jumlah biaya perjalanan dinas
(28) Diisi total jumlah biaya perjalanan dinas dalam huruf
(29) Diisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen pada satker Pelaksana perjalanan dinas
(30) Diisi nama dan NIP Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu pada
satker Pelaksana perjalanan dinas
(31) Diisi nama dan NIP pembuat daftar rekapitulasi perjalanan dinas
13. Rincian …
- 142 -
13. Rincian Biaya Perjalanan Dinas
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : …………………….

Tanggal : …………………….
No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Tiket
2. Transpor Antar Kab-Kota dan Sekitarnya
3. Transpor Lokal
4. Uang Harian
5. Representatif
6. Penginapan
7. Penginapan (30%)
8. Taksi Asal
9. Taksi Daerah
JUMLAH :
Rp
Terbilang :
……………..., ………………………
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp……………………… Rp……………………………………
Bendahara Pengeluaran/ Yang menerima

....................................... .......................................
NIP. ………………………… NIP. …………………………
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp……………………….

Yang telah dibayar sejumlah : Rp……………………….
Sisa kurang/lebih : Rp……………………….

Satker ………………………..
..........................................
NIP. ……………………………
14. Daftar …
- 143 -
14. Daftar Pengeluaran Riil
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor ………. tanggal ………., dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
No. Uraian Jumlah
1. Transpor Lokal
2. Penginapan (30%)
Jumlah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

Mengetahui/Menyetujui
...………….., ………………
Satker ………………………..
Pelaksana SPD
..........................................
NIP. …………………………….. ……….……………….…....
NIP. …………………………
15. Surat …
- 144 -
15. Surat Perjalanan Dinas
Kementerian Negara/ Lembaga: Lembar Ke :

………………………… (1) Kode No. :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pejabat Pembuat Komitmen ………………………………………………….. (2)
2. Nama/NIP Pegawai yang ………………………………………………….. (3)

melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. …………………………………………….. (4)

b. Jabatan/Instansi b. …………………………………………….. (5)
c. Tingkat Biaya Perjalanan c. …………………………………………….. (6)
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas ………………………………………………….. (7)
5. Alat angkutan yang ………………………………………………….. (8)

dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. …………………………………………….. (9)

b. Tempat tujuan b. ………………………………………….... (10)
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. …………………………………………… (11)

b. Tanggal berangkat b. …………………………………………… (12)
c. Tanggal harus kembali/tiba c. …………………………………………… (13)
di tempat baru *)
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3. ………………………… (14) ………………… (15) ……….……………..
4. (16)
5.
9. Pembebanan Anggaran
• Instansi a. ……………………………………………. (17)
• Akun b. ……………………………………………. (18)
10. Keterangan lain-lain …………………………………………………. (19)
Dikeluarkan di (20) ...................

Tanggal (21) ...................
………………. (22) ...............

NIP. …………………………….
I. Berangkat …
- 145 -
I. Berangkat dari : …………….…. (23)

(Tempat Kedudukan)
Ke : ………….….... (24)
Pada Tanggal : …………....…. (25)
Kepala : ……………….. (26)
(...................(27)......................)
NIP. ………………………(28)
II. Tiba di : ………………….. (29) Berangkat dari : ……………….. (34)
Pada Tanggal : ………………….. (30) Ke : ……………..... (35)
Kepala : ………………….. (31) Pada Tanggal : …………...….. (36)
Kepala : ………...…….. (37)
(................... (32) ....................) (................... (38) ....................)

NIP. ……………………… (33) NIP. ……………………… (39)
III. Tiba di : ………………….. (29) Berangkat dari : ……………….. (34)
Pada Tanggal : ………………….. (30) Ke : ……………..... (35)
Kepala : ………...…….. (37)
(................... (32) ....................) (................... (38) ....................)

NIP. ……………………… (33) NIP. ……………………… (39)
IV. Tiba di : ………………….. (29) Berangkat dari : ……………….. (34)
Pada Tanggal : ………………….. (30) Ke : ……………..... (35)
Kepala : ………...…….. (37)
(................... (32) ....................) (................... (38) ....................)

NIP. ……………………… (33) NIP. ……………………… (39)
V. Tiba di : ………………….. (29) Berangkat dari : ……………….. (34)
Pada Tanggal : ………………….. (30) Ke : ……………..... (35)
Kepala : ………...…….. (37)
(................... (32) ....................) (................... (38) ....................)

NIP. ……………………… (33) NIP. ……………………… (39)
VI. Tiba di : ………………….. (40) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : ………………….. (41) kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
(................... (42) ..................) (................... (42) ...................)

NIP. ……………………… (43) NIP. ……………………… (43)
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PETUNJUK …
- 146 -

SURAT PERJALANAN DINAS
NO. URAIAN ISIAN
Lembar I
(1) Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya
perjalanan dinasnya.
(2) Diisi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) / jenis PPK kegiatan tertentu apabila dalam
satuan kerja terdapat lebih dari 1 (satu) PPK.
(3) Diisi nama / NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas (Pelaksana SPD).
(4) Diisi pangkat dan golongan Pelaksana SPD.
(5) Diisi jabatan / instansi Pelaksana SPD.
(6) Diisi tingkat biaya perjalanan dinas Pelaksana SPD.
(7) Diisi maksud dari dilaksanakannya perjalanan dinas.
(8) Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan.
(9) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan Pelaksana SPD.
(10) Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan perjalanan dinas.
(11) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari atau jam.
(12) Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan perjalanan dinas.
(13) Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di tempat tujuan
baru untuk perjalanan dinas pindah.
(14) Diisi nama pengikut atau yang turut serta dengan pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas, khusus untuk perjalanan dinas pindah. Untuk perjalanan dinas
jabatan, isian ini dikosongkan.
(15) Diisi dengan tanggal lahir pengikut/yang turut serta dengan pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas, khusus untuk perjalanan dinas pindah. Untuk
perjalanan dinas jabatan, isian ini dikosongkan.
(16) Diisi hubungan pengikut dengan Pelaksana SPD, khusus untuk perjalanan dinas
pindah. Untuk perjalanan dinas jabatan, isian ini dikosongkan.
(17) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinas.
(18) Diisi kegiatan, output, dan akun dalam DIPA yang dibebani.
(19) Diisi Nomor dan tanggal Surat Tugas Pelaksana SPD.
(20) Diisi tempat penandatanganan SPD.
(21) Diisi tanggal penandatanganan SPD.
(22) Diisi nama dan NIP PPK yang menandatangani SPD.
Lembar …
- 147 -
Lembar II
I. Diisi dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Biaya Perjalanan Dinas dibebankan pada DIPA Pelaksana SPD
(23) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan Pelaksana SPD.
(24) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas Pelaksana SPD.
(25) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas.
(26) Diisi nama jabatan penanda tangan SPD di tempat kedudukan asal/keberangkatan.
(27) Diisi tanda tangan dan nama Kepala Satuan Kerja atau Pejabat yang ditunjuk pada
instansi Pelaksana SPD atau Atasan Pelaksana SPD.
(28) Diisi NIP Kepala Satuan Kerja atau Pejabat yang ditunjuk pada instansi Pelaksana SPD.
2. Biaya Perjalanan Dinas dibebankan pada DIPA Satuan Kerja Penyelenggara
(23) Tidak perlu diisi/dikosongkan.

(Tidak perlu ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja atau Pejabat yang ditunjuk pada
instansi Pelaksana SPD atau Atasan Pelaksana SPD).
II, III, IV, V diisi sebagai berikut:
(29) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas Pelaksana SPD.
(30) Diisi tanggal tiba di tempat tujuan perjalanan dinas.
(31) Diisi nama jabatan penanda tangan SPD di tempat tujuan.
(32) Diisi tanda tangan dan nama penanda tangan SPD di tempat tujuan.
(33) Diisi NIP penanda tangan SPD di tempat kedudukan tujuan.
(34) Diisi nama tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan dinas.
(35) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas lanjutan.
(36) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas lanjutan.
(37) Diisi nama jabatan penanda tangan SPD di lokasi tempat keberangkatan lanjutan.
(38) Diisi tanda tangan dan nama penanda tangan SPD di tempat lanjutan keberangkatan.
(39) Diisi NIP penanda tangan SPD di tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan
dinas …
- 148 -
dinas.
VI diisi sebagai berikut:
Biaya Perjalanan Dinas dibebankan pada DIPA Pelaksana SPD
(40) Diisi nama tempat kedudukan semula Pelaksana SPD.
(41) Diisi tanggal tiba di tempat kedudukan semula Pelaksana SPD.
(42) Diisi tanda tangan dan nama Pejabat Pembuat Komitmen.
(43) Diisi NIP Pejabat Pembuat Komitmen.
Biaya Perjalanan Dinas dibebankan pada DIPA Satuan Kerja Penyelenggara
16. Daftar …
- 149 -
16. Daftar Rekapitulasi Uang Transpor Lokal Perjalanan Dinas Dalam Kota
Sesuai dengan SK
Dalam Rangka : ………………. (1)
Pekerjaan : ………………. (2)
Satuan Kerja : ………………. (3)
Jumlah Transport Jumlah Yang

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
Hari Lokal Diterima
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Terbilang : ……………………………………(11)
Mengetahui/menyetujui Bendahara Pengeluaran/ …………, ………………………

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar
Satker …
………….……(12)……….…….
NIP. …………………………….. …..………(13)................. …………….(14)......................
NIP. ……………………………. NIP. ……………………………
PETUNJUK …
- 150 -
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REKAPITULASI UANG

TRANSPOR LOKAL PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi nama nama acara perjalanan dinas
(2) Diisi nama paket pekerjaan dan kode paket pekerjaan
(3) Diisi nama satuan kerja dan kode satuan kerja
(5) Diisi nama Pelaksana perjalanan dinas
(6) Diisi jabatan Pelaksana perjalanan dinas
(7) Diisi jumlah hari/jam perjalanan dinas
(8) Diisi satuan biaya transpor lokal perjalanan dinas dalam kota
(9) Diisi jumlah uang yang diterima Pelaksana perjalanan dinas
(10) Diisi tanda tangan Pelaksana perjalanan dinas
(11) Diisi total jumlah uang transpor lokal perjalanan dinas dalam huruf
(12) Diisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen pada satker Pelaksana
perjalanan dinas
(13) Diisi nama dan NIP Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
pada satker Pelaksana perjalanan dinas
(14) Diisi nama dan NIP pembuat daftar rekapitulasi uang transpor lokal perjalanan
dinas dalam kota
17. Daftar …
- 151 -
17. Daftar Rekapitulasi Surat Perjalanan Dinas (SPD)
Lampiran SPD
NOMOR........... TANGGAL.................(1)
DAFTAR PESERTA KEGIATAN …………………………….. (2)

TANGGAL PENYELENGGARAAN ………. SD ……………. (3)
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN ………………….... (4)
SATUAN KERJA ……………………………………………….. (5)
KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA …………………….. (6)
Surat Tugas Tanggal

Tingkat Alat
Nama Tempat Keberangkatan Tiba Lamanya
Pangkat/ Biaya Angkutan
No Pelaksana Jabatan Kedudukan dari Tempat Kembali Perjalanan Keterangan
Golongan Perjalanan yang Nomor Tanggal
SPD/NIP Asal Kedudukan Kedudukan Dinas
Dinas digunakan
Asal Asal
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
……………………, ……………..….. (20)

PPK SATUAN KERJA ……………. (21)
(…………………………………………….)
NIP. ………………………………… (22)
PETUNJUK …
- 152 -
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PESERTA KEGIATAN RAPAT, SEMINAR, DAN

SEJENISNYA (LAMPIRAN SPD)
NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor dan tanggal Surat Perjalanan Dinas (SPD)
(2) Diisi nama/jenis kegiatan rapat, seminar dan sejenisnya.
(3) Diisi tanggal penyelenggaraan kegiatan rapat, seminar dan sejenisnya.
(4) Diisi nama kota tempat penyelenggaraan kegiatan rapat, seminar dan
sejenisnya.
(5) Diisi nama satuan kerja penyelenggara kegiatan rapat, seminar dan sejenisnya.
(6) Diisi nama kementerian negara/lembaga satuan kerja penyelenggara kegiatan
rapat, seminar dan sejenisnya.
(7) Diisi nomor urut.
(8) Diisi nama Pelaksana SPD.
(9) Diisi pangkat dan golongan Pelaksana SPD.
(10) Diisi jabatan Pelaksana SPD.
(11) Diisi kota tempat kedudukan asal/instansi/satuan kerja Pelaksana SPD.
(12) Diisi dengan tingkat biaya perjalanan dinas Pelaksana SPD.
(13) Diisi alat angkutan yang digunakan/sesuai dengan bukti riil.
(14) Diisi nomor Surat Tugas Pelaksana SPD.
(15) Diisi tanggal Surat Tugas Pelaksana SPD.
(16) Diisi tanggal keberangkatan dari kota tempat kedudukan asal/instansi/ satuan
kerja Pelaksana SPD.
(17) Diisi tanggal tiba kembali di tempat kedudukan asal/instansi/satuan kerja
Pelaksana SPD.
(18) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari atau
jam.
(19) Diisi keterangan lain bilamana diperlukan.
(20) Diisi kota/tempat kedudukan asal PPK Satuan Kerja penyelenggara, dan
tanggal pengesahan PPK.
(21) Diisi tanda tangan PPK Satuan Kerja penyelenggara kegiatan rapat, seminar
dan sejenisnya.
(22) Diisi nama dan NIP PPK Satuan Kerja penyelenggara kegiatan rapat, seminar
dan sejenisnya.
18. Daftar …
- 153 -
18. Daftar Rekapitulasi Honorarium Narasumber
Sesuai dengan SK
Dalam Rangka : ………………. (1)
Pekerjaan : ………………. (2)
Satuan Kerja : ………………. (3)
Honor Per Jumlah

Nomor Jumlah Jumlah PPh Pasal Jumlah Tanda
No. Nama Jabatan Kedudukan Gol/Esl Jam yang
NPWP Jam/Kali Honor 21 (Rp) Bruto Tangan
Kegiatan Diterima
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Terbilang : ……………………………………(17)
Mengetahui/menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen …………, ………………………
Bendahara Pengeluaran/ Pembuat Daftar
Satker …
………….……(18)……….…….
NIP. …………………………….. ………………(19)...................... …………….(20)......................
NIP. ……………………………. NIP. ……………………………
PETUNJUK …
- 154 -
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REKAPITULASI HONORARIUM NARASUMBER
NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi nama acara kegiatan
(2) Diisi nama paket pekerjaan dan kode paket pekerjaan
(3) Diisi nama satuan kerja dan kode satuan kerja
(5) Diisi nama penerima honorarium
(6) Diisi jabatan penerima honorarium
(7) Diisi nomor NPWP penerima honorarium
(8) Diisi kedudukan penerima honorarium dalam kegiatan
(9) Diisi golongan dan eselon penerima honorarium
(10) Diisi jumlah jam/kali
(11) Diisi honorarium per jam kegiatan
(12) Diisi jumlah honorarium
(13) Diisi jumlah pajak yang dipotong
(14) Diisi jumlah bruto honorarium
(15) Diisi jumlah honorarium yang diterima
(16) Diisi tanda tangan penerima honorarium
(17) Diisi total jumlah uang transpor lokal perjalanan dinas dalam huruf
(18) Diisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen pada satker
(19) Diisi nama dan NIP Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
pada satker
(20) Diisi nama dan NIP pembuat daftar rekapitulasi honorarium narasumber

1 - SE Sekjen Tentang Petunjuk Pelaksanaan Anggaran KKPR 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 - SE Sekjen Tentang Petunjuk Pelaksanaan Anggaran KKPR 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

Yth. 1. Para Pejabat Pimpinan Tinggi Madya;

Melayani, Profesional, Terpercaya

Memperhatikan proyeksi pendapatan PNBP tahun-tahun mendatang,

Berdasarkan kewenangannya, penerbitan Persetujuan KKPR terbagi

Mekanisme penggunaan dana PNBP KKPR di daerah dibedakan menjadi

Swakelola Tipe II dilaksanakan oleh pemerintah provinsi dan/atau

a. Rapat Koordinasi (Audiensi/Rapat Forum Penataan Ruang); dan

Berdasarkan Pasal 5 huruf (b) Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan

2. Maksud dan Tujuan

Kantor Pertanahan, bahwa fasilitasi penyusunan rencana tata ruang dan

h. Rekomendasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang yang selanjutnya

variasi intensitas pemanfaatan ruang serta dampak yang akan

b. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

Kegiatan Pemanfaatan Ruang dan Sinkronisasi Program Pemanfaatan

u. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran

6. Ketentuan Pelaksanaan Anggaran Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang

3) Pengalaman kerja minimal 1 (satu) tahun di bidangnya;

Swakelola Tipe II dilaksanakan oleh pemerintah provinsi dan/atau

7. Ketentuan Penyelenggaraan Swakelola Tipe II

Kegiatan persiapan Swakelola Tipe II sebagaimana dijelaskan pada tabel

- Tim Pelaksana Perangkat Daerah Pimpinan

2. Rencana kegiatan Tim Persiapan PPK

3. Jadwal pelaksanaan Tim Persiapan PPK

4. Reviu Spesifikasi Tim Persiapan PPK

5. Reviu RAB Tim Persiapan PPK

6. Finalisasi dan PPK dan Tim Pelaksana

Dokumen-dokumen yang harus dipenuhi antara lain sebagai berikut:

No. Nama Dokumen Penandatangan

Pelaksana Swakelola Swakelola yang memiliki kesetaraan

- Data Personel dan - Pimpinan K/L/PD Calon Pelaksana

No. Nama Dokumen Penandatangan

Pembayaran pelaksanaan anggaran KKPR oleh Kantor Wilayah dan

Pelaksana Swakelola harus menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal

8. Ketentuan dan Kelengkapan Administrasi Pertanggungjawaban Anggaran

digunakan (at cost) menggunakan daftar penerimaan biaya

3) Tarif uang representasi Menteri sebesar Rp250.000,00 (dua ratus lima

biaya transpor melebihi satuan biaya tersebut dapat dibayarkan sesuai

Tabel Matriks Dokumen Pertanggungjawaban Kegiatan Pelayanan Penerbitan Persetujuan KKPR

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Nilai di atas Rp2.000.000,00 sampai

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Lebih dari 8 jam (jika terdapat kesulitan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

(Audiensi/ kantor yang kantor tempat

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Nilai di atas Rp2.000.000,00 sampai

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Lebih dari 8 jam (jika terdapat kesulitan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

Nilai di Atas Rp2.000.000,00 Sampai

Tahapan Dokumen Pertanggungjawaban Keterangan

5. Jangka waktu () hari kalender.