FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

BULAN : Mei
RUANGAN : Tindakan
PETUGAS P : dr. Fera suari
MOHON BERI CEKLIST PADA KOLOM INDIKASI & TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN
TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN
D D D D
I I I I
PELUANG INDIKASI PELUANG K PELUANG K PELUANG K PELUANG K
A A A A
Tidak S Tidak S Tidak S Tidak S Tidak
HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ X NAMA : √ X NAMA : √ √ NAMA : 33 √ √

Devi Sebelum Tindakan Aseptik Devi Devi Titin Devi √

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 5-May-23 √ √ 10-May-23 √ √ 26-May-23 √ √ 31-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ X NAMA : NAMA : NAMA : √ √ NAMA : 34 √ √

Devi Sebelum Tindakan Aseptik Devi √ √ Siti Aminah √ √ Titin √ Devi √

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : 26-May-23 TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 5-May-23 √ √ √ √ √ √ 31-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan 10-May-23

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen NAMA : NAMA : √ √ NAMA : NAMA : 35 √ √

Sebelum Tindakan Aseptik √ √ Devi √ √ Siti Aminah √ Titin √ √ Devi

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : 31-May-23

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 5-May-23 √ √ 10-May-23 √ √ 26-May-23 √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : NAMA : √ X NAMA : √ √ NAMA :

Sebelum Tindakan Aseptik Devi √ √ Siti Aminah Titin √ Titin

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 5-May-23 √ 10-May-23 √ √ 26-May-23 √ √ 31-May-23

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen NAMA : NAMA : NAMA : √ √ NAMA :

Sebelum Tindakan Aseptik √ √ Devi √ √ Siti Aminah √ √ Titin Titin

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5-May-23 √ 10-May-23 √ √ 26-May-23 √ √ 31-May-23

Setelah kontak lingkungan √ √

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen NAMA : √ √ NAMA : √ X NAMA : √ √ NAMA :

Devi Sebelum Tindakan Aseptik Devi Siti Aminah Titin Siti Aminah

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5-May-23 √ 10-May-23 √ √ 26-May-23 √ √ 31-May-23

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen NAMA : NAMA PETUGAS : NAMA : NAMA :

Devi Sebelum Tindakan Aseptik √ √ Devi √ √ Titin √ √ Titin √ √ Siti Aminah

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen √ √ TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 5-May-23 √ 10-May-23 √ √ 26-May-23 √ √ 31-May-23

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA :

Devi Sebelum Tindakan Aseptik Devi Siti Aminah √ Titin √ Siti aminah

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5-May-23 √ 10-May-23 √ √ 26-May-23 √ √ 31-May-23

Setelah kontak lingkungan √ √

Catatan :
- Waktu Observasi maksimal 20 menit
- Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
- Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
- HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan defsinfektan berbasis alkohol
- HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
- Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)
 FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
BULAN : Mei
RUANGAN : Layanan Gigi
PETUGAS PEMAN: drg.........
MOHON BERI CEKLIST PADA KOLOM INDIKASI & TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN
TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN
D D D D
I I I I
PELUANG INDIKASI PELUANG K PELUANG K PELUANG K PELUANG K
A A A A
Tidak S Tidak S Tidak S Tidak S Tidak
HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan

NAMA : Aryati Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati 33 v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v x v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

5/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5/12/2023 5/19/2023 5/31/2023

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v

NAMA : Aryati Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati 34 v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

5/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5/12/2023 5/19/2023 5/31/2023

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v x

NAMA : Aryati Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati 35 v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

5/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5/12/2023 5/19/2023 5/31/2023 4/12/2023

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Aryati Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati 36 v v

Sebelum Tindakan Aseptik v x v v v x v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

5/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5/12/2023 5/19/2023 5/31/2023

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Aryati Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati 37 v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

5/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5/12/2023 5/19/2023 5/31/2023

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Aryati Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati 38 v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v x v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

5/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5/12/2023 5/19/2023 5/31/2023

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Aryati Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati 39 v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v x v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

5/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5/12/2023 5/19/2023 5/31/2023

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : aryati Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati v v NAMA : Aryati 40 v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

5/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen 5/12/2023 5/19/2023 5/31/2023

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

Catatan :
- Waktu Observasi maksimal 20 menit
- Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
- Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
- HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan defsinfektan berbasis alkohol
- HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
- Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)
 FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
BULAN : Mei
RUANGAN : Poli umum
PETUGAS PEMANTAU : Titin
MOHON BERI CEKLIST PADA KOLOM INDIKASI & TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN
TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN
D D D D
I I I I
PELUANG INDIKASI PELUANG K PELUANG K PELUANG K PELUANG K
A A A A
Tidak S Tidak S Tidak S Tidak S Tidak
HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 33 √ √

dr. Nani Sebelum Tindakan Aseptik dr. Nani dr. Nani dr. Nani dr. Nani

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 34 √ √

dr. Nani Sebelum Tindakan Aseptik dr. Nani dr. Nani dr. Nani dr. Nani

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ X NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 35 √ √

dr.nani Sebelum Tindakan Aseptik dr. Nani dr. Nani dr. Nani dr. Nani

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 36 √ √

dr.Nani Sebelum Tindakan Aseptik dr. Nani dr. Nani dr. Nani dr. Nani

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ √ √ 9-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 37 √ √

dr, Nani Sebelum Tindakan Aseptik dr. Nani dr. Nani dr. Nani dr. Nani

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ √ √ 9-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ X NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 38 √ √

dr. Nani Sebelum Tindakan Aseptik dr. Nani dr. Nani dr. Nani dr. Nani

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ X NAMA PETUGAS : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 39 √ √

dr. Nani Sebelum Tindakan Aseptik dr. Nani dr. Nani dr. Nani dr. Nani

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ X NAMA : √ X NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 40 √ √

dr. Nani Sebelum Tindakan Aseptik dr. Nani dr. Nani dr. Nani dr. Nani

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

2-May-23 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √ 9-May-23 √ √

Setelah kontak lingkungan

Catatan :
- Waktu Observasi maksimal 20 menit
- Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
- Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
- HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan defsinfektan berbasis alkohol
- HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
- Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)
 FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
BULAN : Mei 2023
RUANGAN : KB
PETUGAS PEMANTAU : dr. Fera
MOHON BERI CEKLIST PADA KOLOM INDIKASI & TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN
TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN
D D D D
I I I I
PELUANG INDIKASI PELUANG K PELUANG K PELUANG K PELUANG K
A A A A
Tidak S Tidak S Tidak S Tidak S Tidak
HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan

NAMA : Juwita P Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Tri Kusumastuti v v NAMA : Tri Kusumastuti v v NAMA : Juwita P v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v x v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Juwita P Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Juwita P Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Juwita P Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Juwita P Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v x v x

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Juwita P Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v

Sebelum Tindakan Aseptik v v v v v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

4/5/2023 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Juwita P Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v

Sebelum Tindakan Aseptik v x v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

NAMA : Juwita P Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v NAMA : Juwita P v v

Sebelum Tindakan Aseptik v x v v v x v v v v

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan v v v v v v v v v v

Catatan :
- Waktu Observasi maksimal 20 menit
- Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
- Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
- HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan defsinfektan berbasis alkohol
- HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
- Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)
 NOMOR : CM -782/UKP/PANCORAN

Rev 02

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

BULAN : Mei 2023
RUANGAN : Laboratorium
PETUGAS PEMANTAU : Devi Arusita
MOHON BERI CEKLIST PADA KOLOM INDIKASI & TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN I TINDAKAN KEBERSIHAN
TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN N TANGAN
D D D D
I I I I
PELUANG INDIKASI PELUANG K PELUANG K PELUANG K PELUANG K
A A A A
Tidak S Tidak S Tidak S Tidak S Tidak
HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan I HR HW dilakukan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ X NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 33 √ X

Ramika Sebelum Tindakan Aseptik Ramika Ramika Ramika Ramika

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ X NAMA : √ √ NAMA : 34 √ √

Ramika Sebelum Tindakan Aseptik Ramika Ramika Ramika Ramika

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 35 √ √

Ramika Sebelum Tindakan Aseptik ramika Ramika Ramika Ramika

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ X NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 36 √ √

Ramika Sebelum Tindakan Aseptik Ramika Ramika Ramika Ramika

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 37 √ √

Ramika Sebelum Tindakan Aseptik Ramika Ramika Ramika Ramika

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ X NAMA : √ √ NAMA : 38 √ √

Ramika Sebelum Tindakan Aseptik Ramika Ramika Ramika Ramika

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA PETUGAS : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 39 √ √

Ramika Sebelum Tindakan Aseptik Ramika Ramika Ramika Ramika

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

NAMA : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : √ √ NAMA : 40 √ √

Ramika Sebelum Tindakan Aseptik Ramika Ramika Ramika Ramika

TANGGAL : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Setelah kontak lingkungan

Catatan :
- Waktu Observasi maksimal 20 menit
- Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
- Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
- HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan defsinfektan berbasis alkohol
- HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
- Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)
 EVALUASI PENCAPAIAN INDIKATOR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BULAN : Mei

TINDAKAN KEBERSIHAN
INDIKATOR
NO UNIT LAYANAN PELUANG TINDAKAN (D) TANGAN YANG DILAKUKAN TARGET FORMULASI (TOTAL N/D) PENCAPAIAN ANALISA PENYEBAB TINDAKAN PERBAIKAN DUE DATE TINDAKAN PENCEGAHAN EVALUASI HASIL
(N) MUTU

1 Tindakan 35 30
Total Jumlah Tindakan
2 Gigi 40 35 Kebersihan Tangan yg
Dilakukan
3 Umum 40 35 Kepatuhan
kebersihan x 100%
≥ 85% 87%
tangan petugas
4 KB 40 34 Puskesmas
5 Lab 40 35 Total Peluang Tindakan
Kebersihan Tangan
TOTAL 195 169