BAB.IV.

Program Puskesmas yang Berorien

Puskesmas SELONG
Kab./Kota LOMBOK TIMUR
Tanggal 06 - 08 JULI 2017
Surveior dr. DJAUHARI, MS.

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

SK jenis jenis kegiatan puskesmas ada , dilakukan identifikasi
dengan cara kotak saran di puskesmas serta temu muka.

ada hasil, tetapi proses penyusunan belum didokumentasikan

dengan baik

survei tidak dilakuakan, proses dan analisis kurang memadai. IKH

sebaiknya dilakukan survei untuk memperoleh informasi yang
akurat.

RPK 2017 dan RUK 2018 ada, ditandatangani Ka Pusk. Tanggal 18

Mei 2017.

Sosialisasi kepada masyarakat ada, tapi kurang didukung bukti isi

sosialisasi

koordinasi dan komunikasi linsek dan linpro ada

RUK 2018 ditetapkan/diusulkan oleh kepala Puskesmas.

KA umpan balik ada, tapi proses penyusunan KA belum ditemukan.
identifikasi umpan balik ada, tetapi asal/asli umpan balik dari
masyarakat tidak ditemukan.

SPO ada, pembahasan ada, hasil pembahasan ada, tindak lanjut

sebagian ada.

ada, tetapi tidak ditemukan bukti perbaikan rencana ( RUK 2018)

dilakukan, tapi kurang bukti.

lakukan identifikasi dengan didukung bukti tentang perubahan2

regulasi, tehnologi ataupun pedoman/acuan.

lakukan perbaikakan dengan siklus PDCA

dilakukan dengan temukader, toma, lokmin, tetapi kurang

didukung dengan bukti memadai. Agar kegiatan puskesmas
menjadi lebih baik dan efektif dan efisien.

dilakukan, degan melibatkan sasaran/masyarakat, lintas program

dan lintas sektor, tapi tidak didukung bukti.
lakukan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan tetapi bukti
penyampaian kepada pihak terkait kurang memadai.

jadwal kegiatan rutin/bulanan dapat disusun setahun dengan pola

yang disepakati. Jadwal meliputi tempat, tanggal pelaksanaan serta
petugas yang bertanggung jawab.

ada, data kompetensi pegawai.

dilakukan sosialisasi dengan kader dan sasaran

bukti ada, sesuai dengan buku harian petugas.

dilakukan evaluasi dan tindak lanjut bersamakader, linsek dan
linprogram. Walaupun hanya sebagian ada bukti.

kegiatan disampaikan ke masyarakat, lewat kader, kepala desa dll

disampaikan pada lokakarya mini puskesmas.

disampaikan pada lokakarya eksternal/ 3 bulanan.

lakukan evaluas walau bukti kurang memadai

hasil evaluasi ditindak lanjuti untuk perbaikan, tetapi kurang
didukung bukti yang memadai.

jadwal pelaksanaan ada, disusun bersama sasaran, walau bukti

proses penyusunan kurang memadai.

pelaksanaan dikenal masyarakat, untuk kegiatan baru dilakukan

sosialisasi terdahulu.
alur kegiatan dikomunikasikan pada sasaran sebelum pelaksanaan.

dilakukan monitoring akses, tetapi bukti2 dilakukan evaluasi

pelaksanaan jadwal kegiatan kurang didukung bukti.

hasil evaluasi yang sudah dilakukan hanya sebagian yang sudah

dilakukan tindak lanjut untuk perbaikan.

informasi perubahan ada, dilakukan tetapi bukti melalui telpon dan

dicatat di buku harian.

SOP penyusunan jadwal bersama sasaran/masyarakat ada tetapi

perlu dikaji ulang agar mudah dipahami dan dilaksanakan.

SOP penyusunan jadwal bersama lintas program dan lintas sektor

ada tetapi perlu dikaji ulang agar mudah dipahami dan
dilaksanakan.

monitoring dilakukan, tetapi tidak menggunakan ceklist dan tidak

sesuai dengan SOP monitoring.

monitoring dilakukan tetapi bukti2 telah dilakukan evaluasi hasil

monitoring tidak ada

bukti2 hasil evaluasi ditindak lanjuti untuk perbaikan sangat sedikit.

identifikasi masalah dan hambatan ada , walau hanya sebagian.

dilakukan analisis masalah dan hambatan walau bukti kegiatan
analisis yang ada, kurang memadai.

tindak lanjut dilakukan, hanya sebagian tetapi tidak didukung bukti

memadai

bukti pelaksanaan tindak lanjut kurang.

evaluasi tindak lanjut dilakukan, tetapi kurang dilengkapi bukti

SK media komunikasi untuk menangkap keluhan ada. Media

menangkap keluhan : SMS, e mail/media sosial, kotak saran, temu
muka.

SK media komunikasi untuk umpan balik ada.

keluhan ada, ditindak lanjuti, tetapi bukti2pembahasan / analisis

belum ada bukti.

tidak lanjut ada, tetapi bukti penyampaian umpat balik tidak ada.

bukti penyampaian umpan balik hanya sebagian ditemukan

SK indikator dan target berdasar SPM ada. Sesuai dengan SK Dinkes

pengumpulan data dilakukan

analisis indikator berdasar SPM dilakukan 3 bulan sekali, hanya
sebagian ada.

tindak lanjut sebagian ada

dokumen ada, tetapi belum memadai

an (PPBS)

REKOMENDASI
identifikasi kebuuhan dan harapan masyarakat dilakukan melalui
survei, kotak saran ataupun temumuka. Disertai metode serta bukti
kegiatan yang memadai.

lengkapi kerangka acuan, metode kegiatan yang memadai, bukti dari

kotak saran dan temu muka serta analisis.

lengkapi dengan proses analisis yang memadai.

komunikasi dengan masyarakat untuk mendapatkan masukan dari

masyarakat yentang rencana kegiatan tahun akan datang,

lengkapi dengan notulen yang memadai. Lengkapi dengan

dokumentasi Tim Perencanaan Puskesmas dalam menyusun
perencanaan.
lengkapi dengan proses penyusunan. Kerangka ini tentang upan balik
dari masyarakat dalam proses penyusunan rencana kegiatan.

lengkapi notulen yang berisi umpan balik.

rencana kegiatan di bahas bersama masyarakat / sasaran , linsek

untuk memperoleh masukan.

perbaiki dokumen penyusunan RUK dengan proses penyusunan.

lengkapi dengan bukti tindak lanjut perbaikan rencana.

identifikasi dengan perubahan regulasi misal Keluarga Sehat,

perbaikan kegiatam misal sweping.

lakukan dengan bukti2 kegiatan. Inovasi memerlukan kerja sama

lintas program, lintas sektor serta masyarakat.

lakukan dengan temukader, toma, lokmin. Inovatif merupakan

kegiatan lintas program, lintas sektor serta masyarakat. Agar kegiatan
puskesmas menjadi lebih baik dan efektif dan efisien.

lakukan dengan siklus PDCA, degan melibatkan sasaran/masyarakat,

lintas program dan lintas sektor.
lengkapi dengan bukti dalam perencanaan.

kegiatan yang akan datang disampaikan pada lokarya mini. (LIHAT

PANDUAN LOKAKARYA MINI}.

lengkapi dengan bukti evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

telah disampaikan.
lakuakn tindak lanjut dengan bukti memadai, pembahasan hasil
evaluasi..
lengkapi dengan bukti2 memadai. Misal pertemuan kader, pertemuan
pasca kegiatan.

lengkapi dengan bukti2 memadai dari kegiatan tindak lanjut evaluasi

akses.

lakukan monitoring sesuai SOP, sesuai kenyataan yang ditemukan.

monitoring digunakan untuk peningkatanmutu dan kinerja kegiatan.
Lakukan evaluasi hasil monitring. Hasil evaluasi adalah informasi.

lakukan evaluasi tindak lanjut sesuai SOP.

lengkapi dengan bukti pembahasan/ penyusunan tindak lanjut
(dengan metode2 yang sudah dikenal di puskesmas / siklus
pemecahan masalah ). Disertai kapan dilakukan monitor dan evaluasi
perbaikan yang dilakukan.
lakukan tindak lanjut sesuai dengan RTL, didukung dengan bukti
memadai.

Tindak lanjut perbaikan dilakukan monitoring dan evaluasi sesuai

dengan RTL, untuk mengetahui keberhasilan tindak lanjut.

lakukan pembahaan/ analisis terhadap keluhan serta lengkapi dengan

bukti kegiatan. Pahami SOP penerimaan keluhan.

lakukan umpan balik sesuai dengan SOP pemberian umpan balik yang
ada.

sampaikan informasi umpan balik pada masyarakat secara

perorangan, lewat media, panapan informasi, sesuai SOP, disertai
bukti yang memadai.
lengkapi dengan bukti pelaksanaan. Setiap indikator harus dianalisis
untuk mengetahui/memberi informasi ke lintas program, kepala
puskesmas serta lintas sektor dan masyarakat.

lengkapi dengan bukti pembahasan/ penyusunan tindak lanjut

(dengan metode2 yang sudah dikenal di puskesmas / siklus
pemecahan masalah ).

lengkapi dengan notulen yang memadai.

PENYUSUNAN PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Rekomendasi Standar
No.
Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan
KRITERIA 4.1.1.
EP 1 identifikasi kebuuhan melakukan pemenuhna - pertemuaan koordinasi,
dan harapan masyarakat identifikasi, membuat kotak menyusun SOP, membuat
dilakukan melalui survei, saran, leagt whatsahpp cheklist, mebuat group WA,
kotak saran ataupun mebuat kotak saran,
temumuka. Disertai
metode serta bukti
kegiatan yang memadai.
EP 2 lengkapi kerangka
acuan, metode kegiatan
yang memadai, bukti
dari kotak saran dan
temu muka serta
analisis.

EP 3 lengkapi dengan proses

analisis yang memadai.

EP 4
EP 5 komunikasi dengan
masyarakat untuk
mendapatkan masukan
dari masyarakat yentang
rencana kegiatan tahun
akan datang,
EP 6 lengkapi dengan notulen
yang memadai. Lengkapi
dengan dokumentasi
Tim Perencanaan
Puskesmas dalam
menyusun perencanaan.

EP 7

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 lengkapi dengan proses
penyusunan. Kerangka
ini tentang upan balik
dari masyarakat dalam
proses penyusunan
rencana kegiatan.

EP 2 lengkapi notulen yang

berisi umpan balik.
EP 3 rencana kegiatan di
bahas bersama
masyarakat / sasaran ,
linsek untuk
memperoleh masukan.

EP 4 perbaiki dokumen
penyusunan RUK dengan
proses penyusunan.

EP 5 lengkapi dengan bukti

tindak lanjut perbaikan
rencana.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 identifikasi dengan
perubahan regulasi misal
Keluarga Sehat,
perbaikan kegiatam
misal sweping.

EP 2 lakukan dengan bukti2

kegiatan. Inovasi
memerlukan kerja sama
lintas program, lintas
sektor serta masyarakat.

EP 3 lakukan dengan
temukader, toma,
lokmin. Inovatif
merupakan kegiatan
lintas program, lintas
sektor serta masyarakat.
Agar kegiatan
puskesmas menjadi lebih
baik dan efektif dan
efisien.

EP 4 lakukan dengan siklus

PDCA, degan melibatkan
sasaran/masyarakat,
lintas program dan lintas
sektor.
EP 5 lengkapi dengan bukti
dalam perencanaan.

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3 kegiatan yang akan
datang disampaikan
pada lokarya mini.
(LIHAT PANDUAN
LOKAKARYA MINI}.

EP 4 lengkapi dengan bukti

evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang
telah disampaikan.

EP 5 lakuakn tindak lanjut

dengan bukti memadai,
pembahasan hasil
evaluasi..

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 lengkapi dengan bukti2
memadai. Misal
pertemuan kader,
pertemuan pasca
kegiatan.

EP 5 lengkapi dengan bukti2

memadai dari kegiatan
tindak lanjut evaluasi
akses.

EP 6
KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 lakukan monitoring
sesuai SOP, sesuai
kenyataan yang
ditemukan. monitoring
digunakan untuk
peningkatanmutu dan
kinerja kegiatan.
Lakukan evaluasi hasil
monitring. Hasil evaluasi
adalah informasi.

EP 5 lakukan evaluasi tindak

lanjut sesuai SOP.

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3 lengkapi dengan bukti
pembahasan/
penyusunan tindak
lanjut (dengan metode2
yang sudah dikenal di
puskesmas / siklus
pemecahan masalah ).
Disertai kapan dilakukan
monitor dan evaluasi
perbaikan yang
dilakukan.

EP 4 lakukan tindak lanjut

sesuai dengan RTL,
didukung dengan bukti
memadai.

EP 5 Tindak lanjut perbaikan

dilakukan monitoring
dan evaluasi sesuai
dengan RTL, untuk
mengetahui
keberhasilan tindak
lanjut.

Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3 lakukan pembahaan/
analisis terhadap
keluhan serta lengkapi
dengan bukti kegiatan.
Pahami SOP penerimaan
keluhan.

EP 4 lakukan umpan balik

sesuai dengan SOP
pemberian umpan balik
yang ada.

EP 5 sampaikan informasi
umpan balik pada
masyarakat secara
perorangan, lewat
media, panapan
informasi, sesuai SOP,
disertai bukti yang
memadai.

KRITERIA 4.3.1.
EP 1

EP 2
EP 3 lengkapi dengan bukti
pelaksanaan. Setiap
indikator harus dianalisis
untuk
mengetahui/memberi
informasi ke lintas
program, kepala
puskesmas serta lintas
sektor dan masyarakat.

EP 4 lengkapi dengan bukti

pembahasan/
penyusunan tindak
lanjut (dengan metode2
yang sudah dikenal di
puskesmas / siklus
pemecahan masalah ).
EP 5 lengkapi dengan notulen
yang memadai.
 Indikator Waktu Penanggung Evaluasi Ket.
Pencapaian jawab

- \adanya 1 bulan PJ UKM, PJ

identifikasi adimin
kebutuhan
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Upaya Keseh

Puskesmas SELONG
Kab./Kota LOMBOK TIMUR
Tanggal 06 - 08 JULI 2017
Surveior dr. DJAUHARI, MS.

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
V. KEPemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat .

FAKTA DAN ANALISIS

SK kompetensi sebagai penanggung jawab, Penanggung

jawab UKM (koordinatif), Penanggung Jawab Program UKM
(tehnis), Pelaksana (kegiatan), harus jelas.

SK penetapan sebagai petugas penanggung jawab ataupun

penanggung jawab program

dilakukan analisis untuk memperoleh kesenjangan.

hanya sebagian kesenjangan di tindak lanjuti dengan apa

yang akan dilakukan. ( pelatihan, penambahan tenaga sesuai
aturan.

SK program orientasi bagi pelaksanan baru dan Penanggung

jawab baru ada (bukan pegawai baru), harus dilengkapi SOP
pelaksanaan orientasi

kerangka acuan disusun berdasar SOP yang ada.

SOP ada, ada kegiatan orientasi.

evaluasi dilakukan tetapi dilakukan pada petugas yang

diorientasi, bukan pada pelaksanaan orientasi.
SK tujuan, sasaran dan tata nilai ada, tertuang pada sebagian
besar kerangka acuan

dilakukan sosialisasi pada lintas program, lintas sektor dan

masyarakat. Dilakukan pada lokakarya mini ataupun temu
kader.

penyampaian informasi dilakukan tetapi kurang didukung

bukti.

pembinaan dilakukan dengan pendampingan, pertemuan

maupun konsulasi.

dilakukan setiap ada kesempatan, baik terjadwal maupun

insidenil apabila ada kesulitan.

kegiatan terjadwal Pra lokmin, 3- 7 hari sebelum lokmin.

dilakukan pada lokmin puskesmas dan lintas sektor

dilakukan pada lokmin puskesmas dan lintas sektor

sebagian besar peran lintas program dan lintas sektor ada,

evaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas

program dan lintas sektor dilakukan tetapi kurang didukung
bukti memadai.
dilakukan identifikasi kegiatan program yang berpengaruh
pada kondisi lingkungan dan pengaruhnya pada manusia.
identifikasi yang ditemukan dilakukan analisis resiko yang
terjadi pada manusia

rencana pencegahan serta minimalisasi risiko ada tetapi

kurang sesuai serta tidak ditemukan proses penyusunan.

dilakukan pencegahan dan minimalisasi tetapi kurang sesuai

serta tidak ada bukti pelaksanaan

dilakukan, tetapi kurang didukung bukti

ada kejadian yang tidak diharapkan/ KTD , diketahui, dicatat

tetapi tidak ada bukti tindak lanjut

SK pemberdayaan masyarakat ada, walau kurang didukung

lampiran yang berhubungan dengan pemberdayaan.

SPO pemberdayaan masyarakat ada, kerangka acuan dan

rencana belum sesuai, walau perlu dikaji ulang.

SPO SMD ada (walau perlu dikaji ulang), dilakukan SMD bulan
Juni 2017 hanya pada 1 kelurahan.
SPO komunikasi dengan menggunakan media tulis dan cetak
( brosur/leaflet, )serta pertemuan langsung

ada perlu pencatatan yang memadai.

RUK 2018 selesai dan ditanda tangani kapusk.

RPK 2017 ada.

RPK dan RUK sumberbiaya ada dari APBN dan APBD

sebagian KA ada, walau bukti pelaksanaan penyusunan oleh

PJ.tidak ditemukan.

Jadwal sebagian besar ada.

kebutuhan masyarakat dilakukan dari hasil kegiatan 2016

harapan dan kebutuhan masy. Dilakukan melalui kotak saran

dan pertemuan, serta bukti kajian sangat kurang.

kajian dalam analisis pembahasan dalam proses penyusunan

RUK 2018 sangat kurang ditemukan

pembahasan ada, tetapi kurang disertai bukti.

jadwal disusun dengan sasaran/masyarakat.

dilakukan monitoring, tapi kurang sesuai dengan pokok

pikiran
SPO monitoring ada, tetapi kurang sesuai dengan tujuan
monitoring PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN.

bukti pelaksanaan pembahsan sangat kurang, walau SPO

ada.

pembahasan hasil monitoring yang berhubungan perubahan

rencana/penyesuaian rencana.

SPO perubahan rencana ada, tetapi proses/pelaksanaan

kegiatan kurang.

monitoring dan hasil monitoring kurang lengkap.

pembahsan hasil monitoring sampai perubahan rencana

kegiata kurang ada bukti.

uraian tugas ada untuk penanggung jawab.

uraian tugas pelaksana ada.

uraian tugas berisi tugas

Uraian tugas meliputi Tugas yang harus dialksanakan

sosialisasi dilakukan kurang bukti isi sosialisasi
tanda terima uraian tugas ada, tetapi tidak dimiliki oleh
pengemban tugas
dilakukan pada lok min, tetapi tidak secara khusus ( hanya
tertulis judulnya saja)

monitoring dilakukan tetapi bukti kurang memadai

monitoring dilakukan PJ pada pelaksana, tetapi bukti kurang

memadai

hasil monitoring dan tindak lanjut kurang memadai.

hasil monitoring pelaksana dan tindak lanjut kurang

memadai.

SK ada, dilakukan kajian ulang setahun sekali.

belum saatnya

belum saatnya

belum saatnya
identifikasi keterkaian kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor ada, walau hanya sebagian ada.

peran masing linpro ada dan memadai

peran masing lintas sektor ada dan memadai

hanya sebagian kerangka acuan memuat peran lintas
program dan /atau lintas sektor ada.

dilakukan pada lokmin.

SK dan SPO komunikasi dan koordinasi program melalui

lokakarya mini internal dan eksternal

komunikasi pada lokarya mini

koordinasi pada lokakarya mini serta pertemuan lain, walau

sebagian bukti kurang memadai.

lakukan evaluasi kegiatan yang dilakukan (lokakarya mini)

SK dan SPO Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM ada, tetapi
tidak sesuai.

format dokumen ada tetapi Panduan Pengendalian kurang

sesuai dan belum dipahami.

SPO pengendalian ada, kurang sesuai serta pelaksanaan

belum dilakukan.

SPO ada, kaji ulang untuk dapat dipahami dan dilaksanakan.

Pelaksanaan belum sesuai SOP

SK monitoring terhadap kerangka acuan, rencana dan

prosedur ada, walaupun kurang dilengkapi dengan bukti
memadai
SPO ada, tetapi kurang sesuai serta bukti pelaksanaan
monitoring kurang lengkap.

kebijakan dan prosedur monitoring kurang dipahami.

hasil monitoring kurang memadai

belum saatnya

SK ada, perlu dikaji ulang pada saatnya.

SPO evaluasi kinerja ada

pemahaman terhadap evaluasi kinerja kurang.

SPO evaluasi kinerja ada, tetapi bukti2 pelaksanaan dan hasil
evaluasi kurang.

belum saatnya.

SPO monitoring proses ada, walau bukti pelaksanaan

monitoring kurang sesuai dengan SPO

hasil monitoring ada, tetapi tindak lanjut kurang didukung

bukti yangmemadai.
tindak lanjut hasil monitoring dilakukan, tetapi kurang bukti
pelaksanaan.

pengarahan PJ pada pelaksana dilakukan walau kurang

didukung bukti

dilakukan bersamaan lokakarya mini, walau bukti kajian

pencapaian kinerja kurang.

dilakukan, tetapi bukti kurang memadai

dokumen ada, kurang memadai

ada, bukti pembahasan hasil penilaian kinerja sebagian

program ada.

penilaian kinerja ada teapi perlu dilengkapi dokumen

pelaksanaan evaluasi kinerja yang memadai.
dilakukan tetapi bukti kurang

dokumen tindak lanjut kurang memadai

SK hak dan kewajiban sasaran ada.

dilakukan khusunya pada sasaran serta masyarakat, tetapi

bukti kurang

SK aturan, tata nilai dan budaya ada,dan peraturan internal

ada

peraturan internal dipahami dan dilaksanakan

dilaksanakan,

tindak lanjut dan sangsi kurang.

atan Masyarakat .

tindak lanjut hasil analisis adalah surat ke dinkes untuk

peningkatan kompetensi.

lakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi oleh kepala

puskesmas, untuk perbaikan orientasi yang akan datang.
lakukan evaluasi pemahaman penyampaian sosialisasitujuan.

lakukan evaluasi pelaksanaan lokmin paling tidak 6 bulan sekali.

setelah reiko (kemungkinan yang dapat terjadi) lakukan rencana
pencegahan dan minimalisasi resiko agar tidak terjadi.

lakukan kegiatan untuk pencegahan dan minimalisasi resiko,

disertai bukti memadai.

setelah dilakukan kegiatan lakukan monitoring dan evaluasi,

secara periodik untuk pencegahan serta minimalisasi risiko.

jika ada KTD lakukan lakkan analisis dan upaya minimalisasi

resiko . buat pencatatan dan laporkan kedinkes.

kaji ulang SPO sehingga mudah dipahami dan dilaksanakan.

Laksanakan didukung bukti memadai.

Pahami cara/tahapan melakukan SMD, lakukan pada seluruh

kelurahan serta ditindak lanjuti dengan MMD.
KA disusun oleh PJ (sebaiknya dengan Pelaksana) setelah RPK ada,
dilengkapi dengan buti penyusunan yang memadai.

lakukan survei kebutuhan dan harapan serta dilakukan pengkajian.

lakukan penyusunan RUK oleh tim Perencanaan Tingkat

Puskesmas, dengan bukti proses penyusunan.

lengkapi bukti2 kegiatan. Kegiatan PTP perlu di dokumentasikan/

notlen yang memadai. Sampai tersusunya RPK.
lihat SOP Penyusunan Jadwal.

monitoring tentang : perubahan kebijakan, perubahan kebutuhan

masyarakat/sasaran atau pencapaian kinerja.
pahami SPO dan laksanakan sesuai dengan SPO, jadal dan kegiatan
di dokumentasikan.

pahami SPO dan laksanakan sesuai dengan SPO, pembahsan di

dokumentasikan.

lakuakn tindak lanjut hasil monitoring lengkapi dengan bukti

pembahasan yang memadai.

kaji ulang dan pahami spo untuk dapat dilaksanakan. Hasil

pembahasan adalah perubahan rencana kegiatan.
lengkapi bukti2 kegiatan.monitoring dan hasil monitoring yang
dilakukan.

lengkapi hasil kegiatan pembahasan

isi tugas, tanggung jawab dan kewenangan.

uraian tugas berisi tugas pokok dan tugas integrasi sesuai dengan
PJ atau Pelaksana.
lakukan sosialisasi khusus tentang uraian tugas, berisi uraian
tugas, monitoring dan tindak lanjut.
setiap karyawan menerima uraian tugas, sesuai tugas yang
diberikan.

lengkapi bukti2 kegiatan. dengan bukti memadai

Pahami prinsip2 monitoring, kepala puskesmas melakukan

monitoring pada PJ sesuai dengan SPO Monitoring.

Pahami prinsip2 monitoring, PJ UKM atau PJ program melakukan

monitoring oleh PJ sesuai dengan SPO Monitoring.

lakukan tindak lanjut dengan bukti memadai.

lakuakn tindak lanjut hasil monitoring lengkapi dengan bukti

pembahasan yang memadai.
lengkapi dengan dokumen yang memadai

lengkapi dengan bukti/ notulen.

lakukan evaluasi pada akhir pertemuan atau setelah selesai

pertemuan
kaji ulang sk dan lengkapi dengan SPO yang mudah dipahami

lengkapi dengan bukti pelaksanaan, tata naskah ditetapkan

kepala Puskesmas.

kaji ulang SPO sehingga mudah dipahami dan dilaksanakan,

lengkapi dengan bukti pelaksanaan.

lengkapi bukti2 kegiatan. dengan bukti memadai

lakukan kegiatan sesuai dengan SPO, perlu kaji ulang SPO agar
mudah dipahami serta dilengkapi bukti memadai.

lakukan sosialisasi dan pelatihan internal (OJT) tentang

monitoring.

pahami monitoring, lakukan sosialisasi monitoring

lakukan upaya2 peningkatan pemahaman kegiatan evaluasi

kinerja.
lakukan evaluasi kinerja secara periodik 3 - 6 bulan sekali. Bedakan
dengan yang dilakukan bulanan/lokakarya mini, khususnya dalam
pelaksanaan/notulen. Lengkapi dengan bukti/informasi yang
memadai.

lengkapi dengan bukti pelaksanaan.tindk lanjut, sebagai upaya

untuk pemecahan masalah.

lengkapi dengan bukti pelaksanaan.tindk lanjut.

tindak lanjut merupakan suatu proses untuk pemecahan masalah

lengkapi dengan dokumen yang memadai

lengkapi dengan dokumen pelaksanaan evaluasi kinerja

lengkapi dengan dokumen pelaksanaan tindak lanjut kinerja

lengkapi dengan bukti pelaksanaan.tindk lanjut.

PENYUSUNAN PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat .

No.
Rekomendasi Standar
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator
Elemen Penilaian Pencapaian
KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 tindak lanjut hasil
analisis adalah surat ke
dinkes untuk
peningkatan
kompetensi.

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 lakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi oleh kepala
puskesmas, untuk
perbaikan orientasi yang
akan datang.

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3 lakukan evaluasi
pemahaman
penyampaian
sosialisasitujuan.

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7 lakukan evaluasi
pelaksanaan lokmin
paling tidak 6 bulan
sekali.

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3 setelah reiko
(kemungkinan yang
dapat terjadi) lakukan
rencana pencegahan dan
minimalisasi resiko agar
tidak terjadi.

EP 4 lakukan kegiatan untuk

pencegahan dan
minimalisasi resiko,
disertai bukti memadai.

EP 5 setelah dilakukan
kegiatan lakukan
monitoring dan evaluasi,
secara periodik untuk
pencegahan serta
minimalisasi risiko.

EP 6 jika ada KTD lakukan

lakkan analisis dan upaya
minimalisasi resiko . buat
pencatatan dan
laporkan kedinkes.

KRITERIA 5.1.6.
EP 1

EP 2 kaji ulang SPO sehingga

mudah dipahami dan
dilaksanakan.
Laksanakan didukung
bukti memadai.
EP 3 Pahami cara/tahapan
melakukan SMD, lakukan
pada seluruh kelurahan
serta ditindak lanjuti
dengan MMD.

EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 KA disusun oleh PJ
(sebaiknya dengan
Pelaksana) setelah RPK
ada, dilengkapi dengan
buti penyusunan yang
memadai.

EP 5

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2 lakukan survei
kebutuhan dan harapan
serta dilakukan
EP 3 pengkajian.
lakukan penyusunan
RUK oleh tim
Perencanaan Tingkat
Puskesmas, dengan bukti
proses penyusunan.

EP 4 lengkapi bukti2
kegiatan. Kegiatan PTP
perlu di
dokumentasikan/ notlen
yang memadai. Sampai
tersusunya RPK.

EP 5 lihat SOP Penyusunan

Jadwal.
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 monitoring tentang :
perubahan kebijakan,
perubahan kebutuhan
masyarakat/sasaran atau
EP 2 pencapaian
pahami SPOkinerja.
dan
laksanakan sesuai
dengan SPO, jadal dan
kegiatan di
dokumentasikan.

EP 3 pahami SPO dan

laksanakan sesuai
dengan SPO, pembahsan
di dokumentasikan.

EP 4 lakuakn tindak lanjut

hasil monitoring lengkapi
dengan bukti
pembahasan yang
memadai.

EP 5 kaji ulang dan pahami

spo untuk dapat
dilaksanakan. Hasil
pembahasan adalah
perubahan rencana
kegiatan.

EP 6 lengkapi bukti2
kegiatan.monitoring dan
hasil monitoring yang
dilakukan.

EP 7 lengkapi hasil kegiatan

pembahasan

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3 isi tugas, tanggung jawab
dan kewenangan.

EP 4 uraian tugas berisi tugas

pokok dan tugas
integrasi sesuai dengan
PJ atau Pelaksana.
EP 5 lakukan sosialisasi
khusus tentang uraian
tugas, berisi uraian
tugas, monitoring dan
tindak lanjut.

EP 6 setiap karyawan
menerima uraian tugas,
sesuai tugas yang
diberikan.

EP 7 lengkapi bukti2
kegiatan. dengan bukti
memadai

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 Pahami prinsip2
monitoring, kepala
puskesmas melakukan
monitoring pada PJ
sesuai dengan SPO
Monitoring.

EP 2 Pahami prinsip2
monitoring, PJ UKM atau
PJ program melakukan
monitoring oleh PJ
sesuai dengan SPO
Monitoring.

EP 3 lakukan tindak lanjut

dengan bukti memadai.

EP 4 lakuakn tindak lanjut

hasil monitoring lengkapi
dengan bukti
pembahasan yang
memadai.

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4 lengkapi dengan
dokumen yang memadai

EP 5 lengkapi dengan bukti/

notulen.

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 lakukan evaluasi pada
akhir pertemuan atau
setelah selesai
pertemuan

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 kaji ulang sk dan
lengkapi dengan SPO
yang mudah dipahami

EP 2 lengkapi dengan bukti

pelaksanaan, tata
naskah ditetapkan
kepala Puskesmas.

EP 3 kaji ulang SPO sehingga

mudah dipahami dan
dilaksanakan, lengkapi
dengan bukti
pelaksanaan.

EP 4 lengkapi bukti2
kegiatan. dengan bukti
memadai

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2 lakukan kegiatan sesuai
dengan SPO, perlu kaji
ulang SPO agar mudah
dipahami serta
dilengkapi bukti
memadai.
EP 3 lakukan sosialisasi dan
pelatihan internal (OJT)
tentang monitoring.

EP 4 pahami monitoring,
lakukan sosialisasi
monitoring

EP 5

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3 lakukan upaya2
peningkatan
pemahaman kegiatan
evaluasi kinerja.

EP 4 lakukan evaluasi kinerja

secara periodik 3 - 6
bulan sekali. Bedakan
dengan yang dilakukan
bulanan/lokakarya mini,
khususnya dalam
pelaksanaan/notulen.
Lengkapi dengan
bukti/informasi yang
memadai.

EP 5

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2 lengkapi dengan bukti
pelaksanaan.tindk lanjut,
sebagai upaya untuk
pemecahan masalah.

EP 3 lengkapi dengan bukti

pelaksanaan.tindk lanjut.

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3 tindak lanjut merupakan
suatu proses untuk
pemecahan masalah

EP 4 lengkapi dengan
dokumen yang memadai

EP 5

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2 lengkapi dengan
dokumen pelaksanaan
evaluasi kinerja

EP 3 lengkapi dengan
dokumen pelaksanaan
tindak lanjut kinerja

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 lengkapi dengan bukti
pelaksanaan.tindk lanjut.
Waktu Penanggung Evaluasi Ket.
jawab