BERITA ACARA

PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nama Unit :
Pada hari ini tanggal menerangkan bahwa telah terjadi
permasalahan di ruangan berupa :
I. Permasalahan
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
II. Penyelesaian
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
Bahwa, Berita Acara ini merupakan bagian dari pelaksanaan Pekerjaan dan sekaligus
sebagai Tanda Terima hasil pekerjaan dari KA. Ruangan dengan Pihak IT ataupun Petugas IT,
baik meliputi hak akses, kerusakan dan permasalahan , yang telah diperiksa oleh bagian TIM IT
atau Penanggung jawab SIMRS dan Jaringan .

Demikian berita acara yang kami buat sebagai bukti kerusakan barang dengan sebenarnya
agar dapat diketahui bersama.

KA. Ruangan Petugas IT/Teknisi

(…………………………) (……………………………)

KA/Korodinator IT

(…………………………….)