MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

PROTOKOL KESEHATAN
CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN
PROTOKOL KESEHATAN
 PUSKESMAS BUNGAH
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 79,43 km

2 Jumlah Desa/Kelurahan 22

3 Jumlah RW/RT 299

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 3

Praktek dokter 5

Praktek Bidan 6

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 67949

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 130

Jumlah kematian akibat COVID-19 12

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 162

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 89

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 2

Perawat 30

Bidan 33

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 0
 PETA WILAYAH
KERJA UPT
Jumlah Sasaran (O rang)

PUSKESMAS
BUNGAH
Sasaran Covid 19 Kecamatan Bungah
2500
2248

2000
1629
1462 1446
1500 1365

963 1013 999 1032 1000 1020

1000 809
703 629
606 578
406 459 402 403 488
500 377

Desa
0

Desa
SIDOMUKTI 703
MOJOPURO GE 1462
MOJOPURO W 963
MELIRANG 1446
SIDOREJO 377
RACIWETAN 406
MASANGAN 1013
SIDOKUMPUL 459
PEGUNDAN 402
SUKOWATI 403
ABAR-ABIR 606
BUNGAH 2248
KEMANGI 629
KISIK 488
GUMENG 578
SUKOREJO 809
INDRODELIK 999
BEDANTEN 1032
SUNGON LEG 1629
TAJUNG WIDO 1365
WATU AGUNG 1000
KRAMAT 1020
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Nama Puskesmas Bungah

Kabupaten/Kota Gresik

Provinsi Jatim

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber
No Pelaksana Pelatihan
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

1 LINSEK JAN-MAR 2021 1 40 NUR SA'ADAH Rp 5,750,000.00 BOK

2 NAKES JAN-MAR 2021 2 25 UMI WAGIATUN Rp 1,500,000.00 BOK

3 KADER JAN-MAR 2021 3 25 NUR SA'ADAH Rp 10,950,000.00 BOK

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Puskesmas : BUNGAH

Kabupaten/Kota : GRESIK
Provinsi : JATIM
Jumlah Tenaga Kesehatan yang
dapat berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
pelaksanaan imunisasi COVID-
19

Jam Jenis/Tipe Kondisi Lemari Es

Kode Jumlah nakes Pelayanan Vaksin
No. Nama Fasyankes Alamat No. telpon Kuota Jumlah
Faskes Jumlah atau petugas (satu hari Refrigerator
Jumlah Hari sasaran Lemari Es Jumlah Kondisi
nakes lain untuk dapat Tahun
Vaksinat Pelayan per sesi Vaksin Vaccine Vaccine
untuk membantu dilakukan Contoh: TCW Tidak Pengadaan Tahun
or an pelayana (Vaccine Berfung Carrier Carrier
skrining pelayanan beberapa sesi 3000 AC/RCW berfungs Pengada
n Refrigerator) si
imunisasi jam 50 EK/SDD/LE i an
pelayanan) Rumah tangga

1 PUSTU SIDOMUKTI SIDOMUKTI 1 2 2 3 15 1 2012

2 PONKESDES MOJOPURO GEDE MOJOPURO GEDE 1 2 2 3 15 1 2012
3 PONKESDES MOJOPURO WETAN MOJOPURO WETAN 1 2 2 3 15 1 2012
4 PUSTU MELIRANG MELIRANG 1 2 2 3 15 1 2012
5 PONKESDES SIDOREJO SIDOREJO 1 2 2 3 15 1 2012
6 PONKESDES RACIWETAN RACIWETAN 1 2 2 3 15 1 2012
7 PONKESDES MASANGAN MASANGAN 1 2 2 3 15 1 2012
8 PONKESDES SIDOKUMPUL SIDOKUMPUL 1 2 2 3 15 1 2012
9 PONKESDES PEGUNDAN PEGUNDAN 1 2 2 3 15 1 2012
10 PONKESDES SUKOWATI SUKOWATI 1 2 2 3 15 1 2012
11 PONKESDES ABAR-ABIR ABAR-ABIR 1 2 2 3 15 1 2012

tali sebagian
rusak
12 PKM BUNGAH BUNGAH 1 2 2 3 15 2 MK 204 √ 2006&2012 25 2012
13 PUSTU KEMANGI KEMANGI 1 2 2 3 15 1 2012
14 PONKESDES KISIK KISIK 1 2 2 3 15 1 2012
15 PONKESDES GUMENG GUMENG 1 2 2 3 15 1 2012
16 PONKESDES SUKOREJO SUKOREJO 1 2 2 3 15 1 2012
17 PONKESDES INDRODELIK INDRODELIK 1 2 2 3 15 1 2012
18 PONKESDES BEDANTEN BEDANTEN 1 2 2 3 15 1 2012
19 PUSTU SUNGON LEGOWO SUNGON LEGOWO 1 2 2 3 15 1 2012
20 PUSTU TAJUNG WIDORO TAJUNG WIDORO 1 2 2 3 15 1 2012
21 PONKESDES WATU AGUNG WATU AGUNG 1 2 2 3 15 1 2012
22 PONKESDES KRAMAT KRAMAT 1 2 2 3 15 1 2012
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Nama Puskesmas : Bungah

Kabupaten/Kota : Gresik
Provinsi : Jatim

Jumlah tenaga yang direncanakan per Jumlah tenaga yang dibutuhkan per Kebut. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran) Jumlah dan kondisi cold chain yang Rencana
sesi hari tersedia) Pembiayaan

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Jumlah

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Sesi

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Apron (jika ada) sesuai kebutuhan
No Nama Puskesmas, Fasyankes lain, atau Jumlah Hari Pelayanan

Jumlah kebut, biaya operasional

Pelayanan

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

pos vaksinasi
per Hari

Jumlah Vaccine Refrigerator

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Jumlah Vaccine Carrier

Masker Medis (wajib)
2 kader/petugas lain)

2 kader/petugas lain)
2 kader/petugas lain)

2 kader/petugas lain)

2 kader/petugas lain)

2 kader/petugas lain)

Face Shield (jika ada)

Sumber Pendanaan
Kebutuhan)

Tambahan
Form KIPI
per sesi

per sesi

baik
1 PUSTU SIDOMUKTI 14 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 504 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
2 PONKESDES MOJOPURO GEDE 28 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 1008 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
3 PONKESDES MOJOPURO WETAN 19 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 684 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
4 PUSTU MELIRANG 28 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 1008 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
5 PONKESDES SIDOREJO 8 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 288 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
6 PONKESDES RACIWETAN 8 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 288 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
7 PONKESDES MASANGAN 20 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 720 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
8 PONKESDES SIDOKUMPUL 9 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 324 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
9 PONKESDES PEGUNDAN 8 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 288 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
10 PONKESDES SUKOWATI 8 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 288 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
11 PONKESDES ABAR-ABIR 12 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 432 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
12 PKM BUNGAH 44 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 1584 5 5 1 1 1 2 2 1 2 √ 1 BOK
13 PUSTU KEMANGI 12 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 432 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
14 PONKESDES KISIK 10 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 360 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
15 PONKESDES GUMENG 12 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 432 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
16 PONKESDES SUKOREJO 16 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 576 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
17 PONKESDES INDRODELIK 20 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 720 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
18 PONKESDES BEDANTEN 21 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 756 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
19 PUSTU SUNGON LEGOWO 32 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 1152 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
20 PUSTU TAJUNG WIDORO 28 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 1008 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
21 PONKESDES WATU AGUNG 20 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 720 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
22 PONKESDES KRAMAT 20 3 1 2 2 3 6 6 3 1 10 720 5 5 1 1 1 2 √ 1 BOK
355 66 22 44 44 66 132 132 66 22 220 14292 110 110 22 22 22 2 2 1 44 0 22 0 0
 Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Bungah
PUSKESMAS :
Kab/Kota : Gresik
Provinsi : Jatim

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosialisasi Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Media KIE

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Pengumuman dengan pengeras suara

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

Pamphlets / Leaflets - IPC

No

Pertemuan Ibu-Ibu
Sosialisasi Kader
Sosialisasi LS/LP
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Buku Saku
Undangan
Videotron

SMS Blast

Spanduk

Banners
Lainnya

Lainnya
IBI, dll)

Poster
1 SIDOMUKTI V V V V V V
2 MOJOPURO GEDE V V V V V V
3 MOJOPURO WETAN V V V V V V
4 MELIRANG V V V V V V
5 SIDOREJO V V V V V V
6 RACIWETAN V V V V V V
7 MASANGAN V V V V V V
8 SIDOKUMPUL V V V V V V
9 PEGUNDAN V V V V V V
10 SUKOWATI V V V V V V
11 ABAR-ABIR V V V V V V
12 BUNGAH V V V V V V
13 KEMANGI V V V V V V
14 KISIK V V V V V V
15 GUMENG V V V V V V
16 SUKOREJO V V V V V V
17 INDRODELIK V V V V V V
18 BEDANTEN V V V V V V
19 SUNGON LEGOWO V V V V V V
20 TAJUNG WIDORO V V V V V V
21 WATU AGUNG V V V V V V
22 KRAMAT V V V V V V
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : BUNGAH
Kab/Kota : GRESIK
Provinsi : JAWA TIMUR

Waktu
No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
1 SIDOMUKTI PUSTU JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

2 MOJOPURO GEDE PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

3 MOJOPURO WETAN PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

4 MELIRANG PUSTU JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

5 SIDOREJO PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

6 RACIWETAN PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

7 MASANGAN PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

8 SIDOKUMPUL PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

9 PEGUNDAN PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

10 SUKOWATI PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

11 ABAR-ABIR PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

12 BUNGAH PKM JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

13 KEMANGI PUSTU JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

14 KISIK PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

15 GUMENG PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

16 SUKOREJO PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

17 INDRODELIK PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

18 BEDANTEN PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

19 SUNGON LEGOWO PUSTU JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

20 TAJUNG WIDORO PUSTU JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

21 WATU AGUNG PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

22 KRAMAT PONKESDES JAN-NOV 2021 DR. OVARI R.

 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

PUSKESMAS : Bungah
Kab/Kota : Gresik
Provinsi : Jatim

Rencana Sumber
TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN JUMLAH biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
TUJUAN SULIT YG DILAYANI SASARAN JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN, (Y/T)
HELI AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)

JUMLAH