SURAT PERMOHONAN KAMAR

NAMA LENGKAP : AHMAD SONY WIJAYA

PPB 7B / PENYULUHAN
KELAS / PRODI : PERTANIAN
BERKELANJUTAN
NIRM : 040120532
NOMOR TELEPON / HP : 081935255093
ALAMAT EMAIL : sonywijaya038@gmail.com
BLOK : A
NOMOR KAMAR : 8
NOMOR POLISI *jika membawa kendaraan bermotor : W 4073 Q
NAMA SESUAI STNK : DIDIK APRIJONO
JENIS KENDARAAN BERMOTOR : Bebek
MERK KENDARAAN BERMOTOR : <<merkkendaraan>>
CEK LIST KELENGKAPAN KAMAR :
*diisi ketika kunci diserahkan oleh petugas
⬜ Kasur ……………………………………………………………….
⬜ Almari ……………………………………………………………….
⬜ Meja dan Kursi Belajar ……………………………………………………………….
⬜ Lampu ……………………………………………………………….
⬜ Kunci Kamar ……………………………………………………………….
⬜ Gorden dan Reel ……………………………………………………………….
Demikian surat permohonan ini dibuat.

Petugas Pemohon

(ISI DENGAN NAMA TERANG)

Telah di periksa dan serahkan

Pada Tanggal ………………………
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama : AHMAD SONY WIJAYA
NIM : 040120532
Jurusan / Prodi : PERTANIAN / PENYULUHAN PERTANIAN
BERKELANJUTAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:
1. BAHWA SAYA AKAN MEMATUHI SEMUA PERATURAN, TATA TERTIB
DAN NORMA-NORMA AKADEMIK TENTANG TATA KEHIDUPAN DI
ASRAMA POLBANGTAN MALANG,
2. BAHWA SAYA TIDAK AKAN MERUBAH POSISI BARANG DAN KAMAR
SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU,
3. BAHWA SAYA BERSEDIA MENERIMA HUKUMAN KEDISIPLINAN DAN
SANKSI AKADEMIK BERUPA PENGURANGAN NILAI AKADEMIK DI
SIAKAD, YANG DILAKUKAN OLEH TIM BAAK BERDASARKAN RAPOT
PERIODIK DARI ASRAMA, APABILA SAYA MELAKUKAN PELANGGARAN
PADA POINT TERSEBUT DIATAS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan pahami dengan

sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

Malang, 2023
Kepala Asrama Polbangtan Malang, Yang membuat pernyataan,

Djoko Tjahyo Loekito, SE, SH. _____________________________

(ISI DENGAN NAMA TERANG)