HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK MESIN

UNIVERSITAS LAMPUNG
Sekretariat : Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro No.1 Gedung H Fakultas Teknik
Universitas Lampung, Gedong Meneng, Bandar Lampung 35145

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK MESIN

UNIVERSITAS LAMPUNG PERIODE 2023/2024

Nama : ………………………………………………………………

NPM : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Alamat Tinggal Sekarang : ………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………
Bidang/Divisi yang Diminati : ………………………………………………………………
Kelebihan dan Kekurangan : ………………………………………………………………
(Softskill/hardskill)

Dengan ini saya menyatakan menjadi Anggota Himpunan Mahasiswa Teknik Mesin
Universitas Lampung Periode 2023/2024, Saya bersedia mematuhi dan menjalankan
AD/ART serta menjaga nama baik HIMATEM. Saya akan bertanggung jawab dengan apa
yang seharusnya saya laksanakan dan bertanggung jawab atas apa yang saya kerjakan.
Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun, dan ditandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan Rohani.

Tempat , Tanggal-bulan 2024

Persyaratan Organisasi: Pemohon,

1. Pas foto 2x3- 1 lembar

2. Fotocopy KTM- 1 lembar ttd
3. Uang Kas Rp. 50.000
4. Baju PDH Rp. 150.000 (Nama Lengkap)