KARANG TARUNA SUKMA RAGA

DESA SUKAMAJU
KECAMATAN CIBUNGBULANG
Jl. Raya KH. Abdul Hamid Km 01, Ds. Sukamaju Kec. Cibungbulang Kab. Bogor
Jawa Barat 16630

1. IDENTITAS CALON PASIEN OPERASI KATARAK

a. Nama :………………………….
b. Alamat : ………………………….
c. Pekerjaan : ………………………….
d. Usia : ………………………….
e. Jenis Kelamin : ………………………….
f. No. Telepon : ………………………….

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : ………………………….
b. Alamat Rumah : ………………………….
c. Unit Kerja : RT……………RW…………
d. No. Telepon : ………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa calon pasien diatas memang tidak mampu dan harus
dilakukan Tindakan operasi katarak sesuai prosedur kedokteran yang berlaku dan telah
memenuhi syarat yang telah di tetapkan seperti :

Fotocopy KTP
Fotocopy KK
SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu)

Sukamaju, Juni 2021

Mengetahui,

Calon Pasien Penanggung Jawab

(………………………..) (………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
CATATAN :Formulir diserahkan dengan seperangkat persyatan lainnya dan diserahkanpaling
lambat Jum’at, 25 Agustus 2021 kepada pengurus Karang Taruna Sukma Raga.
 KARANG TARUNA SUKMA RAGA
DESA SUKAMAJU
KECAMATAN CIBUNGBULANG
Jl. Raya KH. Abdul Hamid Km 01, Ds. Sukamaju Kec. Cibungbulang Kab. Bogor
Jawa Barat 16630

1. IDENTITAS PASIEN CALON PENERIMA KAKI PALSU

a. Nama :………………………….
b. Alamat : ………………………….
c. Pekerjaan : ………………………….
d. Usia : ………………………….
e. Jenis Kelamin : ………………………….
f. No. Telepon : ………………………….

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : ………………………….
b. Alamat Rumah : ………………………….
c. Unit Kerja : RT……………RW…………
d. No. Telepon : ………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa calon pasien diatas memang tidak mampu dan harus
mendapatkan Kaki Palsu sesuai prosedur kedokteran yang berlaku dan telah memenuhi syarat
yang telah di tetapkan seperti :

Fotocopy KTP
Fotocopy KK
SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu)

Sukamaju, Juni 2021

Mengetahui,

Calon Pasien Penanggung Jawab

(………………………..) (………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
CATATAN :Formulir diserahkan dengan seperangkat persyatan lainnya dan diserahkanpaling
lambat Jum’at, 25 Agustus 2021 kepada pengurus Karang Taruna Sukma Raga.