KEPUTUSAN

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MLATI II

NOMOR 188/007

TENTANG
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) DAN MANAJEMEN
FASILITAS KESELAMATAN (MFK) TERINTEGRASI
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MLATI II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MLATI II,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin dan melindungi sumber daya

manusia fasilitas pelayanan kesehatan, pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat
di sekitar lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
agar sehat, selamat, dan bebas dari gangguan
kesehatan dan pengaruh buruk yang diakibatkan dari
pekerjaan, lingkungan, dan aktivitas kerja maka perlu
dibentuk Penanggung Jawab dan pelaksana program
K3 dan MFK di UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Mlati
II;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang penunjukan
penanggung jawab dan pelaksana Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Puskesmas Mlati II;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang

Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2918);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5309);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) DAN
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) DI
PUSKESMAS MLATI II
Kesatu : Menunjuk dan menetapkan Penanggungjawab dan
Pelaksana Manajemen Fasilitas Kesehatan dan
Keselamatan Kesehatan Kerja di Puskesmas Mlati II
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat Mlati II
Ketiga : Dengan adanya Surat keputusan ini maka Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Mlati II No 188/016 tentang
Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3) Dan
Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (Mfk) Di
Puskesmas Mlati II tahun 2022 dinyatakan tidak berlaku;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mlati
Pada tanggal : 3 Januari 2023
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MLATI II

V. EVITA SETIANINGRUM
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS MLATI II
TANGGAL : 3 Januari 2023
NOMOR : 188/007
TENTANG : KEBIJAKAN K3 dan
MFK Terintegrasi

PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA

PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN (K3) dan MANAJEMEN
FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) TERINTEGRASI di TEMPAT KERJA

I. Penanggung Jawab Keselamatan Kesehatan Kerja (K3) dan

Manajemen Fasilitas Keselamatan (MFK) di Puskesmas
Nama : drg. Lintang Kusuma Wardani
Jabatan : Penanggungjawab Program K3 MFK
Uraian tugas :
1) Menyusun rencana program K3 & MFK di Puskesmas yang
disusun berdasarkan identifikasi risiko
2) Melaksanakan program K3 & MFK di Puskesmas.
3) Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan
pertimbangan kepada Kepala Puskesmas yang berkaitan dengan
K3 & MFK di Puskesmas terkait penyediaan fasilitas yang mudah
dan aman bagi pengguna layanan
4) Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan
pelaksanaan kegiatan K3 & MFK di Fasyankes

II. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

(Pengelola Kesehatan Kerja)
Nama : Endhitya Novrika Sari
Jabatan : Pengelola Kesehatan Kerja
Uraian tugas :
1) Menyusun program kesehatan kerja
2) Melaksanakan pemeriksaan kesehatan berkala
3) Melaksanakan imunisasi bagi pekerja yang memiliki risiko tinggi
 4) Memberikan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang
terpapar infeksi, kekerasan atau cedera akibat kerja

III. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Manajemen

Fasilitas Keselamatan (MFK) di Puskesmas (Pengelola
Keselamatan dan Keamanan)
Nama : Dika Arlita Sari
Andre Yulianto
Jabatan : Pengelola Keselamatan dan Keamanan
Uraian tugas :
a) Menyusun program keselamatan dan keamanan di puskesmas.
b) Melakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya di Puskesmas
c) Melakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan
d) Melakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
e) Menyusun ICRA (Infection Control Risk Assesment) renovasi
/konstruksi bangunan.

IV. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Manajemen

Fasilitas Keselamatan (MFK) di Puskesmas (Pengelola Bahan
Berbahaya dan Beracun/B3 dan limbah B3)
Nama : Suharyanti Dian Utami
Jabatan : Pengelola Bahan Berbahaya dan Beracun/B3 dan
limbah B3
Uraian tugas :
1) Menyusun program pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
di puskesmas.
2) Menginventarisasi bahan berbahaya dan beracun (B3) di
Puskesmas.
3) Memantau pengolahan limbah B3 di Puskesmas.
4) Menyediakan IPAL yang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 5) Melakukan penanganan awal, pelaporan, analisis dan tindak
lanjut apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan
B2 dan/atau limbah B3

V. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Manajemen

Fasilitas Keselamatan (MFK) di Puskesmas (Koordinator
Penanggulangan Bencana)
Nama : Galuh Wijanarko
Jabatan : Koordinator Penanggulangan Bencana
Uraian tugas :
1) Mengidentifikasi potensi risiko bencana dengan menggunakan
tools HVA (Hazard Vulnerability Assestment) dan menyusun
dokumen kesiapan menghadapi bencana (Disaster Plan).
2) Melaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan simulasi
penanggulangan bencana. Dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana
4) Melaksanakan perbaikan manajemen kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan

VI. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Manajemen

Fasilitas Keselamatan (MFK) di Puskesmas (Koordinator
Penanggulangan Kebakaran)
Nama : Dewata Guntur Pranowo
Jabatan : Koordinator Penanggulangan Kebakaran
Uraian tugas :
1) Menyusun program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
2) Melakukan inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api
3) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan simulasi dan evaluasi
tahunan penanggulangan kebakaran.
4) Membuat kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna
layanan dan pengunjung di area Puskesmas
VII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Manajemen
Fasilitas Keselamatan (MFK) Puskesmas (Pengelola Peralatan
Kesehatan)
Nama : Damairia Purwanti
Jabatan : Pengelola Peralatan Kesehatan
Uraian tugas :
1) Menyusun program pengelolaan peralatan kesehatan.
2) Melakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
3) Melakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu
4) Melakukan pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan secara
periodic di puskesmas.

VIII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Manajemen

Fasilitas Keselamatan (MFK) di Puskesmas (Pengelola Sarana dan
Prasarana (Sistem Utilitas)
Nama : Damairia Purwanti
Sutarman
Jabatan : Pengelola Sarana dan Prasarana (Sistem Utilitas)
Uraian tugas :
1) Menyusun program pengelolaan system utilitas di puskesmas
2) Melakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK
3) Melaksanakan manajemen system utilitas dan system
penunjang lainnya
4) Melakukan pemantauan berfungsinya prasarana meliputi
instalasi listrik, sumber air dan gas medik beserta cadangannya
5) Memastikan ketersediaan sumber air, listrik dan gas medik
beserta cadangannya di Puskesmas

IX. Pelaksana Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Puskesmas

(Pengelola Diklat MFK)
Nama : Endhitya Novrika Sari
Jabatan : Pengelola Diklat MFK
 Uraian tugas :
1) Menyusun program diklat MFF
2) Melaksanakan diklat MFK sesuai dengan rencana kegiatan, baik
berupa pelatihan maupun sosialisasi
3) Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan diklat MFK bagi petugas

X. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

(Pengelola Pembudidayaan PHBS)
Nama : Rahmat Puji Windarto
Jabatan : Pengelola Pembudidayaan PHBS
Uraian tugas :
1) Menyusun kegiatan terkait PHBS di tempat kerja
2) Melaksanakan kegiatan olahraga secara rutin bagi karyawan
Puskesmas Mlati II
3) Memastikan kawasan tanpa rokok di Puskesmas Mlati II
4) Memastikan ketersediaan sarana prasarana kebersihan tangan
di tempat kerja

XI. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

(Pengelola Ergonomi Kerja)
Nama : Gina Restyana
Jabatan : Pengelola Ergonomi Kerja
Uraian tugas :
1) Menyusun kegiatan terkait ergonomi kerja di Puskesmas
2) Melaksanakan pengukuran pencahayaan ruang setiap ruangan
di Puskesmas Mlati II
3) Melaksanakan pembuatan laporan hasil pengukuran
pencahayaan ruang
4) Memberikan rekomendasi dalam perencanaan pembelian
peralatan baru
XII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
(Pengelola Kewaspadaan Standar)
Nama : Gina Restyana
Jabatan : Pengelola Kewaspadaan Standar
Uraian Tugas :
1) Memastikan penerapan kewaspadaan standar di tempat kerja
bersama tim PPI
2) Mengumpulkan data pemantauan kepatuhan penggunaan APD
petugas
3) Evaluasi hasil pemantauan kepatuhan APD petugas

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT MLATI II,

V. EVITA SETIANINGRUM