KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RESOR KULONPROGO

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN TAMBAHAN/TUNJANGAN

Nomor: B/ /V/KEU./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUTIJA
NIP/No. Pegawai : 70100278
Jabatan : KASIKEU
Nama Instansi : POLRES KULONPROGO

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai (Bendahara Gaji/Kepala Seksi

Keuangan), menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : HARYANTA
NIP/No Pegawai : 68040126
Pangkat/Golongan : KOMPOL/ IV A
Jabatan : KAPOLSEK GALUR
Unit Kerja : POLSEK GALUR
Nama Instansi : POLRES KULON PROGO

adalah benar berstatus sebagai ASN/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/Swasta*) di instansi

kami dengan Penghasilan Tambahan (Tunjangan) berupa:
1. Tunjangan Kinerja Rp 4.551.000.
(empat juta lima ratus lima puluh satu ribu rupiah)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi
calon mahasiswa Program Sarjana/Program Sarjana Terapan **) Universitas Gadjah Mada
Tahun Akademik 2023/2024.

Kulonprogo, Mei 2023

Bendahara Gaji/Kepala Seksi Keuangan,

SUTIJA
IPTU NRP 70100278

Catatan:
*)
Dapat menggunakan slip penghasilan tambahan/tunjangan (resmi) dari instansi tempat
kerja
**)
Coret yang tidak perlu.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESOR KULONPROGO

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN POKOK

Nomor: B/ /V/KEU./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUTIJA
NIP/No. Pegawai : 70100278
Jabatan : KASIKEU
Nama Instansi : POLRES KULONPROGO

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai (Bendahara Gaji/Kepala Seksi

Keuangan), menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : HARYANTA
NIP/No Pegawai : 68040126
Pangkat/Golongan : KOMPOL/ IV A
Jabatan : KAPOLSEK GALUR
Unit Kerja : POLSEK GALUR
Nama Instansi : POLRES KULON PROGO

adalah benar berstatus sebagai ASN/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/Swasta*) di instansi

kami dengan Penghasilan Pokok sebesar Rp. 7.782.200,- (tujuh juta tujuh ratus delapan
puluh dua ribu dua ratus rupiah)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi
calon mahasiswa Program Sarjana/Program Sarjana Terapan **) Universitas Gadjah Mada
Tahun Akademik 2023/2024.

Kulonprogo, Mei 2023

Bendahara Gaji/Kepala Seksi Keuangan,

SUTIJA
IPTU NRP 70100278

Catatan:
*)
Dapat menggunakan slip penghasilan tambahan/tunjangan (resmi) dari instansi tempat
kerja
**)
Coret yang tidak perlu.