;;;;k;;

Lembar ke 3
AKTA IKRAR WAKAF BENTUK W.2.

Nomor:.. ?fl....rcnun 7OO9

Nama leRgkap l-.1.o.4rrtryc... .

hari... MfVt5. ..... tanggal..

pada hari ini, .t:tr.oH. atau ranssar. . .11 ...7y!'.t.. .??9. .. u. Tqrpat dan TarEgal Lahir/umr I41.1t9........
.J4.74F- g, N.' . . t9La|n
datang menghadap kepada kami, nama Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Agama
Kabupaten/ldG1) MUNA Pekerjaan t","i.uligro
yang oteh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat ('1) ditunjuk sebagai Peiabat Pembuat Jabatan

Akta lkrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal I ayat (1) Peraturan P€merintah No.28 Tahun 1977 tentang Peryakafan Kewargenegaran {ryP9ry9:14..
Tanah Milik, unluk wilayah Kecamalan . . .NAP.AD.4faNq .dengan dihadiri dan disaksikan Tempat tinggal KsL. TAitlPo
oleh laksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami '1) dan Nadzir yang kami kenaUdiperkenalkan kepada kami'1)
dan akan disbutkan di dalam akta ini :

2- Nama lengkap t1.v?r4.F4:

l. llama lengkap .l-.4.t'!Pq94s Tqnpal da-n Taggal Lahklrur TAMPO

Tempat dao Tanggal Lahir/umur .r. lryP. ?.'..Ta.''!9.\r 1?47 Agama t?la s
TSLAM ?N9
. Agama Pekeriaan
TANI
Pekerjaan Jabatan

Jabatan ( bagi Wakif Badan Hukum ) Kewarganegaraan

Kewarganelaraan ffDoxgell Tempat tinggal

Tempat tioggal ,. !!F.L.r T4V?q.

!lF|' NA:%D4l-4Iq,
Akla lkrar Wakaf dibuat rangkap tiga :
Selaniutnya disebut WAKIF.
Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.

ll. Nama lengkap NU8!.11.. ATAM s,Pi Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.

Tempat Tanggal Lahir/umui T.4{fp.'. 24 A?sL 1977 Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yaag mewilayahi tanah wakaf tersebul.

Agama
t.?t'.M.
Pekerjaan
wIF'A9_VFT4 (gpala Kantor Urusan Agama Ke€matan/
pevir,uia Wakif,
../-':. -P&iabalPembuat
,. l.kta lkrar Wakaf,
Jabatan dalam Nadzir .Kgrya .YAll.?.rl. ,7...i, ;J . I
Kewa.ganegaEan
tNDoNesra

Tempal tinggal

Selanjutnya disebut NADZIR.

renerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,
Berupa ,..9.t?P4Nfr.r4MH. .. ,- r: " ;ro .ti,itz r zt1| 99.i o 11 6 6,
SertifikavPersil 1) nomor

Kelas Desa

Ukuran Panjang , 1f.3 m

lebar 8qn 11{i|.e-4
luas , 1!.9?.! m" Saksi -saksi

Terletak di : t-Ap.rrr*e. .

ses I t<cl . uFt-:.I41{P9 MUSTAFA

Ke€matan N4Pre4L4ryo
Kabupaten/Kota '1
)
fr4uNl
Prcpinsi Sul-awFsi r6f .r..a4B14 .. .. . .

deogan batas-balas : Keterangan:

Sebelah timur fr4.P*yry lqYG^b 3IL4) %f! 1 ) . Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak

barat g&p61Vt |alLly

.qwr!.| Lto?a Rutl,pio. 2) - Coret yang tidak perlu.

utara q*.g+.r.{ oeur.&f <il\lr.4r,- Llo.og ry*lit 3) . Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat petibadatan. termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
selstarr kB*g\l 0€;*1u t<Dttd 14c9€T4.l?6
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
Unt!i keperluan 3) Lox$i gnthrilt:ii P;|litilikA,r" It L Ar/\ I dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piafu. tuna netra. luna wisma
dengarr dihadiri dan disaksikan oleh atau keperlqan umum lainnya sesuai dengan ajaEn agama lslam
-F ' It
I'