PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN MEKAR BARU

DESA GANDARIA
Jl. Raya. Gandaria Ds. Gandaria Kec. Mekar Baru Kabupaten Tangerang – Banten 15550

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. ........./skd/Ds.Gdr/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gandaria Kecamatan Mekar Baru Kabupaten
Tangerang menerangkan bahwa :

Nama oraganisasi/ Badan : Forum Keserasian Sosial

Bidang Kegiatan : Sosial
Ruang Lingkup : Desa Gandaria
Alamat : Kp. Gandaria Masjid Rt 001/02 Ds. Gandaria Kec.
Mekar Baru Kab. Tangerang

Bahwa organisasi di atas benar telah berdomisili di Desa Gandaria Rt 001/02 Kec. Mekar Baru
Untuk Keperluan Kegiatan Forum Keserasian Sosial Desa Gandaria

Demikian Surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gandaria, 4 Januari 2021

Kepala Desa Gandaria

( RIDWAN HIDAYATULLAH )