(semua kolom harus diisi lengkap oleh pemohon)

FORMULIR APLIKASI FINASIM 2021

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

INDONESIA FELLOW OF THE INDONESIAN SOCIETY OF
INTERNAL MEDICINE (FINASIM)

I. DATA PRIBADI

Nama depan : Satriyo Nama akhir : Dwi Suryantoro NPA PAPDI: 103.2017.0389.04677

Nama untuk medali (max. 10 karakter, ditulis tanpa Gelar) :

SATRIYO DWI SURYANTORO

Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya PAPDI Cabang : Surabaya

Alamat Rumah : Jl.Nusa Indah 91 Alang-Alang Kureksari Waru Sidoarjo 61256

No.HP : +6208123147724 Fax : Email : satriyo.dwi.suryantoro@fk.unair.ac.id

Tgl/Bln/Thn Lahir: 27 Januari 1984 Jenis Kelamin : x Laki-laki Perempuan

II. PENDIDIKAN

Mohon diisi secara jelas dan akurat. (Catatan : Jika ada urutan yang terpisah, mohon gunakan halaman terpisah
untuk menandai aktivitas/ tempat/ waktu, termasuk arsip ijasah).
Nama Universitas Alamat Universitas Tahun Masuk Tahun Kelulusan
Dokter Umum Universitas Airlangga Jl.Mayjen 2001 2005
Prof.Dr.Moestopo 47
surabaya

Dokter Spesialis Universitas Airlangga Jl.Mayjen 2011 2017

Prof.Dr.Moestopo 47
surabaya

III. INFORMASI SERTIFIKASI

Lisensi Pengesahan Praktek Medis (STR) saat ini: 503.446/02209/I/IP.DS/436.7.2/2018

Waktu Pengesahan : 31 Desember 2018

 IV. PENDIDIKAN PASCA SARJANA

Sertifikat SubSpesialis Tanggal

Kardiologi

Gastroenterologi

Reumatologi

Alergi Imunologi

Pulmonologi

Hepatologi

Hematologi Onkologi Medik

Penyakit Tropik Infeksi

Metabolik Endokrinologi
Diabetes
Psikosomatik

X Ginjal Hipertensi

Geriatri

Nama dan Alamat Institusi Sp2 Lama Pendidikan Tahun Kelulusan

V. KEGIATAN PROFESI TERBARU

Kegiatan Ilmiah di Rumah Sakit dan diluar Rumah Sakit, sesuai kronologis waktu (minimal 3 tahun terakhir)
Nama dan Lokasi Institusi Posisi atau Gelar Lama Kegiatan
PIT-KONKER PERNEFRI 2019 Peserta 14 November 2019 – 16 November 2019
Systemic Perspective to Achieve Good Clinical Peserta 26 Oktober 2019
Practice
The 2nd Jakarta Nephrology Meeting 2019 Peserta 03 Agustus 2019 – 04 Agustus 2019

Workshop Dasar-dasar USG Tiroid dan Peserta 02 Agustus 2019

Abdomen
3rd MNHU 2019 Peserta 12 Juli 2019 - 14 Juli 2019

Simposium Kongres Nasional XVII Peserta 11 Juli 2018 - 15 Juli 2018

Program Pendalaman Materi dan Ketrampilan Peserta 14 Februari 2020 - 16 Februari 2020
Dialisis Dasar
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Mahir Dialisis Peserta 28 Januari 2019 - 30 April 2019

PKB Ultrasonografi bidang Renal Color Peserta 06 Desember 2019 - 07 Desember 2019
Doppler Ultrasound
PIT-KONKER PERNEFRI 2019 Peserta 14 November 2019 – 16 November 2019
Systemic Perspective to Achieve Good Clinical Peserta 26 Oktober 2019
Practice
The 2nd Jakarta Nephrology Meeting 2019 Peserta 03 Agustus 2019 – 04 Agustus 2019
Workshop Dasar-dasar USG Tiroid dan Peserta 02 Agustus 2019
Abdomen
Hypertension and Dyslipidemia Peserta 26 September 2020

PD Catheher Insertion : Bandung Method and Peserta 15 Agustus 2020

Peritoneoscope Technique
Webinar Good Doctor for Better Disease Peserta 18 Oktober 2020
Prvention : Cardiorenal syndrome
Webinar the 4th National Symposium of Peserta 24-25 Oktober 2020
Indonesian Transplantation Society
Virtual Symposium Management of Internal Peserta 14-15 November 2020
Medicine Problem in New Normal Era
Workshop Chemotherapy during Covid-19 Peserta 15 November 2020
Pandemic
Annual Meeting of Indonesian Society of Peserta 12-15 November 2020
Nephrology 2020
Pemicara : Asclepedia Skills Lab : Emeregency Pembicara
Fluid Theraphy in Adult
Webinar : Tantangan pendidikan kedokteran Peserta 11 November 2020
dalam pandemic covid-19
Webinar : Masalah medikolegal dalam Peserta 15 Agustus 2020
telemedicine di bidang ilmu penyakit dalam
Webinar : To know better lupus nephritis Peserta 19 September 2020

Webinar : Overcoming bottleneck in PD Peserta 08 November 2020

Cathether Insertion
Webinar : Practical aspect of dialysis care in Peserta 30 April 2020
covid-19 patients
Webinar : Pernefri renal anemia Peserta 5 Juli 2020

Webinar : Tatalaksana terapi nutrisi pada Peserta 05 Desember 2020

penyakit ginjal kronik
Webinar : Optimizing peritoneal dialysis Peserta 31 Oktober 2020
through nutrition support
Kegiatan pelayanan masyarakat (seperti : bakti sosial, pembicara di media massa (tv/radio), dll)
(minimal 3 tahun terakhir)
Nama kegiatan Tanggal Kegiatan Sebagai
Peringatan Hari Kesehatan Nasional Tahun 2018 HIV- 16 November 2018 Pembicara
AIDS
Kegiatan Pengobatan Massal Filariasis Materi 24 September 2018 Pembicara
Tatalaksana Filariasis
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 21 November 2017 Pembicara
Etiologi DM
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 28 Oktober 2017 Pembicara
Gangguan Mata pada Pasien DM
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 21 Oktober 2017 Pembicara
Pengertian Hepatitis dan Jenis Hepatitis
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 21 Oktober 2017 Pembicara
Gangguan Mata pada Pasien HT
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 23 September 2017 Pembicara
Olahraga untuk Penderita DM
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 16 September 2017 Pembicara
Hidup Sehat dengan HT
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 26 Agustus 2017 Pembicara
Kegawatdaruratan DM
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 24 Agustus 2017 Pembicara
Pengertian Headache
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 12 Agustus 2017 Pembicara
Kegawatdaruratan HT
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 27 Juli 2017 Pembicara
Hubungan TB dengan DM
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 22 Juli 2017 Pembicara
Retinopati HT
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 24 Juni 2017 Pembicara
DM dan Komplikasi
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 17 Juni 2017 Pembicara
HT Essensial
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 20 Mei 2017 Pembicara
HT dan Ramadhan
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 22 April 2017 Pembicara
Stress dan DM
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 15 April 2017 Pembicara
Perawatan Gigi pada Penderita HT
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 25 Maret 2017 Pembicara
Perawatan Kaki pada Penderita DM
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 18 Maret 2017 Pembicara
Hidup Sehat dengan HT
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 25 Februari 2017 Pembicara
Perawatan Gigi pada Penderita DM
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 18 Februari 2017 Pembicara
Narsum Komplikasi Hipertensi 16 Feb 2017
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 11 Februari 2017 Pembicara
Pengenalan Typhoid Fever
Peningkatan Kapasitas Pengetahuan SDM 28 Januari 2017 Pembicara
Penggunaan Insulin Pada Penderita DM

Tuliskan (v) Deskripsi Pekerjaan Utama

Praktek Pribadi/ Perorangan

Rumah Sakit Pemerintah
x
Praktek Dokter SpPD Rumah Sakit Universitas Airlangga

Praktek Dokter SpPD Konsultan

Rumah Sakit Non Pemerintah
Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Sebutkan Nama Rumah Sakitnya :

Lainnya, sebutkan :

1. Apakah Anda mempunyai Surat Ijin Praktek yang masih tertunda, berakhir, atau baru sebagian?

Ya x Tidak Jika Ya, jelaskan selengkapnya dalam halaman terpisah

2. Apakah Anda pernah menerima penolakan hak sebagai karyawan Rumah Sakit?

Ya x Tidak Jika Ya, jelaskan selengkapnya dalam halaman terpisah

3. Apakah Anda pernah melakukan suatu tindakan yang melawan terhadap perhimpunan kedokteran,
institusi akademik/ pemerintahan?

Ya x Tidak Jika Ya, jelaskan selengkapnya dalam halaman terpisah

4. Apakah Anda pernah menjadi narapidana atau sebagai tersangka tindak pidana berat atau kasus
kejahatan lainnya?

Ya x Tidak Jika Ya, jelaskan selengkapnya dalam halaman terpisah

5. Apakah tercatat melanggar etik oleh MKEK, disiplin oleh MKDKI dan Hukum oleh Pengadilan yang terkait
dengan profesi dokter ?

Ya x Tidak Jika Ya, jelaskan selengkapnya dalam halaman terpisah

VI. PUBLIKASI ILMIAH (Jika Ada, mohon dilampirkan sebagai nilai tambahan)

Daftar publikasi Anda harus diatur berdasarkan : 1) Lembar publikasi dalam jurnal , 2) Textbook,
3) Publikasi abstrak, 4) Lain-lain. Pastikan keakuratan setiap publikasi.
Lampiran Publikasi
Berikan tanda cek dalam kotak :

x Sudah mengirim Belum mengirim

 1. Correlation between anti-hypertensive drugs and disease progession among moderate, severe
and critically ill COVID-19 patients in the second referral hospital in Surabaya : A retrospective
cohort study
2. Manifestations of Acute Pancreatitis in Severe COVID-19 Patients: Is This a Coincidence?
3. The Effect of Rebamipide Administration to the Improvement of Neutrophil-lymphocyte Ratio
in COVID-19 Confirmed Patients with ARDS
4. Case Report: Priapism as the clinical presentation of chronic myeloid leukemia in accordance
with reports created during last twenty years: a case report and literature review
5. The clinical impact of bacterial co-infection among moderate, severe and critically ill COVID-
19 patients in the second referral hospital in Surabaya
6. Optimal use of tocilizumab for severe and critical COVID-19: A systematic review and meta-
analysis
7. High Sensitivity Troponin T as Complementary Modality for Determining Doxorubicin
Regimen Cardiotoxicity in Non-Hodgkin Lymphoma Patients
8. PO092 Fasting Plasma Insulin Level Is Correlated With The Beta Cells Function In Patients
With Type 2 Diabetes Mellitus
9. PO091 Triglycerides/Hdl-Cholesterol Ratio Is Correlated With Insulin Resistance In Patients
With Type 2 Diabetes Mellitus

VII. KEANGGOTAAN PERKUMPULAN KEDOKTERAN/ ORGANISASI LAIN

Nama Perkumpulan Kedokteran Alamat Sekretariat Jabatan

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Jl.Mayjend Prof.Dr.Moestopo 6-8 Pengurus
Indonesia (PAPDI) Cabang Surabaya Surabaya
VIII. INFORMASI SPONSOR

Setiap pendaftar harus mempunyai referensi dari 2 (dua) orang Fellow of Indonesian Society of Internal
Medicine, salah satu referensinya adalah Ketua PAPDI Cabang setempat.
(WAJIB MELAMPIRKAN SURAT REFERENSI YANG DITANDATANGANI ASLI OLEH PEMBERI REFERENSI)

Nama Lengkap Referensi I: Dr.S.Ugroseno Yudho Bintoro.,dr.,SpPD.,KHOM-FINASIM

Alamat Institusi : Jl.Mayjen Prof Dr.Moestopo 6-8 Surabaya

Telepon Kantor : 031-5501617

Alamat Email : ugrosenoyb2004@yahoo.com

Nama Lengkap Referensi II : Pradana Zaky Romadhon.,dr.,SpPD.,KHOM-FINASIM

Alamat Institusi : Jl.Mayjen Prof Dr.Moestopo 6-8 Surabaya

Telepon Kantor : 031-5501617

Alamat Email : zaky.romadhon@fk.unair.ac.id

IX. PENGECEKAN DOKUMEN

Masing-masing dokumen harus lengkap beserta aplikasinya. Apabila tidak lengkap tidak dapat
diterima.
• Mengisi formulir aplikasi FINASIM
• Fotokopi kartu anggota PAPDI terbaru (terdaftar sebagai anggota PAPDI/ lulus menjadi Internis
minimal 3 tahun yang lalu)
• Foto Kopi Ijasah Spesialis dan atau Subspesialis
• Foto kopi Sertifikat Kegiatan Ilmiah (minimal 1 kali nasional dan minimal 3 kali regional/
wilayah dalam 3 tahun terakhir)
• Foto kopi Sertifikat Kegiatan Akademik
• Foto kopi daftar publikasi ilmiah/ penelitian (lihat kol. publikasi)
• Fotokopi bukti keaktifan mengikuti kegiatan organisasi profesi (sebagai ketua atau pengurus)
dan atau kegiatan organisasi kemasyarakatan/ pengabdian masyarakat dan atau kegiatan
kepanitiaan dalam RS atau organisasi
• Dua Surat Referensi
• Melakukan pembayaran iuran rutin keanggotaan PAPDI
• Foto diri 4 x 6 : 2 lembar (dalam bentuk softcopy atau hardcopy)
• Pembayaran untuk konvokasi FINASIM kepada PB PAPDI sebesar Rp.2.750.000,- dibayar
setelah dinyatakan lulus seleksi FINASIM
X. SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang ada di dalam lamaran ini dan segala macam dokumen
yang terlampir adalah akurat dan sesuai dengan kualifikasi yang saya butuhkan untuk menjadi Fellow of
The Indonesian Society of Internal Medicine.
Saya menyatakan bahwa saya setuju jika Tim Steering Committee FINASIM untuk memverifikasi data-data
yang telah saya lampirkan. Jika saya terpilih, saya setuju dan bersedia mengikuti aturan-aturan yang
telah ditetapkan oleh FINASIM (Fellow of The Indonesian Society of Internal Medicine)

Tanda Tangan Pendaftar Tanggal

XI. INFORMASI PEMBAYARAN KONVOKASI FINASIM

Biaya Pelantikan/ Konvokasi FINASIM sebesar: Rp. 2.750.000,- (dua juta tujuh ratus lima puluh
ribu rupiah).
Pembayaran Konvokasi FINASIM DILAKUKAN SETELAH PENGUMUMAN LULUS SELEKSI paling
lambat tanggal 16 Desember 2021.

Fasilitas :
- Sertifikat
- Makan Malam (2 orang)
- Pin Fellow (FINASIM)
- Medali dan Selongsong untuk Medali
- Foto ukuran 10R (2 lembar)
- Peminjaman toga

Transfer Bank
a.n PB PAPDI
Bank Mandiri Cabang RSCM
No Acc: 122-000-008321-5

Bukti transfer pembayaran di email ke pb_papdi@indo.net.id

Alamat Sekretariat PB PAPDI:

Jl. Salemba I No.22 C-D, Kenari, Senen, Jakarta Pusat
Telp : (021) 31928025, 31928026
Email : pb_papdi@indo.net.id, Website : www.papdi.or.id

XII. PENGUMUMAN

- Formulir dapat didownload di website PB PAPDI: www.papdi.or.id

- Formulir aplikasi FINASIM dapat diantar langsung/ dikirim via pos ke Sekretariat PB PAPDI (berkas
yang dikirim via email tidak akan diproses)
- Formulir dan berkas administrasi diterima Sekretariat PB PAPDI paling lambat tanggal
22 Oktober 2021 (Formulir dan berkas administrasi yang diterima Sekretariat setelah tanggal
22 Oktober 2021 tidak akan diproses).
- Hasil seleksi FINASIM 2021 akan diumumkan pada acara Closing Ceremony PIN XVIII PAPDI
tanggal 16 November 2021.
- Konvokasi FINASIM yang telah lulus seleksi tahun 2019 – 2021 akan diadakan pada saat
KOPAPDI XVIII Tahun 2022 di Semarang.