PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
Jl. Puskesmas No. 56 Pasar Gaya Baru I Kec. Seputih Surabaya Kab.Lampung Tengah
Kode Pos 34158, HP. 082269978383

Nomor : 442/ /wd.10.20/II/2020 Kepada Yth

Lamp. : - Ka. Dinkes Kab. Lampung Tengah
Perihal : Permintaan Bahan Habis Pakai (BHP) Cq. Kabid. Obat dan Pembekalan
Kesehatan
di-
Gunung Sugih

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan sebagian Alat Pelindung Diri (APD) di Puskesmas Seputih Surabaya ada yang kosong,
maka dengan ini kami mohon tersebut untuk persediaan di Puskesmas Seputih Surabaya, adapun obat dan
Bahan Habis Pakai (BHP) yang kami perlukan adalah :

No Nama Obat Jumlah

1 Hasmat 10 Pcs
2 Masker N-95 10 Pcs

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Seputih Surabaya, Februari 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Seputih Surabaya Bendahara Barang

Ns. Albertus Suharlambang,S.Kep,.M.M Kadek Pramiyanti, A.Md. Kep

NIP.19640218 198703 1 006 NIP. 19960822 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
Jl. Puskesmas No. 56 Pasar Gaya Baru I Kec. Seputih Surabaya Kab.Lampung Tengah
Kode Pos 34158, HP. 082269978383

Nomor : 442/ /wd.10.20/I/2021 Kepada Yth

Perihal : Permintaan Bahan KIPI Covid-19 Ka. Dinkes Kab. Lampung Tengah
Lamp : Cq. Ka. Sie Farmakmin
Kab. Lampung Tengah
di-
Gunung Sugih

Dengan Hormat,

Guna Meningkatkan Pencegahan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi Virus Corona (Covid-19) UPTD
Puskesmas Seputih Surabaya dan demi kelancaran kegiatan vaksinasi, maka kami mengajukan permintaan
kebutuhan Bahan logistic Covid-19 sebagai berikut:

No Nama Obat Satuan Kemasan Jumlah Permintaan

1 Dipenhidramin Injeksi Ampul Box 1 Box
2 Dexamethason Injeksi Ampul Box 1 Box
3 Spuit 1cc Pcs Box 1 Box
4 Infuset Dewasa Pcs Box 10 Pcs
5 Infuset Anak Pcs Box 2 Box
6 Abbocath (IV Cannula 18) Pcs Box 1 Box
7 Kasa Hyrophile 2 mx 80 cm Roll Roll 10 Roll
8 Kasa Kompres Steril 16x16 cm Roll Roll 15 Roll
9 Masker 50 pcs Pcs Box 10 Box
10 Handscun non steril Pcs Box 10 Box
11 Handscun Steril 7,5 Pcs Box 2 Box
12 Handscun Steril 7 Pcs Box 2 Box

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Seputih Surabaya, Januari 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Seputih Surabaya Pengelola Obat

Ns. Albertus Suharlambang,S.Kep,.M.M Lestari Nunyai Putri, Amd.F

NIP.19640218 198703 1 006 NIP. 19910620 201903 2 004