Contoh Format Surat Kuasa Khusus

Surat Kuasa Khusus

Pada hari ini, Kamis, 20 Juli 2023
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ady Prasetyo

Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 19 Maret 1990
Umur : 33
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cikarang Kota, Bekasi

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, ------------------------------------------------------------------------------------

Yang dalam hal ini memilih domisili hukum di alamat, (kantor penerima kuasa)------------------------
Dengan ini memberikan kuasa kepada: -------------------------------------------------------------------------------
1. Cut Sarah Agustina S.H., M.Hum
2. Cut Wahyuni S.H., M.Hum
3. Prisca Mayawi S.H., M.Hum
Advokat pada Kantor Advokat Law Partner beralamat di jalan Raya Cikarang, Kabupaten B ekas i,
Provins i Jawa Barat, yang dalam perkara ini dapat bertindak sendiri-sendiri maupun bersama-sama.
------------------------------------------- Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa;----------------
---------------------------------------------------------------Khusus--------------------------------------------------------
Untuk mendampingi dan membela kepentingan hukum Pemberi Kuasa sehubungan dengan adanya dugaan
tindak pidana Penganiayaan yang menyebabkan kematian, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 354
Undang-Undang baik di Polresta Metro Bekasi, Kejaksaaan , Pengadilan Negeri Bekasi, maupun upaya
hukuam lainnya.----------------- Untuk keperluan tersebut di atas, Penerima kuasa
berwenang untuk:----------------------------------------

1. Menghadap dan berbicara di hadapan Kepolisian RI, Kejaksaan RI, Pengadilan Negeri serta pejabat-
pejabat di instansi lainnya. ---------------------------------------------------------------------------------------------
2. Mengajukan surat-surat dan permohonan-permohonan. --------------------------------------------------------
3. Mengajukan pembelaan dan jawaban.------------------------------------------------------------------------------
4. Membalas segala perlawanan.---------------------------------------------------------------------------------------
5. Memohon keputusan-keputusan, menerima putusan.------------------------------------------------------------
6. Membuat serta mengajukan permohonan Banding, Kasasi, Peninjauan Kembali. --------------------------
7. Membuat persetujuan atas persetujuan Pemberi Kuasa. ---------------------------------------------------------
8. Pada pokoknya Penerima Kuasa dapat melakukan segala perbuatan/tindakan yang
diperbolehkan peraturan perundang-undangan sesuai dengan maksud pemberian kuasa
ini.
9. Surat kuasa ini diberikan hak subsitusi dan hak retensi. --------------------------------------------------
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sesuai
dengan maksud pemberian kuasa ini. ---------------------------------------------------

20 juli 2023
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. Cut Saarah Agustina S.H., M.Hum Ady Prasetyo

2. Cut Wahyuni S.H., M.Hum

3. Prisca Mayawi S.H., M.Hum