BERITA ACARA BERSIH KLAIM

Nomor :

Pada hari ini … Tanggal … Bulan …Tahun 2023, masing-masing :

1. …………………….. (Kepala/Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama………………….), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. SRI WIDYASTUTI, SKM (Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jambi), selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Bahwa tidak ada lagi pengajuan klaim pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk
pelayanan bulan Januari 2017 sampai dengan bulan Juni 2023 yang belum diajukan oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua, kecuali dispute klaim (terlampir).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Jambi, … September 2023

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Kepala/Pimpinan FKTP…….. Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Jambi

______________________ SRI WIDYASTUTI, SKM