Catatan :

1. Perizinan Berusaha fasyankes

a. SIO RS yang masih berlaku

b. Dokumen izin lingkungan

c. Izin Penyelenggaran Layanan Dialisis Sebelumnya (Jika perpanjangan)

2. Dokumen daftar SDM, sarana, prasarana, pelayanan, peralatan, obat, dan struktur
organisasi.

a. Daftar SDM Unit/Instalasi Dialisis

b. Daftar Sarana dan Prasaran Unit/Instalasi Dialisis

c. Daftar Sarana dan Prasaran Pengelolaan Limbah Unit/Instalasi Dialisis

d. Daftar Sarana dan Prasaran keselamatan kerja dan kebakaran Unit/Instalasi

Dialisis

e. Hasil Uji Air RO terupdate

f. Daftar Pelayanan Unit/Instalasi Dialisis

g. Daftar SOP Unit/Instalasi Dialisis

h. Daftar Peralatan Unit/Instalasi Dialisis

i. Daftar Obat Unit/Instalasi Dialisis

j. Struktur Organisasi RS

3. Alat

a. Foto peralatan pada Unit/Instalasi Dialisis

b. Dokumen kalibrasi/maintenance peralatan

4. Dokumen struktur organisasi

a. SK Struktur Organisasi unit/instalasi Dialisis beserta uraian tugas

5. SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi ketenagaan pelayanan Dialisis

( mohon dokumen yg diupload bukan merupakan dokumen fotocopy tetapi hasil
scan dokumen asli atau yg telah dilegalisir)

a. SIP dan Sertifikat DPJP

b. SIP dan Sertifikat Dokter Jaga

c. SIP dan Sertifikat Perawat

d. SIP dan Sertifikat Nakes Lainnya (Jika Ada)

e. Sertifikat tenaga lainnya (Jika Ada)