KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN NOMOR HANDPHONE

Nomor : 046/ /429. /20xx

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Unit Kerja :
5. Instansi :

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa, nomor HP 08XX XXXX XXXX telah tidak
aktif, dan mengganti nomor tersebut dengan nomor 08XX XXXX XXXX, dengan alasan
mengganti nomor karena:

1. …
2. …
3. dst

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk mengajukan permohonan mengaktifkan
kembali akun SIKAWAN, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Ditanda tangani di : Banyuwangi

Tanggal :

Mengetahui,
Atasan Langsung Pemohon

XXX XXX
NIP. NIP.