SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Al Biro

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Makam Astana Rt.2 Rw.2 Pasekaran Batang

Nomor Telepon : 085712370979

Yang bertindak selaku penanggungjawab dari :

Perusahaan : Puskesmas Batang 2

Alamat Perusahaan : Jl. RE. Martadinata No.145 Proyonanggan Utara Batang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang kami lampirkan dalam pengurusan ijin SIK Epidemiologi
adalah sah dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak sah atau
tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, guna seperlunya.

Batang, 6 September 2023

Pemohon

( ............................................. )