PEMERINTAH KOTA TEGAL

KECAMATAN TEGAL TIMUR

KELURAHAN KEJAMBON
Jalan Wisanggeni No. 4 TegalTelp. ( 0283 ) 353652 Kode Pos 52124

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AGUS PRAMUARDI, SH

NIP : 19730603 200701 1 016

Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d

Jabatan : Lurah Kejambon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : DIAN ANGGRAENI, A.Md

NIP : 19910426 202012 2 023

Pangkat/Gol : Pengatur / II c

Jabatan : Pengelola Data Kemanan dan Ketertiban Umum

Adalah Pegawai Negeri Sipil Kelurahan Kejambon yang tidak sedang:

1. Dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan atau tindak pidana;

2. Menjalani tindak pidana penjara atau kurungan dan atau hukuman disiplin sedang atau hukuman disiplin berat; atau

3. Menjalani cuti diluar tanggungan negara dan atau menjalani pemberhentian sementara dari PNS.

Serta tidak pernah:

1. Dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir;

2. Dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;

3. Dibatalkan atau diberhentikan tugas belajarnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar (keterangan palsu) maka Surat Keputusan Pengembangan Kompetensi Melalui Tugas

Belajar tidak dapat diproses lebih lanjut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 20 September 2023

Lurah Kejambon

AGUS PRAMUARDI, SH
NIP. 19730603 200701 1 016