Appendix 8

To: Tgl : 27 November 2021

Laporan Kecelakaan Lalu Lintas (Flash/Final)

（Segment: Toray, Shokusan, Japanese/Overseas Affiliated CompaniesⅠ, Affiliated companyⅡ, Subcontracting companies, others）
Dikeluarkan oleh：PT ACTEM

Accident Point Korban mengerem mendadak dan terjatuh ke sisi kanan saat melihat pengendara motor lain berhenti dan belok kanan tanpa memberi sign (Sen)

Nama
Tulang bahu patah akibat terjatuh dari motor
Kecelakaan
Perusahaan・ ＜Sketsa＞
PT. ACTEM, Indonesia
plant

Tanggal & Waktu 27 November 2021, Sekitar jam 14.30 WIB

Lokasi
Daerah Sulang (Jalan raya MAUK – Kab. Tangerang)
Kecelakaan
Kepemilikan Spinning Dept
Usia・Jenis
53 tahun / Laki-Laki Masa Kerja : 27 Tahun
Kelamin
Shift kerja Group B (Shift Pagi) Pengalaman Kerja : 27 Tahun

Nama cidera Tulang Bahu Kanan Patah

Hilang waktu kerja : 8 hari
Tingkat Cidera (per 9 Des 2021)
Non-lost time: -
Korban
Jenis kecelakaan
Kecelakaan lalu lintas
(※1)
Sumber cidera Jenis：Kendaraan Pribadi
(※2) Nama benda：Sepeda Motor
Jenis 1. Situasi terjadinya kecelakaan lalu lintas
Pulang Kerja (Shift Pagi)
Pekerjaan(※2)
Ada pengendara lain tiba-tiba belok tanpa
Penyebab Kondisi tidak menyalakan lampu sign (Sen), kondisi hujan
langsung aman gerimis (berpikiran untuk “cepat sampai rumah”
sebelum hujan besar)
Perilaku tidak
Rem mendadak untuk menghindari tabrakan
aman
Penyebab tidak Tidak mengantisipasi potensi bahaya dari
M1 Man
langsung kendaraan lainnya.
M2 Machine -

M3 Media -
2. Hasil rontgen (ditemukan ada patah tulang)
Komunikasi antara pimpinan & karyawan
M4 Management
mengenai kondisi Kesehatan Karyawan Kurang.
Penyebab utama Rem mendadak menghindari terjadinya tabrakan
Kepemilikan Jabatan Usia JK Masa Kerja Pengalaman
Penganggung Ass
Pim Shift /
Jawab Sect. 46 th L 27 th 27 th
Group B
Chief
＜Uraian Kejadian＞ ＜Tindakan perbaikan＞
- Hari Sabtu, 27 Nov 2021 Korban dalam perjalan pulang kerja dengan membawa 1. Perbaikan darurat
motor Vario dengan kecepatan 40 Km/Jam di sekitar daerah Sulang (Jl. 1. Menginformasikan kepada seluruh karyawan tentang kejadian ini.
Tangerang – Mauk) sekitar jam 14:30 WIB, kondisi hujan Gerimis (berpikiran 2. Pimpinan menyambut kedatangan karyawan dg menyapa, menanyakan
untuk “cepat sampai rumah” sebelum hujan besar) kondisi kesehatan dipintu gerbang ACTEM . (end Desember )
- Didepannya ada motor berhenti tiba-tiba, tanpa lampu sign (sen), berjalan & 3. Mengecek Lokasi kecelakaan dan memeriksa kondisi kendaraan
berbelok ke arah kanan 4. Mengkampanyekan pentingnya keselamatan berkendara pada saat apel.
- Korban kaget dan mengerem mendadak, dan terjatuh ke sebelah kanan
(langsung melanjutkan pulang kerumah) 2. Perbaikan permanen
- Sampai dirumah korban merasa sakit pada area bahu, kaki dan tangan (tanpa 1. Saat apel sebelum kerja, setiap Leader menginformasikan pentingnya
luka & memar) langsung pergi ke tukang urut tradisional keselamatan dalam beraktifitas sehari–hari, baik itu saat bekerja maupun
- Hari Senin, 29 Nov 2021 Korban masih merasa sakit dan kelihatan memar di saat berkendara di jalan raya dan siap / konsentrasi akan hal2 darurat.
area bahu dan kaki, kemudian pergi ke klinik, diberi obat sakit peradangan dan 2. Jika terjadi kecelakaan sekecil apapun wajib melaporkan kepada pimpinan dan
vitamin, kemudian di beri surat istirahat pada hari Senin, 29 Nov 2021 mengecek kondisi Kesehatan karyawan ke Rumah Sakit / klinik bukan ke
- Merasa lebih baik hari Selasa, Rabu 30 Nov 2021, 1 Dec 2021 masuk Kerja pengobatan tradisional
- Pulang Kerja hari Rabu, kerasa tidak enak di bagian bahu dan tidak bisa tidur 3. Pimpinan harus memastikan karyawan dalam kondisi sehat sebelum memulai
- Kamis, 2 Dec 2021 pagi pergi ke Rumah Sakit dan bagian bahu di Rontgen, hasil pekerjaan.
rontgen ada tulang patah dan harus segera dilakukan di Operasi 4. Membuat Spanduk terkait berkendara dijalan raya disaat musim hujan
- Jumát 3 Nov 2021 Jam 18:00 WIB, dilakukan operasi di RS Hermina Tangerang. 5. Training KYT mengenai Kecelakaan lalu lintas
<Fakta yang Ditemukan>
- Korban memakai helm SNI. <Refleksi manajemen ・Pelajaran dari kecelakaan>
- Sepeda motor korban dalam kondisi baik (motor baru) Kami memohon maaf atas terjadinya kecelakaan lalu lintas ini. kami akan
kecepatan saat kejadian sekitar 40 km/jam. melakukan tindakan perbaikan dan mencegah terulangnya hal ini dengan sungguh-
sungguh dan tanpa bosan mengingatkan hal ini disetiap kesempatan dan kami
- Korban tidak melapor kepada pimpinan Shift terkait kecelakaan di jalan yang
akan memasikan kondisi Kesehatan karyawan.
dialaminya.
- Setelah 6 (enam) hari (tgl. 2 Des 2021) baru melapor ke GA Dept untuk
konfirmasi hasil Rontgen perlu tindakan operasi pada tulang bahu kanan yang
patah akibat jatuh dari motor.
＜Penyebab utama & akar masalah ＞
1. Penyebab Utama : Rem mendadak menghindari terjadinya tabrakan
2. Akar masalah : Tidak mengantisipasi potensi bahaya dari kendaraan lainnya

If more pages are required, use separate sheet of paper (Position) Tri S Hidayat Lilik R M. Kobayashi

Issue
(※１) Provide appropriate type of an accident referring to Appendix 9 “Accident type”.
(※２) Origin objects and working shift are entered by using Appendix 10 , Analysis Table for Occupational Accidents and Hiyari Hatto.