v, ��

...___
"· WELL IWIVEST WIIIIIING
PRELIMINARY REPORT
LAPORAN PENDAHULUAN
e
Form-SAFETECH/IX/2016
Pelaporan Awai ini harus diisi oleh Supervisor/ Atasan Langsung di area kerja terjadinya insiden dan dikirim
kepada HRD danDivisi Safety & Technology. Diketahui oleh atasan yang bersangkutan
engiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah kejadian
Tanaaal lnsiden 17 Juni 2023
Jam lnsiden 14:45Wib
Lokasi Kendawangan (Depan hotel batan!; 1
Nama Lopianto
NIK 28807190210 Nama Saksi Supardi Kaneri (28B03150374)
Jabatan Operator Loader Jabatan Team Leader 7()I"""
Departemen Kendaraan Beraerak Oepartemen Kendaraan Beroerak /
Masa Kerja 4 tahun 6 bulan
Jumlah Jam Tidur 6jam j<IQri,Q .[Q /(l'I : .('u� turdodo\ \ L � t
Umur 42 tahun 1 bulan r:Jtib:Jfa" : .!'Pr/ �V>
Atasan langsung Suoeng Widodo {)ep:lrfPffltt? : .J<:.fnda,aon &>,et'>tQ"'
Perusahaan PT. WELL HARVEST WINNING ALUMINA REFINERY
Jenis Aset Perusahaan

Seri tanda "eek" (../) pads kotak yang sesuai !

o First Aid Case (FAG) □ Kegagalan Alat Near miss/lnsiden
✓Medical Treatment Case (MTC) □ Kerugian Material □ Other ______
Klasifikasi lnsiden : □ Road Traffic Accident □Environmental Damage
Kerusakan Alat/Unit □ Kebakaran/Peledakan

Uraian Singkat Kejadian/ KronologiKejadian

Sabtu 17 Mei 2023, kurang lebih pukul 14:30 WIB. Telah terjadi insiden kecelakaan lalu lintas , atas nama saudara
Lopianto, saat berangkat kerja tepatnya kejadian di depan hotel batang kendawangan, saat mengendarai sepeda motor
berangkat kerja seperti biasa, tiba-tiba ada orang tua menyeberang jalan dan saudara lopianto menabrak orang sehingga
saudara lopianto hilang keseimbangan dan te�atuh. kemudian saudara Lopianto dan orang yang ditabrak dibawa ke
Puskesmas kendawangan, saudara Lopianto mengalami Iuka dikepala serta ada benturan didada dan dirujuk kerumah
sakit Fatima Ketapang sedangkan korban yang ditabrak mengalami cidera ringan hanya dirawat di puskesmas
kendawan an
Fakta temuan
1. Iuka dikepala.
2. Lopianto
3. Puskesmas Kendawangan
4. Di Rujuk Rumah Sakit Fatima Ketapang
5. Korban yang ditabrak

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Disetujuioleh, Diketahui oleh,

�

ING
Sugeng Widodo Kornedi EFlNERY
Atasan Langsung Safety Departemen