LEMBAR KUESIONER

PEMAHAMAN PENGUNJUNG PUSKESMAS JOGOLOYO

TERKAIT JENIS LAYANAN, HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Nama koresponden :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Jenis kelamin :

1. Di bawah ini yang merupakan hak pasien

( jawaban lebih dari satu )
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) jelas untuk kunjungan pertama kali
b. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
c. Meminta konsultasi medis
d. Memperoleh layanan yang bermutu , aman, nyaman, adil, jujur, dan manusiawi
e. Keluarga dapat mendampingi saat menerima Pelayanan Kesehatan
f. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
g. Membawa kartu berobat (ASKES/JKN/KIS/KJS/SPM)
h. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
i. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan bekaitan dengan pelayanan
j. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga Kesehatan
l. Mendapat informasi atas penyakit yang diderita, tindakan medis serta upaya
pencegahannya

2. Di bawah ini yang merupakan kewajiban pasien

( jawaban lebih dari satu )
a. Keluarga dapat mendampingi saat menerima Pelayanan Kesehatan
b. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
c. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga Kesehatan
d. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
e. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan
 f. Mendapat informasi atas penyakit yang diderita, tindakan medis serta upaya
pencegahannya
g. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) jelas untuk kunjungan pertama kali
h. Membawa kartu berobat (ASKES/JKN/KIS/KJS/SPM)
i. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
j. Memperoleh layanan yang bermutu , aman, nyaman, adil, jujur, dan manusiawi
k. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan bekaitan dengan pelayanan
l. Meminta konsultasi medis

3. Di bawah ini jenis pelayanan kesehatan yang dilayani Puskesmas Jogoloyo

( jawaban lebih dari satu )

a. Konsultasi Gizi
b. Imunisasi
c. Pemeriksaan Kegawat daruratan
d. Pemeriksaan TBC dan HIV
e. Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA-KB)
f. Pemeriksaan Kesehatan Umum
g. Prolanis (DM dan Hipertensi)
h. Pemeriksaan Kanker Leher Rahim (IVA)
i. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
j. Rawat Inap
k. Persalinan
l. Pelayanan Kesehatan Lingkungan / Klinik Sanitasi
m. Pemeriksaan Calon Pengantin
n. Konsultasi Kesehatan Remaja