PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN No. RM :

UPTD PUSKESMAS SEDAYU II
Jalan Wates KM 12, Argorejo, Sedayu, 55752. Nama :
Telpon 02742820025
E-mail: pusk.sedayu2@bantulkab.go.id Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : L / P
FORMULIR PENANDAAN OPERASI

Prosedur: Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Sedayu……………………….jam…………

Pasien/ Wali Pasien Petugas Pelaksana Saksi I Saksi II

(Dokter/Perawat/Bidan)

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)