PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO No.

RM :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GIRIMULYO I Nama :

Tanggal Lahir : ______________________

Alamat : Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo, Kulon Progo

Telp. (0274) 2824728 Kode Pos : 55674
Jenis Kelamin :L/P
Email: puskgirimulyo1.kp@gmail.com, WA: 08112632717
FORMULIR PENANDAAN OPERASI/ TINDAKAN MEDIS
Prosedur: Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Girimulyo,……………………….jam…………

Pasien/ Wali Pasien Petugas Pelaksana Saksi I Saksi II

(Dokter/Perawat/Bidan)

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)