No.

Form :
.................
ORGANISASI KONDISI DARURAT Revisi : ........
Logo ..........
Tgl.
Eff : ...............
....

1. ANALISA & PERSIAPAN

Nama Project :

Lokasi Kerja :

Jenis Pekerjaan :

NO KONDISI DARURAT POTENSIAL PERSIAPAN PRASARANA PERSIAPAN KOMUNIKASI PIHAK

TERKAIT

Dibuat Oleh,

............................

HSE Officer
 No. Form :
.................
ORGANISASI KONDISI DARURAT Revisi : ........
Logo ..........
Tgl.
Eff : ...............
....

2. Daftar Peralatan Tanggap Darurat

Nama Project :

Lokasi Kerja :

Jenis Pekerjaan :

NO Nama Peralatan No ID Jumlah Lokasi Penanggung Jawab

Dibuat Oleh,

............................
 No. Form :
.................
ORGANISASI KONDISI DARURAT Revisi : ........
Logo ..........
Tgl.
Eff : ...............
....

HSE Officer

3. Daftar Periksa Peralatan Tanggap Darurat

Nama Project :

Lokasi Kerja :

Jenis Pekerjaan :

NO Nama Peralatan No ID Jumlah Lokasi Pemeriksaan Tindak lanjut Keterangan

Kondisi Fisik Fungsi

Dibuat Oleh,

...........................
 No. Form :
.................
ORGANISASI KONDISI DARURAT Revisi : ........
Logo ..........
Tgl.
Eff : ...............
....

HSE Officer
 No. Form :
.................
ORGANISASI KONDISI DARURAT Revisi : ........
Logo ..........
Tgl.
Eff : ...............
....

TIM TANGGAP DARURAT

PT. HELGA MANDIRI JAYA

KETUA
DIREKTUR

KOORDINATOR

HSSE

TIM FIRE TIM EVAKUASI TIM P3K

1. FORMEN 1. TEKNISI 1. ADM

2. HELPER 2. HELPER 2. HELPER

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

KETUA KOORDINATOR Koor. FIRE Koor. EVAKUASI Koor. P3K
1 Memastikan tim 1 Membuat rencana 1 memastikan semua 1 Memastikan jumlah 1 Koordinasi dengan pihak
diberikan pelatihan pelatihan / drill APAR dirawat, personil yang bekerja klinik kilang untuk
yang cukup terkait emergency response ditempatkan dengan hari tersebut tercatat persiapan jika
emergency response baik dan dapat dibutuhkan
digunakan
2 Memberikan instruksi 2 mengkoordinir tim 2 Menggunakan APAR 2 Melakukan evakuasi 2 Koordinasi dengan
dan Memonitor emergency jika terjadi untuk memadamkan pekerja di setiap unit rumah sakit kota sesuai
pelaksanaan prosedur keadaan darurat api jika terjadi kerja pada ERP medical
tanggap darurat kebakaran di area evakuasi, untuk
kerja persiapan jika
dibutuhkan.
3 memantau jalannya 3 melaporkan kejadian 3 selalu siap standby 3 memastikan semua 3 memantau jika ada
prosedur emergency darurat ke ketua tim menggunakan APAR personil sudah korban yang perlu
jika terjadi keadaan jika terjadi evakuasi dievakuasi jika terjadi pertolongan medik
darurat evakuasi darurat
(kebakaran / gempa
bumi /tsunami)
4 Koordinasi dan 4 Koordinasi dengan 4 melapor ke 4 melapor ke 4 melapor ke koordinator
melaporkan kejadian HSE pertamina koordinator koordinator
ke pihak pertamina

5 mengkoordinir tim Fire 5 mengkoordinir tim 5 mengkoordinir tim medik

evakuasi

Approved by, Prepare by,

..................................... .....................
Direktur HSE Officer
 No. Form :
.................
ORGANISASI KONDISI DARURAT Revisi : ........
Logo ..........
Tgl.
Eff : ...............
....

PROSEDUR TANGGAP DARURAT

PT. ...................................

Terjadi keadaan darurat seperti ;

Kebakaran, Gempa bumi, Tsunami , Huru hara, atau Sirine
evakuasi pertamina berbunyi (bukan uji coba/drill)

Koordinator
HSE Owner
1. Melaporkan ke ketua mengenai kejadian darurat.
2. Koordinasi dengan HSE

Ketua OPERASI Owner

1. Koordinasi dengan pihak Owner
2. Instruksi ke koordinator

TIDAK evakua
si

YA

Koordinator
Instruksi ke setiap koor.tim

Koordinator Tim
Instruksi ke setiap anggota tim

Pelaksanaan prosedur evakuasi

darurat

Koordinator
1. Memastikan jumlah personil yang dievakuasi sama
dengan yang tercatat di catatan harian. HSE Owner
2. Memberi laporan ke ketua
3. Koordinasi dengan HSE Owner

selesai
 No. Form :
.................
ORGANISASI KONDISI DARURAT Revisi : ........
Logo ..........
Tgl.
Eff : ...............
....

Approved by, Prepare by,

.............................. ...........................
Direktur HSE Officer